BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. D

DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA
DI RUANG MARIA 2 KAMAR 2211 BED 3
RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a) Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal, jam masuk : 02 Januari 2019 pukul 18.00
Tanggal, jam pengkajian : 11 Januari 2019 pukul 08.00
Diagnosa Medis : Efusi pleura
Alamat : Komp. PHA No.9

b) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Komp. PHA No.9
2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Klien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien merasa sesak sudah lama namun terasa berat sejak tanggal 2
dan akhirnya dilarikan ke IGD dan harus rawat inap.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama: sesak
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah baikan, sesak akan muncul setelah klien
banyak beraktivitas dan nyeri dada saat batuk. Nyeri cukup
mengganggu dengan skala 4/10
Skala :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan: secara obyektif klien dapat berkomunikasi
4-6 : nyeri sedang : secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : nyeri berat: secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi.
10 : nyeri sangat berat: pasien sudah tidak mampu lagi
berkomunikasi, memukul,

d. Keluhan Yang Menyertai

Nyeri dada

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan maupun alergi obat.

b. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami kangker ginjal
 c. Riwayat Rawat Inap Sebelumnya
Klien mengatakan pernah dirawat dengan diagnosa kangker ginjal

d. Riwayat Operasi
Klien mengatakan klien pernah menjalani oprasi pengangkatan ginjal

e. Riwayat Transfusi
Klien belum pernah ditransfusi.

f. Riwayat Pengobatan
Klien mendapatkan pengobatan kemoterapi pertama kalinya.

3) Data Biologis
a) Penampilan Umum
Klien terlihat sakit sedang, terpasang infuse Asering 20 tts/menit di
tangan kiri tetesan lancar, klien kooperatif, terpasang infuse binasal 6
liter/menit

b) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Suhu : 37,10 C per Axilla
Nadi : 94 x/menit di arteri radialis kanan, irama teratur,
denyutan kuat
Respirasi Rate : 51x/menit, teratur, dangkal

c) Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 65 kg
(klien dalam kategori overweight)
d) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
Anamnesa
Klien mengatakan sesak bila berativitas.
Inspeksi
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih, mukosa
hidung lembab, terpasang O2 6 liter/menit.
Bentuk dada: Simetris.
Pergerakan/pengembangan dada: simetris.
Terdapat distraksi dada.
Palpasi
Taktil fremitus : getaran lebih teraba pada bagian kanan.
Tidak ada krepitasi
Perkusi
Terdengar bunyi sonor di lapang paru bagian ICS 1- 4
Paru bagian ICS 5- 6 agak redup
Pada paru kanan suara nafas tidak terdengar sama sekali.
Auskultasi
Vesikuler diseluruh lapang paru.
Tidak ada suara nafas tambahan.

b. Sistem Kardiovaskuler
Anamnesa
klien merokok sudah dari SMA sampai sebelum dirawat
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat.
Tidak ada tanda-tanda clubbing of finger.
Edema: tidak ada
Tidak ada sianosis sekitar bibir, mulut, dan kuku.
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5.
Capillary Refill time 2-3 detik.
Tidak ada pitting edema.
 Perkusi
Terdengar bunyi pekak.
Batas jantung ICS 2 linea sternalis kiri dan kanan sampai ICS 5 mid
clavicula kiri.
Auskultasi
Bunyi jantung
Bunyi jantung I : terdengar lebih keras di ICS 4 linea sternalis kiri dan
ICS 5 linea mid clavicularis kiri, tunggal. HR : 105x/menit.
Bunyi jantung II : terdengar lebih keras di ICS 2 linea sternalis kanan
dan ICS 2 linea sternalis kiri, tunggal, teratur.
Tidak ada bunyi jantung tambahan.

c. Sistem Pencernaan
Anamnesa
Pola makan teratur, saat di rumah sakit makan 3x/hari dan selalu habis.
Tidak ada nyeri menelan.
Inspeksi
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah.
Bentuk abdomen cembung, ada distensi abdomen.
Auskultasi
Bising usus 11x/menit
Palpasi
Tidak ada Nyeri tekan abdomen.
Perkusi
Terdengar bunyi: pekak.

d. Sistem Perkemihan
Anamnesa
Klien mengatakan tidak ada keluhan atau nyeri berkemih, BAK lancar
Inspeksi
Tidak ada distensi pada regio suprapubic.
Pasien tidak terpasang kateter.
Palpasi
Tidak ada nyeri regio suprapubic.
 Perkusi
Terdengar bunyi tympani pada regio suprapubic.

e. Sistem Persarafan
Anamnesa
Klien mengatakan malam hari sulit tidur, karena merasa kepanasan,
tidak ada kelemahan anggota tubuh.
Inspeksi
Bentuk muka simetris, mulut simetris, tidak ada tremor, tidak ada
hemiparese.
Kesadaran kualitatif : compos mentis.
Kesadaran kuantitatif : E= 4, m= 6, v=5 GCS = 15.
Uji saraf kranial :
Nervus I :
Klien mampu mencium minyak kayu putih dan alkohol.
Nervus II :
Klien mampu membaca nama perawat dengan jelas pada jarak 30 cm.
Nervus III, IV, VI :
Pupil isokor (3/3 mm), tidak ada ptosis, klien mampu menggerakan bola
mata sesuai dengan arah jari perawat.
Nervus V :
Kulit wajah sensitif terhadap goresan kapas, mampu menunjukan letak
rangsangan kapas dengan mata tertutup.
Nervus VII :
Klien mampu menyebutkan rasa makanan yang diberikan.
Mampu mengangkat kedua alis dan dahi.
Nervus VIII :
Klien mampu mendengar suara gesekan rambut.
Nervus IX dan X :
Letak uvula ditengah. Klien mampu menelan makanan.
Nervus XI :
Klien mampu mengangkat kedua bahu secara bersamaan.
Nervus XII :
 Klien mampu menjulurkan lidah pada posisi lurus. Mampu menggerakan
lidah untuk mendorong pipi kiri dan kanan.
Perkusi
-Refleks fisiologis :
refleks biceps : +/+
refleks triceps : +/+
refleks patella : +/+
-refleks patologis :
refleks babinski : -/-

f. Sistem Muskuloskeletal
Anamnesa
Klien mengatakan lemas
Inspeksi
Tidak ada atrofi, rentang gerak bebas,
kekuatan otot 5 5
5 5
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan = 5, kiri = 5
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan = 5, kiri = 5
Bentuk collumna vertebralis : lurus
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah processsus spinosus dan cervikal ke
lumbalsacral.

g. Sistem Panca Indra

Anamnesa
Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata, pandangan tidak
kabur, mata tidak gatal, dan tidak berair.
Pendengaran : tidak ada keluhan gangguan pendengaran.
 Inspeksi
Penglihatan : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
tidak ada ptosis, pupil isokor.
Pendengaran : pinna simetris.
Palpasi
Penglihatan : TIO kiri dan kanan sama.

h. Sistem Endokrin
Anamnesa
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM.
Inspeksi
Tidak ada pembesaran tyroid.
Tidak ada pembesaran ujung-ujung ekstremitas.
Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.

i. Sistem Integumen
Anamnesa
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mandi 2x/hari, Klien
tidak mengeluh panas pada kulit kepala, rambut tidak rontok.
Inspeksi
Rambut: warna putih, distribusi tidak merata.
Kulit: tidak icterik, tidak ada lesi, tidak ada petekie
Palpasi
Tekstur kulit tidak bersisik, tidak kering, turgor kulit: kembali cepat
setelah di cubit.

3. Data Psikologis
a) Status Emosi : terkendali.

b) Konsep Diri
Gambaran diri : klien memandang semua organ tubuhnya baik, karena
merupakan ciptaan Tuhan.
 Harga diri: klien mengatakan perannya saat ini terganggu karena sakit.
Peran : klien mengatakan dia berperan sebagai kepala keluarga dan
bersosialiasi di masyarakat, namun peran itu tidak dapat dilaksanakan
karena sakit.

c) Gaya Komunikasi
Tenang, informasi jelas, berespon.

d) Pola Interaksi
Hubungan dengan orang lain dan keluarga baik.

e) Pola Mengatasi Masalah

Klien mengatakan jika ada masalah, masalh itu diceritakan ke istrinya.

4. Data Penunjang
a) Laboratorium :
1. Hematologi ( 05 Januari 2019)
Leukosit: 14.48 10ˆ3/µL
Neutrofil segmen H 81.0 %
Limfosit 9.0 %
2. Analisa cairan tubuh (02 Januari 2019) : 943 u/L
Rivalta (+)
b) Radiologi
USG pungsi oleura (cairan diperiksa ke Laboratorium untuk analisa cairan
tubuh)
c) Terapi
Nama obat : MSF 10mg
Golongan : Analgesik
Dosis : 3x1
Indikasi :
Kontaindikasi:
d) Acara Infus
Klien terpasang infuse Asering 20 tetes/menit
e) Diit
 Lunak
f) Mobilisasi
Bed rest