FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis Diagnosa Medis

IDENTITAS

Nama : Tn. D Jenis Kelamin : Lk Umur : 30 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir Travel Sumber informasi : Jam MRS : 12.00
Alamat : Giri, Banyuwangi Jam Pengkajian : 12.15

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Px datang ke RSUD Blambangan dengan kecelakaan bermobil, pasien mengalami penurunan
kesadaran, da nada bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling  Stridor  vesikuler
Keluhan Lain :

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
PRIMERY SURVEY

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR :35 x/mnt
Suara nafas tambahan :  ada  tidak ada  ronkhi  wheezing  kreckels  rales 
frictionrub
Keluhan Lain:

CIRCULATION
Nadi : 110x/menit x/mnt Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas Dingin
TD :120/80 mmHg
Turgor Kulit :  < 1 detik  2-5 detik  5-10 detik  > 10 detik
Keluhan Lain:

DISABILITY
Respon  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  sopor
GCS :  Eye 2  Verbal 2  Motorik 4
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
 Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

ANAMNESA
Gejala :

Alergi :

Pasien tidak memiliki alergi

Medikasi :

Pemberian obat ekspektoran

Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien tidak mempunyai penyakit bawaan, penyerta

Makan Minum Terakhir :

Even/Peristiwa Penyebab :
Kecelakaan mobil

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
SECONDARY SURVEY

Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Burn :  Ya  Tidak Luas luka bakar ….%
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

Vital Sign
TD : 120/80 mmHg RR : 35 x/menit
O
Nadi : 110 x/menit Suhu : 38,,7 C

BB : 61 Skala Nyeri :

Five intervention :
 Monitor Jantung
 Kateter
 NGT
 Pulse Oksimetri
 Pengambilan Lanoratorium

Family present (fasilitas keluarga) :

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Farmakologi

Non Farmakologi

HISTORY
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher:
Kepala dan Wajah:
Massa  ada  tidak ada sebutkan.................................
Hematoma  ada  tidak ada sebutkan..................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Edema  ada  tidak ada sebutkan.................................
Rhinorea  ada  tidak ada
Otorhea  ada  tidak ada
Racoon eyes  ada  tidak ada
Konjungtiva  anemis  ananemis
Sklera  ikterik  anikterik
Bartle sign  ada  tidak ada sebutkan.................................
Perdarahan  ada  tidak ada sebutkan..................................
JVD  ada  tidak ada
Trakea  normal  tidak normal sebutkan...........................
Keluhan lain.............................................................................................................

2. Dada:
Bentuk dada  normal  kelainan sebutkan................................
Jejas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Massa  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Krepitasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Kontusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Suara Jantung  S1 S2 Tunggal  S3  S4  murmur  gallop
Keluhan lain...........................................................................................

3. Abdomen:
Jejas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Asites  ada  tidak ada sebutkan.................................
Distended  ada  tidak ada sebutkan.................................
Kontusio  ada tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Massa  ada  tidak ada sebutkan..................................
Suprapubic  distended  pekak massa

Perkusi  Tympani  Dullness  Hypertimpani

Bising usus 12 x/menit
Keluhan Lain..........................................................................................
4. Pelvis:
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Keluhan lain..................................................................................................
5. Ektremitas Atas/Bawah:
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Kekuatan otot

Pitting edema  ada  tidak ada derajat......

Keluhan lain..................................................................................................
6. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek patologis babinski  chadock regresi……………
Reflek fisiologis bisep  trisep achiles patela
Nervus Kranialis:
N1 (N.Olfactorius)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N2 (N.Opticus)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N3 (N.Oculomotirius)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N4 (N.Trochlearis)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N5 (N.Trigeminus)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N6 (N. Abdusen)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N7 (N.Facialis)  normal  tidak normal sebutkan……………….
N8 (N.Auditoris)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N9 (N.Glossofaringeus)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N10 (N.Vagus)  normal  tidak normal sebutkan……………….
N11 (N.Assesorius)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N12 (N.Hypoglosus)  normal  tidak normal sebutkan……………….
Keluhan lain………………………………………………………………………………
INSPECT POSTERIOR SURFACE

Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................

Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Keluhan lain..................................................................................................

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN
 CT-SCAN
 USG
 EKG
 PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lain.
Hasil :

PENATALAKSANAAN

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2020

Jam : 12.15 WIB
Keterangan :
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.A

No. Register : 12345

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : Bersihan jalan nafas Hematoraks

tidak efektif
1. Penolong mengatakan pasien muntah ↓
darah
Ekspansi paru
DO :
↓
- Suara nafas stridor (mengorok)
Gangguan
- Terdapat lendir dan gumplan darah di
mulut pasien ventilasi

- Frekuensi nafas 35x/menit

2. Ds : Pola nafas tidak efektif Thrauma thorax

- Penolong mengatakan thorax korban ↓

membentur stir mobil sebelum megalami
penurunan kesadaran Reabsorbsi darah

- Penolong mengatakan pasien bernafas ↓

cepat (sesak)
Hemathorax
Do :
↓
- Suara nafas ronchi
Ekpansi paru
- Px bernafas menggunakan cuping hidung
dan otot-otot pernafasan ↓

- RR : 30x/menit Gangguan
ventilasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.A

No. Register : 12345

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

30 Mei Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hipersekresi jalan 31 Mei
2021 nafas d/d Penolong mengatakan pasien muntah darah, 2020
Suara nafas stridor (mengorok), Terdapat lendir dan gumplan
darah di mulut pasien Frekuensi nafas 35x/menit

Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas d/d

30 Mei 31 Meii
Penolong mengatakan thorax korban membentur stir mobil
2020 2020
sebelum megalami penurunan kesadaran, Penolong
mengatakan pasien bernafas cepat (sesak), Suara nafas
ronchi, Px bernafas menggunakan cuping hidung dan otot-
otot pernafasan, RR : 30x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.A

No. Register : 12345

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

30 1. Setelah dilakukan Bersihan jalan nafas (L.01001) Pemantauan Resiprasi (I.01014)
Mei tindakan keperawatan
- Batuk efektif Observasi
2020 2x24 jam diharapkan
tidak ada hambatan pada meningkat (5)
- Monitor frekuensi, kedalaman, dan upaya napas
jalan nafas - Produksi sputum
- Monitor pola napas
menurun (5)
- Monitor adanya produksi sputum
- Sianosis menurun (5)
- Auskultasi bunyi napas
- Frekuensi napas
membaik (5) - Monitor saturasi O2

- Pola napas membaik Teraupetik

(5)
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan

30 2. Setelah dilakukan Pola napas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas (I.01001)

Mei tindakan keperawatan
- Penggunaan otot bantu Observasi
2020
pola nafas membaik napas menurun (5) - Posisikan pasien semi fowler

- Frekuensi napas Teraupetik

membaik (5)
- Lakukan penghisapan kurang dari 15 detik
- Kedalaman napas
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
membaik (5)
Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian mukolitik

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

No. Register : 12345

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

30 Mei 12.05 1. 1. Memonitor frekuensi, kedalaman, dan upaya

2020 napas

R : frekuensi : 35x/menit, nafas cepat dan dangkal,

pasien bernapas menggunakan cuping hidung dan
otot-otot pernapasan
12.07
2. Memonitor pola napas

R : nafas pasien cepat

12.09
3. Memonitor adanya produksi sputum

R : terdapat lendir dan gumpalan darah di mulut

pasien

12.10 4. Mengauskultasi bunyi napas

12.12 R : stridor

5. Memonitor saturasi O2

R : saturasi O2 pasien yaitu 85%

12.14 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

R : perawatan menjelaskan tujuan dan prosedur

12.15 tetang pemantauan

7. Menginformasikan hasil pemantauan

R : perawatan menginformasikan hasil pemantauan

kepada keluarga Px

1. Posisikan pasien semi fowler

30 Mei
12.16 2.
2020 R : pasien diposisikan semi fowler dengan cara
 meninggikan bed di bagian kepala px

2. Lakukan hiperoksigenasi sebelum

penghisapan
12.18
R : perawat melakukan oksigenasi dengan kanul
nasal

12.25 3. Lakukan penghisapan kurang dari 15 detik

R : perawat melakukan suction

12.30 4. Anjurkan asupan cairan

R : perawat memberikan cairan IV

12.35 5. Kolaborasi pemberian mukolitik

R : perawat berkolaborasi dengan dokter

31 Mei 12.05 1. 1. Memonitor frekuensi, kedalaman, dan upaya

2020 napas

R : frekuensi : 24 x/menit, sesak sudah berkurang,

gerakan dinding dada masih tidak stabil

12.08 2. Memonitor pola napas

R : pola nafas pasien lebih baik

12.12 3. Memonitor adanya produksi sputum

R : sudah tidak ada lendir

12.15 4. Mengauskultasi bunyi napas

R : stridor

12.18 5. Memonitor saturasi O2

R : saturasi O2 pasien yaitu 85%

1. Posisikan pasien semi fowler

R : pasien diposisikan semi fowler dengan cara

meninggikan bed di bagian kepala px

2. Lakukan Oksigenasi

R : perawat melakukan oksigenasi dengan kanul

nasal

3. Anjurkan asupan cairan

R : perawat memberikan cairan IV

4. Kolaborasi pemberian mukolitik

R : perawat berkolaborasi dengan dokter

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A

No. Register : 12345

NO
Tanggal
DX Tanggal

1. 30 Mei 2020 31 Mei 2020

S : keluarga px mengatkan suara napas px S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah

sudah tidak ngorok lagi (stridor) lebih baik

O : bersihan jalan napas px pasien tambah O:

bersih
- Tidak ada bunyi tambahan
A : Masalah teratasi sabagian
- Sudah tidak menggunakan otot
P : Lanjutkan 1,2,3,4,5 intervensi pernafasan

A : masalah tertasi

P : intervensi dihentikan
 S: S : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi

Keluarga Px mengatakan klien masih sesak O : RR : 20x/menit

2. Keluarga Px mengatakan gerakan dinding A : masalah tertasi

masih tidak stabil
P : intervensi dihentikan
O:

- Klien tampak sesak

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5