ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

G DENGAN KASUS RIGHT

DESTRUCTION ANKLE DI RUANG PERAWATAN LONTARA 4
ORTHOPEDI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH:
CHRISTANTI INDRIANI PONTOH
A1C121009

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. G DENGAN KASUS RIGHT DESTRUCTION ANKLE
DI RUANG PERAWATAN LONTARA 4 ORTHOPEDI
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : Orthopedi Tanggal Pengkajian :22 Desember

2021
Ruang/Bed/Kamar : Lontara 4/Kamar 6/Bed 4 Waktu Pengkajian :10.00 Wita
Tgl Masuk : 16-12-2021
No Rekam Medik : 954470
Auto Anamnese : √

Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. G
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Kristen/Papua
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Jln. Maramis Kampung Kureifaisei Waropen
Dx. Medik : Right Destruction Ankle
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Alamat : Jln. Maramis Kampung Kureifaisei Waropen
Hubungan dengan pasien : Anak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri post op
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang: Klien mengeluh nyeri post op di bagian
pergelangan kaki sebelah kanan, nyeri dirasakan hilang timbul terasa seperti
tertusuk-tusuk jarum, dengan skala nyeri 4 (Sedang), nyeri dirasakan saat klien
menggerakan kakinya dan hilang saat klien tidak menggerakan kakinya, nyeri
dirasakan selama 1 menit, klien tampak memegang lokasi nyeri. Klien mengeluh
sulit menggerakkan kaki kanannya, klien mengeluh nyeri saat menggerakan
kakinya kanannnya, klien mengeluh kaki kanannya bengkak, klien tampak sulit
menggerakan kakinya.
3. Riwayat Kesehatan Lalu: Klien mengatakan sudah sudah lama menderita
penyakitnya, dan sebelumnya sudah pernah dioperasi 2017 namun penyakitnya
kambuh kembali dan membuat klien sulit untuk berjalan. Klien langsung dirujuk
ke RS Wahidin karena kondisi penyakitnya. Klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang
memiliki penyakit hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan penyakit keturunan
lainnnya.
D. GENOGRAM (3 GENERASI )

? ? 51 ? ? ? 46 ? ? ? ? ? ?

37 31 21 14 5
Keterangan:
= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Klien
= Garis Keturunan = Tinggal Serumah
G1 :Generasi pertama merupakan orang tua klien dan sudah meninggal karena faktor usia.
G2 : Klien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara dan menikah dengan isterinya yang
merupakan anak tkeduadari 8 orang bersaudara.
G3 : Klien memiliki anak 5 orang dan 3 orang diantaranya tinggal serumah bersama
dengan klien.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Motorik :6
- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Klien tampak sadar penuh
2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
MAP : Sistolik + 2 (Diastolik)/3
110 + 2 (70)/3
110 + 140/3
83 mmHg
3. Suhu : 37,0 °C
4. Pernapasan
Frekuensi : 18 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Perut
5. Nadi : 85 x/menit
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas: 32 cm
2. Tinggi Badan : 160 cm
3. Berat Badan : 67 kg
4. Indeks Massa Tubuh : 26, 17 kg/m²
Berat badan (kg) : Tinggi Badan (m²)
67 kg : 1,60 m x 1,60 m= 26, 17 kg/m²
 Kesimpulan: Klien memiliki tinggi badan 160 cm dan berat badan 67 kg dengan
IMT 26, 17 kg/m² dengan kategori berat badan berlebih (IMT Normal: 18,5-24,9
kg/m²).

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Kepala
- Bentuk : Bulat, Simetris
- Kulit kepala : Kulit kepala tampak berminyak, tidak ada ketombe,
tidak ada luka
- Rambut : Rambut pasien tampak berwarna hitam dan ada juga
yang berwarna putih, tampak berminyak.
2. Mata
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Kornea : Refleks kornea baik
3. Hidung
- Kebersihan : Tampak bersih, tidak ada kotoran
- Cuping hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak ada nyeri
tekan
4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut :
- Rongga Mulut : Rongga mulut klien tampak bersih
- Gusi : Berwarna merah gelap
- Gigi : Gigi berwarna putih, tidak terdapat gigi yang berlubang.
- Mukosa Bibir : Tampak kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Vesikuler
8. Jantung
- Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, tidak ada luka
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 - Perkusi : Redup
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar (Lup Dup)
9. Abdomen
- Inspeksi : Keadaan perut buncit
- Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
10. Ektremitas
- Inspeksi : Terpasang drain, terdapat luka post op hari ke-2,
terdapat benjolan dipergelangan tangan kiri klien, terpasang elastis verban
- Edema : Edema pada kaki kanan klien.
- Capilary Refill Time : <2 detik
- Turgor Kulit : Baik
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot : 5555 5555
5355 5555
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola Persepsi Kesehatan Pemeliharahaan Kesehatan
Klien mengatakan sudah menjaga pola gaya hidupnya, klien mengonsumsi
makanan yang bergizi. Klien mengatakan sudah lama menderita penyakit yang
dialaminya dan sudah melakukan pengobatan. Klien mengatakan tidak memiliki
alergi.
B. Pola Nutrisi Metabolik
Di rumah: Klien mengatakan dalam sehari mengonsumsi makanan 3 kali, klien
biasanya mengonsumsi nasi, ikan, daging dan sayur mayur.
Di Rumah Sakit: Selama di RS klien makan seperti biasanya 3 kali dalam sehari,
klien mengonsumsi makanan dari rumah sakit seperti bubur, lauk pauk, sayuran,
buah, dan daging. Klien tidak memiliki gangguan menelan, nafsu makan klien
baik.
C. POLA ELIMINASI
Di rumah: Klien mengatakan bab dan bak klien lancar tidak mengalami gangguan
Di rumah sakit: Klien mengatakan setelah operasi klien belum bab sama sekali, bak
klien lancar tidak mengalami gangguan.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah: Klien mengatakan sejak penyakit klien muncul kembali klien susah
untuk berjalan dan melakukan aktifitas dan bekerja.
Di rumah sakit: Klien mengatakan terganggu dalam melakukan aktifitasnya karena
kondisi kaki klien yang sulit digerakkan dan terasa nyeri, klien dibantu keluarga
saat akan melakukan aktifitas.

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah: Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan tidur. Klien tidur 7-
8 jam per hari.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri pada kaki kanannya
yang dioperasi.
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah: Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, perasaan,
pembauan. Klien dapat mengingat dengan baik peristiwa yang sudah lama terjadi,
klien mampu berorientasi terhadap tempat, nama, hari.
Di rumah Sakit: Klien tidak mengalami masalah pada persepsi kognitifnya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di rumah: Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan yang dialami
terkait tentang konsep diri, harga diri dan gambaran diri klien.
Di rumah sakit: Klien mengatakan saat sakit tidak mengalami gangguan tentang
konsep dirinya, harga diri, dan juga gambaran diri.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di rumah : Klien mengatakan klien dapat menjalankan perannya sebagai orang tua
dan sebagai suami dan hubungan dengan sesamanya juga baik.
Di rumah Sakit: Klien tidak dapat menjalankan perannya dengan baik sebagai
seorang suami sekaligus seorang ayah dan hubungan dengan sesama juga
terganggu karena sakit yang klien alami.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia
Di rumah Sakit: Tidak dikaji karena pasien tidak bersedia
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
 Di rumah : Klien mengatakan jika mengalami masalah atau stres klien akan
mencari aktifitas lain untuk menghilangkan stres seperti melakukan berbagai
aktifitas untuk mengalihkannya.
Di rumah Sakit: Klien mengatakan jika stres klien hanya tidur dan beristirahat.
Sejenak.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah: Klien mengatakan melakukan ibadah dengan taat
Di rumah sakit: Klien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadahnya karena
kondisi kesehatan klien yang terganggu.
IV. DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hematologi Rutin
WBC 9.0 4.00-10.00 10ˆ3/ul

RBC 4.36 4.00-6.00 10ˆ6/ul

HGB 11.5 12.0-16.0 Gr/dl

HCT 36 37.0-48.0 %

MCV 83 80.0-97.0 fL

MCH 26 26.5-33.5 pg

MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl

PLT 331 150-400 10ˆ3/ul

RDW-CV 14.1 10.0-15.0

PDW 11.5 10.0-18.0 fL

MPV 8.3 6.50-11.0 fL

PCT 0.27 0.15-0.50 %

NEUT 71.50 52.0-75.0 %

LIMPH 17.0 20.0-40.0 %

MONO 4.5 2.00-8.00 10ˆ3/ul

EO 6.6 1.00-3.00 10ˆ3/ul

BASO 0.04 0.00-0.10 10ˆ3/ul

LED I (L <10, P <20) mm

 LED Jam II

B. Pemeriksaan Ankle Joint dextra

Tanggal 18/112021
Hasil Pemeriksaan: Gambaran osteoarthrritis ankle dextra dengan destruksi distal os
tibia et fibula dan sisi medial os talus deisertai soft tissue swelling di sekitarnya
suspek septic arthritis.
C. TERAPI

No. Terapi Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. Ketorolac 30 mg/8 jam Intravena Utuk meredakan
peradangan dan rasa nyeri
2. Ranitidine 50 mg/12 jam Intravena Untuk menangani gejala
atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam
lambung
4. Amlodipine 5 mg/24 jam Oral Untuk menurunkan tekanan
darah pada kondisi
hipertensi
5. Gentamicyne 80 mg/12 jam Intravena Untuk mencegah atau
mengobati berbagai infeksi
bakter
6. Vicilin 1500 mg/8 jam Intravena Untuk mengatasi infeksi
bakteri pada berbagai
bagian tubuh, seperti
saluran pernapasan, saluran
pencernaan, saluran kemih,
kelamin, telinga, dan
jantung. Ampicilin 
V. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etiologi Masalah

.
1. Rabu, 22 Ds: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Desember - Klien mengeluh nyeri post (D.0077)
2021 op di bagian pergelangan Kontak dengan
kaki sebelah kanan, nyeri jaringan sekitar
dirasakan hilang timbul
terasa seperti tertusuk-tusuk Terpajan ujung saraf

jarum, nyeri dirasakan saat Stimulus diubah

klien menggerakan kakinya menjadi impuls

dan hilang saat klien tidak

menggerakan kakinya, Transmisi: melalui

nyeri dirasakan selama 1 serabut saraf A dan C

menit. Impuls ke batang otak

Do:
Dari thalamus
- Skala nyeri 4 (Sedang)
disebarkan ke daerah
- Klien tampak memegang
somasensorius
lokasi nyeri

Sensasi nyeri

Nyeri Akut
 2. Rabu, 22 Ds: Luka post operasi Gangguan
Desember - Klien mengeluh sulit mobilitas fisik
2021 menggerakkan kaki Terputusnya jaringan (D.0054)
kanannya
- Klien mengeluh nyeri saat Kerusakan jaringan

menggerakan kakinya
kanannnya Kerusakan sel

- Klien mengeluh kaki

Merangsang reseptor
kanannya bengkak.
nyeri

Do:
Nyeri saat bergerak
- Klien tampak sulit
menggerakan kakinya.
Gangguan mobilitas
- Klien dibantu keluarga saat
fisik
akan melakukan aktifitas.
- Terpasang elastis verban
- Kekuatan otot
5555 5555
5355 5555

3. Rabu, 22 Faktor risiko: Faktor risiko Risiko Infeksi

Desember - Terpasang drain (D.0142)
2021 - Terdapat luka post op Tindakan pembedahan
debridement hari ke-2
Trauma jaringan

Perawatan tidak
adekuat

Risiko infeksi

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DX Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan prosedur invasif
VII. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisik yang ditandai tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
dengan: diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Ds: menurun dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
- Klien mengeluh nyeri post op di 1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
bagian pergelangan kaki Terapeutik:
sebelah kanan, nyeri dirasakan 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
hilang timbul terasa seperti nyeri
tertusuk-tusuk jarum, nyeri Edukasi
dirasakan saat klien 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
menggerakan kakinya dan nyeri
hilang saat klien tidak Kolaborasi
menggerakan kakinya, nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
dirasakan selama 1 menit, klien
tampak memegang lokasi nyeri.
Do:
- Skala nyeri 4 (Sedang)
- Klien tampak memegang lokasi
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
nyeri
Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
berhubungan dengan nyeri yang tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
ditandai dengan: diharapkan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Ds: meningkat: Terapeutik:
- Klien mengeluh sulit 1. Pergerakan ekstremitas 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
menggerakkan kaki kanannya meningkat (5) 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
- Klien mengeluh nyeri saat 2. Kekuatan otot meningkat (5) meningkatkan pergerakan
menggerakan kakinya 3. Nyeri menurun (5) Edukasi
kanannnya 4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Klien mengeluh kaki kanannya 5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
bengkak. 6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Do:
- Klien tampak sulit menggerakan
kakinya.
- Klien dibantu keluarga saat akan
melakukan aktifitas.
- Terpasang elastis verban
- Kekuatan otot
Diagnosa Keperawatan
5555 5555
5355 5555
Risiko infeksi dibuktikan dengan
prosedur invasif yang ditandai
dengan:
Faktor risiko:
- Terpasang drain
- Terdapat luka post op
debridement hari ke-2
Tujuan & Kriteria Hasil
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3x24 jam
derajat infeksi menurun dengan
kriteria hasil:
1. Demam menurun (5)
2. Kemerahan menurun (5)
3. Nyeri menurun (5)
4. Bengkak menurun (5)
Intervensi Keperawatan
Intervensi
Pencegahan infeksi
Observasi:
1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn. G/51 Tahun
Ruang/Unit : Lontara 4 Orthopedi

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

22/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan 10.30 Wita 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri post op masih diasakan klien di
agen pencedera fisik yang ditandai karakteristik, durasi, bagian pergelangan kaki sebelah
dengan: frekuensi, kualitas, kanan , nyeri dirasakan hilang timbul
Ds: intensitas nyeri. terasa seperti tertusuk-tusuk jarum,
- Klien mengeluh nyeri post op nyeri dirasakan saat klien menggerakan
di bagian pergelangan kaki kakinya dan hilang saat klien tidak
sebelah kanan, nyeri menggerakan kakinya, nyeri dirasakan
dirasakan hilang timbul selama 1 menit.
terasa seperti tertusuk-tusuk
jarum, nyeri dirasakan saat 10.35 Wit 2. Mengidentifikasi skala Skala nyeri yang dirasakan yaitu skala
klien menggerakan kakinya a nyeri nyeri 4 (sedang)
dan hilang saat klien tidak
 menggerakan kakinya, nyeri 10.38 Wita 3. Memberikan teknik Klien tampak tenang dan rileks
dirasakan selama 1 menit, nonfarmakologi untuk
klien tampak memegang mengurangi rasa nyeri
lokasi nyeri. (Relaksasi napas dalam)
Do: 10.40 Wita 4. Mengajarkan teknik Klien telah diajarkan tehnik
- Skala nyeri 4 (Sedang) nonfarmakologis untuk nonfarmakologis untuk mengurangi
- Klien tampak memegang mengurangi rasa nyeri rasa nyeri.
lokasi nyeri
12.00 Wita 5. Mengkolaborasikan Mengkolaborasikan analgetik, jika
pemberian analgetik, jika perlu
perlu

22/12/2021 Gangguan mobilitas fisik 11.05 Wita 1. Mengidentifikasi adanya Nyeri masih dirasakan klien dan
berhubungan dengan nyeri yang nyeri atau keluhan fisik kakinya masih susah untuk digerakkan.
ditandai dengan: lainnya
Ds: 11.10 Wita 2. Memfasilitasi melakukan Klien lebih mudah untuk melakukan
- Klien mengeluh sulit pergerakan, jika perlu pergerakan karena adanya bantuan
menggerakkan kaki
kanannya 11.20 Wita 3. Melibatkan keluarga untuk Keluarga telah diedukasi untuk
- Klien mengeluh nyeri saat membantu pasien dalam membantu dan mendukung klien dalam
menggerakan kakinya meningkatkan pergerakan bergerak.
kanannnya
 - Klien mengeluh kaki 11.30 Wita 4. Menjelaskan tujuan dan Klien memperhatikan apa yang
kanannya bengkak. prosedur mobilisasi dijelaskan

11.35 Wita 5. Menganjurkan melakukan Klien telah dianjurkan untuk melakukan

Do: mobilisasi dini mobilisasi dini
- Klien tampak sulit
menggerakan kakinya. 11.40 Wita 6. Mengajarkan mobilisasi Klien telah diajarkan untuk melakukan
- Klien dibantu keluarga saat sederhana yang harus mobilisasi seperti menggerakan kaki
akan melakukan aktifitas. dilakukan kanannya secara bertahap.
- Terpasang elastis verban
- Kekuatan otot
5555 5555
5355 5555

22/12/2021 Risiko infeksi yang ditandai 12.30 Wita 1. Memonitor tanda gejala
dengan: infeksi lokal dan sistemik
Faktor risiko: 12. 35 Wita 2. Membatasi jumlah
- Terpasang drain pengunjung
- Terdapat luka post op
debridement hari ke-2 12.40 Wita 3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
Tidak ada demam, mual muntah tidak
ada.
Klien dan keluarga telah diedukasi
untuk membatasi jumlah pengungung
yang datang untuk menjenguk.
Cuci tangan dilakukan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
 pasien lingkungan pasien
12.43 4. Mempertahankan teknik Telah dilakukan teknik aseptik pada
Wita aseptik pada pasien berisiko klien saat melakukan tindakan.
tinggi
12.45 Wit 5. Menjelaskan tanda dan Klien memperhatikan apa yang
a gejala infeksi dijelaskan tentang tanda gejala infeksi
seperti nyeri, demam dan gejala
lainnya.

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

23/12/2021 Nyeri akut berhubungan dengan 14.30 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri post op masih diasakan klien di
agen pencedera fisik yang ditandai Wita karakteristik, durasi, bagian pergelangan kaki sebelah
dengan: frekuensi, kualitas, kanan , nyeri dirasakan hilang timbul
Ds: intensitas nyeri. terasa seperti tertusuk-tusuk jarum,
- Klien mengeluh nyeri post op nyeri dirasakan saat klien menggerakan
di bagian pergelangan kaki kakinya dan hilang saat klien tidak
sebelah kanan, nyeri menggerakan kakinya, nyeri dirasakan
dirasakan hilang timbul selama 1 menit.
 terasa seperti tertusuk-tusuk 14.35 2. Mengidentifikasi skala Skala nyeri yang dirasakan yaitu skala
jarum, nyeri dirasakan saat Wita nyeri nyeri 4 (sedang)
klien menggerakan kakinya
dan hilang saat klien tidak
14.45 Wita 3. Memberikan teknik Klien tampak tenang dan rileks
menggerakan kakinya, nyeri
nonfarmakologi untuk
dirasakan selama 1 menit,
mengurangi rasa nyeri
klien tampak memegang
(Relaksasi napas dalam)
lokasi nyeri.
15.00 Wita 4. Mengkolaborasikan Memberikan analgetik ketorolac 30
Do:
pemberian analgetik, jika mg/8 jam
- Skala nyeri 4 (Sedang)
perlu
- Klien tampak memegang
lokasi nyeri

23/12/2021 Gangguan mobilitas fisik 15.30 Wita 1. Mengidentifikasi adanya Nyeri yang dirasakan klien saat
berhubungan dengan nyeri yang nyeri atau keluhan fisik menggerakan kakinya sudah berkurang
ditandai dengan: lainnya dan kakinya sudah bisa digerakkan
Ds: secara perlahan-lahan.
 - Klien mengeluh sulit 15.45 Wita 2. Melibatkan keluarga untuk Keluarga membantu dan mendukung
menggerakkan kaki membantu pasien dalam klien dalam bergerak seperti dan
kanannya meningkatkan pergerakan menekuk kaki.
- Klien mengeluh nyeri saat
menggerakan kakinya
kanannnya
- Klien mengeluh kaki
kanannya bengkak.
Do:
- Klien tampak sulit
menggerakan kakinya.
- Klien dibantu keluarga saat
akan melakukan aktifitas.
- Terpasang elastis verban
- Kekuatan otot
5555 5555
5355 5555
23/12/2021 Risiko infeksi yang ditandai 16.00 Wita 1. Memonitor tanda gejala Tidak ada demam, mual muntah tidak
dengan: infeksi lokal dan sistemik ada.
Do: 16.05 Wita 2. Membatasi jumlah Klien dan keluarga telah diedukasi
- Terpasang drain pengunjung untuk membatasi jumlah pengungung
 - Terdapat luka post op
debridement hari ke-2
yang datang untuk menjenguk.
17.00 Wita 3. Mencuci tangan sebelum Cuci tangan dilakukan sebelum dan
dan sesudah kontak dengan sesudah kontak dengan pasien dan
pasien dan lingkungan lingkungan pasien
pasien
17.20 4. Mempertahankan teknik Telah dilakukan teknik aseptik pada
Wita aseptik pada pasien berisiko klien saat melakukan tindakan.
tinggi

XI. Evaluasi Keperawatan

Nama/Umur : Tn. G/51 Tahun
Ruang/Unit : Lontara 4 Orthopedi

Diagnosis
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Keperawatan
S:
- Klien masih nyeri post op di bagian pergelangan kaki sebelah kanan , nyeri dirasakan
22 Desember 2021
1 hilang timbul terasa seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri dirasakan saat klien
Jam 13.40 Wita
menggerakan kakinya dan hilang saat klien tidak menggerakan kakinya, nyeri
dirasakan selama 1 menit,
 O:
- Skala nyeri 4 (Sedang)
- Klien tampak memegang lokasi nyeri
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
22 Desember 2021 2 S:
Jam 13.45 Wita - Klien masih mengeluh sulit menggerakkan kaki kanannya
- Klien mengeluh nyeri saat menggerakan kakinya kanannnya
- Klien mengeluh kaki kanannya bengkak.
O:
- Klien tampak sulit menggerakan kakinya.
- Klien dibantu keluarga saat akan melakukan aktifitas.
- Terpasang elastis verban
- Kekuatan otot
5555 5555
5455 5555
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

22 Desember 2021 3. S: -
Jam 13.50 Wita O:
- Terpasang drain
- Terdapat luka post op
A: Risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Diagnosis
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Keperawatan
23 Desember 2021 1 S:
Jam 20.30 Wita - Klien mengatakan nyeri post op di bagian pergelangan kaki sebelah kanan sudah
berkurang, nyeri dirasakan hilang timbul terasa seperti tertusuk-tusuk jarum, nyeri
dirasakan saat klien menggerakan kakinya dan hilang saat klien tidak menggerakan
 kakinya, nyeri dirasakan selama 1 menit, klien tampak memegang lokasi nyeri.
Do:
- Skala nyeri 3 (Ringan)
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
23 Desember 2021 2 S:
Jam 20.40 Wita - Klien mengatakan kakinya sudah bisa digerakkan secara perlahan-lahan
- Klien mengeluh nyeri sudah berkurang saat menggerakan kakinya kanannya
- Klien mengeluh kaki kanannya masih bengkak.
O:
- Klien dibantu keluarga saat akan melakukan aktifitas.
- Terpasang elastis verban
- Kekuatan otot
5555 5555
5455 5555
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
23 Desember 2021 3. S: -
Jam 20.45 Wita O:
- Terpasang drain
- Terdapat luka post op
A: Risiko infeksi belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.