1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama Ny. Sariayu
b. Umur 30th
c. Jenis Kelamin Perempuan
d. Alamat Bone-bone
e. Status perkawinan -
f. Agama Islam
g. Pendidikan SLTA
h. Pekerjaan IBRT
i. No. Register 25-26-62-56
j. Tanggal MRS 28-Mei-2019
k. Tanggal Pengkajian 30-Mei-2019
l. Diagnosa Medis OBSTETRI

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn.Syafana
b. Umur : 34Th
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Bone-bone

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Ibu datang untuk memeriksa kehamilanya

b. Keluhan saat Pengkajian

Semua keluhan yang diasakan pasien saat perawat melakukan pengkajian (P,Q,R,S,T)
1. P = Provoking atau Paliatif : Apakah yang menyebabkan rasa nyeri?
2. Q = Quality : Bisakah anda menjelaskan rasa nyeri?
3. R = Regio : Apakah rasa sakitnya menyebar?
4. S = Severity : Seperti apa sakitnya?
5. T = Time : Kapan sakit mulai muncul?
2

2. Riwayat Kebidanan Sekarang

a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
1. Hamil Yang ke 1
2. Usia kehamilan 12 minggu
3. ANC (antenatal care):
 Frekwensi : Trimester I : I kali
: Trimester II : I kali
: Trimester III : I kali
 Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10-20 kali
 Hasil ANC
 Terapi ANC
 Vaksin TT
 Keluhan trimester 1,2,3

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

1. Jenis persalinan (spontan/buatan)
2. Penolong persalinan
3. Proses persalinan (kala 1 (fase aktif dan laten), 2, 3)
4. Penyulit persalinan

c. Riwayat Post Natal / Nifas

1. Observasi 2 jam post partum (kala 4)
2. Observasi output cairan atau perdarahan dan lochea
3. Observasi kotraksi uterus (UC) dan TFU
4. Observasi ASI

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

1. Jenis kelamin
2. BB, PJ, LL, LK
3. Kelainan congenital
4. Apgar 1 dan 5

3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), berapa hari?
3. Lama menstruasi
4. Volume darah
5. Keluhanan saat menstruasi
6. HPHT
7. HPL

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan
2. Usia saat menikah
3. Lama pernikahan
4. Perkawinan ke berapa
3

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1. Usia kehamilah Spontan / 1. Perdarahan post 1. Jenis kelamin
2. Masalah Buatan partum : normal / 2. Px.Antropometri
kehamilan tidak 3. Hidup / Mati
2. ASI
3. Masalah saat nifas

d. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai
3. Lama pemakaian KB
4. Keluhan saat pemakaian KB

e. Kelainan Sistem Reproduksi

Adakah penyakit sistem reproduksi yang pernah diderita

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Riwayat yg diderita oleh keluarga, baik penyakit menular atau menurun (penyakit dalam dan
organ reproduksi)

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira / marah )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : terpenuhi
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : terpenuhi
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan dengan bantuan ada tanggapan
masalah
 4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsentrasi mampu mengingat dan kacau
dan mengingat mengingat dan berkonsentrasi
dengan baik berkonsentrasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

6. Pola pemeliharaan kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : …………… Pagi : ……………….

Siang : …………. Siang : ……………..

1. Jumlah / Waktu

Malam : ……….. Malam : …………….

Nasi : ………….. Nasi:……………………..

Lauk : ………….. Lauk: …………………….

2. Jenis
Sayur : …………. Sayur : …………………..

Minum : ……… Minum/ Infus : ………

3. Pantangan dan
alergi

4. Kesulitan Makan
/ Minum
 Usaha-usaha
5. mengatasi
masalah

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Eliminasi BAB /BAK Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : Pagi :
BAK: ............. BAK: .............

BAB: ............. BAB: ..............

Siang : Siang :

BAK:............ BAK: ............

1 Jumlah / Waktu
BAB:............ BAB: ............

Malam : Malam :
BAK: ........... BAK: ............

BAB: ............ BAB: .............

2 Warna Kuning kecoklatan

3 Bau khas
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

3. Pola istirahat tidur

Pemenuhan Istirahat
No Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit
Pagi : ……….. Pagi : …………..

Siang : ……… Siang : ………..

1. Jumlah / Waktu

Malam : ……… Malam : ……….

2. Gangguan Tidur
 3. Upaya Mengatasi
Gangguan tidur

4. Hal Yang Memper-

mudah Tidur

5. Hal Yang Memper-

mudah bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Frekuensi Mencuci
Rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok Gigi

4 Keadaan Kuku

5. Aktivitas Lain

Aktivitas Yang
No Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

7. Riwayat Sosial ekonomi

1. Latar belakang social dan budaya klien

Kegiatan kemasyarakatan : Sering ikut bergotong royong
Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
Orang dekat yang senantiasa siap membantu : Anaknya

2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Keluarga
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Ada, dengan cara mendaftarkan
ke BPJS
 8. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 110/80mnHg BB : 77kg
2. Nadi : 80x/i TB : 153cm
3. RR : 24x/i
4. Suhu : 36,4C Pasien termasuk : (Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut ( + / – ), hiperpigmentasi ( + / - ) dimana permukaan
perut

Warna Kulit : seperti biasanya

Palpasi : Tekstur (halus / kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /
tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + / – ), pada daerah : perut

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi
:
Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna : seperti biasanya

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

Warna : Merah

Bentuk : Simetris

Kebersihan : bersih

CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), Kesimetrisan ( + /– ), Luka
( + / – ), Perdarahan ( + / - ).
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / –
), benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna pada mata
 6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna normal
3. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / tidak normal

4. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk : simetris / tidak simetris, Ukuran : sama / tidak sama,
Warna.........................., Lesi (+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan
serumen ( + / – ).

5. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak
) Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ), pembesaran /
polip ( + / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – )

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), mukosa bibir (lembab / tidak lembab),
lesi ( + / – ), Bibir pecah (+ / – ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + /
– ), Gigi palsu ( + / – ), stomatitis ( + / - )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :………………

7. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien
: kesimetrisan Bentuk wajah klien
8. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – )
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna kuninng, lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – ) warna:
 Putting : Bentuk : menonjol / tdk menonjol, Colostrom ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan (
+/–)
 Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – ), colostrom ( +
/-)

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ), Pola
nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
Amati : batuk ( + / - ) (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ……………………….
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),Pleural fricion rub ( + / – )
 Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru :……………………

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran..........cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas..........................................( N = ICS II )
Batas bawah......................................( N = ICS V)
Batas Kiri..........................................( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan.......................................( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
 Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung
:…………………………………………………………

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - ) dimana
Datar, Lesi (-)
 Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), Strie Gravidarum ( + / - ), linia nigra atau alba
( + / - ), adanya bekas luka operasi ( + / - )
2. Auskultasi
Frekuensi bising usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), DJJ..............x/menit
3. Palpasi
Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : .........................., dimana :
............................, Qualitas : ................................., Time : ................................

 Leopold I : .............................................................................................................
 Leopold II : .............................................................................................................
 Leopold III : ............................................................................................................
 Leopold IV : ............................................................................................................

4. Perkusi :
Perkusi abdomen tympani ( + / - )
5. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen
: (-)

PEMERIKSAAN GENETALIA
 Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – ), chadwick ( + / - ), Lochea :
...........................
 Palpasi
Balotement : ( + / - )
 Lampirkan partograf

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia: Tidak ada

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus : Tidak ada

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
 Palpasi
Oedem : ...................................
Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Muskuloskeletal
: (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -)

9. Pemeriksaan Penunjang
1. Test kehamilan : positive bila janin masih hidup bahkan 2- 3 minggu setelah abortus
2. Pemeriksaan doopler/USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
3. Fibrinogen pada missed abortion

10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan abortus imminens menurut varney 2001 adalah : 1. Trimester pertama dengan
sedikit perdarahan, tanpa disertai kram : a. Tirah baring untuk meningkatkan aliran darah ke
rahim dan mengurangirangsangan mekanis, terutama bagi yang pernah abortus sampai
perdarahan benar – benar berhenti b. Istirahatkan panggul (tidak berhubungan seksual, tidak
melakukan irigasi atau memasukkan sesuatu ke dalam vagina) c. Tidak melakukan aktifitas
seksual yang menimbulkan orgasme 2. Pemeriksaan pada hari berikutnya di rumah sakit : a.
Evaluasi tanda – tanda vital b. Pemeriksaan selanjutnya dengan spekulum : merupakan skrining
vaginitis dan servisistis : observasi pembukaan serviks, tonjolan kantong ketuban, bekuan darah,
atau bagian – bagian janin.
Pemeriksaan bimanual : ukuran uterus, dilatasi, nyeri tekan, effacement, serta kondisi ketuban 3.
Jika pemeriksaan, negatif dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi untukmenentukkan
kelangsungan hidup janin, tanggal kelahiran, dan jika mungkin untuk menenangkan wanita 4.
Jika pemeriksaan fisik dan ultrasonografi negatif, tenangkan ibu, kaji ulang gejala bahaya dan
pertahankan nilai normal 5. Konsultasikan ke dokter jika terjadi perdarahan hebat, kram
meningkat, atau hasil pemeriksaan fisik dan ultrasonogrfi menunjukkan hasil abnormal.

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga berharap supaya penyakit yang di derita ini lekas membaik dengan adanya segala upaya
yang dilakukan selama ini, keluarga juga tak lupa akan berdoa atau meminta kesembuhan kepada
tuhannya. Keluarga sudah berusaha semaksimal mungkin agar si pasien lekas membaik atau
sembuh total dari penyakitnya.
12. Genogram (3 generasi ke atas)

Banyuwangi, ………,...................20…
Mahasiswa
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. Sariayu
No. Register : 25-26-62-56

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Ibu merasakan perutnya nyeri dan masi bisa Perdarahan Nyeri akut
ditahan saat sebelum dilakukannya kuretase.
Tetapi saat sesudah kuretase perut terasa sakit
dan perih. Kram/nyeri perut bagian
bawah
Do :
• Ibu tampak meringis menahan sakit dan Ekspulsi sebagian hasil
memegang perut dan juga gelisah konsepsi
• Hasil pengkajian nyeri terasa disayat dan
skala nyerinya berat. Abortus inkomplit

Kuret

Nyeri akut

Anxiety
2. Ds : Penyebab
• Ibu mengatakan keadaan merasa cemas
dan lemas setelah kuretase. Abortus inkomplit

Do : Cemas
• Keadaan umum ibu setelah dilakukan
tindakan kuretase, adalah sedang Anxiety
• Kesadaran ibu setelah dilakukan tindakan
kuretase adalah sedang.

S : 37,50 C
RR : 16-24x/menit
TD : 90/70 mmHg
N : 50-90x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
28 Mei 2019 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d/d pasien tampak 28 mei 2019
meringis

28 Mei 2019 Anxiety b/d krisis situasional d/d pasien tampak gelisah 28 mei 2019
 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
1. Syok prevetion 4. Nadi normal Pencegahan syok
2. Syok management 5. Irama jantung 1. Patau status sirkulasi, warna kulit, suhu tubuh,
normal denyut jantung dan ritme, nadi perifer dan
6. Irama kapiler isi ulan
pernapasan 2. Pantau suhu dan pernafasan
normal 3. Monitor tanda awal syok
4. Pantau tanda da gejala asites
5. Berikan cairan IV dan oral yang tepat
6. Manajemen syok
 16

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
19

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
20

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 21

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
 22

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX