ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN KASUS TRAUMATIC BRAIN

INJURY DI RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Christanti Indriani Pontoh

Nim : A1C121009

Nama Pasien : Tn. A

No. RM : 961161

Diagnosis Medis : Traumatic Brain Injury (TBI)

Tindakan Op. : Craniotomy

Post op. Hari ke : Hari ke-5

Tgl. Masuk : 05-01-2022

Tgl. Pengkajian : 11-01-2022

A. Pengkajian Primer

a) Airway: Terdapat banyak sputum yang keluar dari mulut dan trakea dengan
konsistensi kental berwarna kuning, ada obstruksi jalan nafas, terdapat suara nafas
tambahan ronkhi, terpasang alat bantu pernafasan Endotrachraltube (ETT), saturasi
oksigen 100%.

b) Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, tidak ada
retraksi otot dada, frekuensi nafas 22 x/menit, terdapat suara nafas tambahan ronkhi ,
terpasang ventilator via sim v via ETT.

c) Circulation: Nadi teraba, tidak ada sianosis, CRT <3 detik, tidak ada perdarahan.

d) Disability / Neurology

GCS (E:1 V:1 M:2), kesadaran stupor/semi koma, pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm,
refleks cahaya ada, fungsi bicara tidak normal, gangguan menelan.

Kekuatan Otot:

5555 3333

5555 5555
 e) Exposure: Terdapat hematoma di bagian sekitar kedua kelopak mata kiri dan kanan,
terdapat luka lecet di bagian bahu kiri, tangan dan kaki serta jari-jarinya.
B. Pengkajian Sekunder
a) Keluhan Utama: Gagal nafas
b) Riwayat Kesehatan Sekarang: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan
diri, keluarga pasien mengatakan terdapat banyak lendir di mulut pasien, keluarga
pasien mengatakan tubuh pasien teraba hangat, keluarga pasien mengatakan pasien
selalu dibantu dalam melakukan aktifitasnya, pasien mengalami gagal nafas on
ventilator mekanis, GCS (E1 Vx M2) kesadaran stupor/semi koma, terdapat
hematoma di sekitar kelopak mata, pasien tampak gelisah, pasien terpasang
ventilator, produksi sputum banyak, pasien mengalami peningkatan suhu tubuh,
keluarga pasien mengatakan
c) Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.
d) Riwayat Keluarga: Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang
memiliki penyakit hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan penyakit keturunan
lainnnya.
e) Riwayat Alergi: Keluarga pasien mengatakan pasein tidak memiliki alergi
f) Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran
Kualitatif : Stupor/Semi Koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow
- Respon Membuka Mata :1
- Respon Bicara :1
- Respon Motorik :2
- Jumlah :4
2. Tanda-Tanda Vital:
- Tekanan Darah: 130/90
- Nadi: 110x/menit
- Suhu: 38,2 ˚C
- Respirasi: 22 x/menit
3. Kepala: Bentuk kepala normocephal, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
benjolan, terdapat luka post operasi craniotomy hari ke-5, terdapat luka lecet
 kecelakaan lalu lintas sekitaran 5 cm, terpasang drain luka post operasi, tidak
terdapat perdarahan, tidak ada nyeri tekan.
4. Mata: Terdapat hematoma di bagian sekitaran kedua kelopak mata, tidak ada
perdarahan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, respon pupil isokor 2.5
mm/2.5 mm, tidak ada luka, tidak terdapat nyeri tekan.
5. Hidung: Simetris, kurang bersih bersih, tidak ada perdarahan, terpasang NGT,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
6. Telinga: Simetris, kurang bersih, terdapat sedikit serumen, tidak ada perdarahan,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.
7. Mulut: Kurang bersih, terdapat banyak sekret atau sputum, mukosa bibir kering,
bibir simetris, gigi masing lengkap, tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan, tidak
ada luka, terpasang ventilator mode sim v via endotracheal tube, tidak terdapat
nyeri tekan.
8. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada luka, tidak terdapat
benjolan, tidak ada nyeri tekan, jugularis vena pressure normal (2 cmH2O)
9. Thorak:
- Inspeksi: Bentuk dada normochest dengan perbandingan 2:1,terdapat luka
dekubitus sekitar 3 cm di bagian punggung, pengembangan dada kanan dan
kiri simetris, tidak terdapat benjolan
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Sonor
- Auskultasi: Ronkhi
10. Abdomen:
- Inspeksi: Bentuk perut datar, simetris, tidak ada luka
- Auskultasi : Terdengar peristaltic 15x / menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
- Perkusi : Tympani
11. Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I dan II terdengar
12. Ekstremitas
- Atas: Terdapat luka lecet pada kedua tangan dan jari tangan, tidak ada
 edema, terdapat fraktur pada bagian ekstremitas kiri, terpasang restrain pada
kedua tangan, turgor kulit jelek, tidak terdapat nyeri tekan.
- Bawah: Terdapat luka lecet, edema pada kaki kiri dan kanan, terpasang CVC
(Catheter Vena Central), terpasang restrain, turgor kulit jelek, tidak terdapat
nyeri tekan.
- Kekuatan otot
5555 3333
5555 5555
C. Pengkajian Fisik Tiap Sistem (Fokus)
1. Sistem Pernapasan ( B1)
Bentuk dada normochest dengan perbandingan 2:1, pengembangan dada kanan
dan kiri simetris, irama nafas cepat, pola nafas teratur, tidak ada retraksi otot dada,
tidak terdapat benjolan, terdapat banyak sputum yang keluar dengan konsistensi
kental berwarna kuning, ada obstruksi jalan nafas, terdapat suara nafas tambahan
ronkhi, terpasang alat bantu pernafasan Endotrachraltube (ETT), saturasi oksigen
100%, frekuensi nafas 20 x/menit, terdapat suara nafas tambahan ronkhi, terpasang
ventilator via sim v, tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, terdengar suara napas
tambahan ronkhi.
2. Sistem Cardiovaskuler (B2)
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada sianosis, ictus cordis teraba pada ICS 5, nadi
teraba, CRT <3 detik, jugularis vena pressure normal (2 cmH2O), perkusi pekak,
bunyi jantung reguler, terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada suara mur-mur,
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 110x/menit.
3. Sistem Saraf (B3)
GCS (E1 V1 M2) kesadaran stupor/semi koma, respon pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm,
refleks cahaya baik, fungsi bicara normal, gangguan menelan.
4. Sistem Perkemihan (B4)
Terpasang kateter, tidak ada distensi abdomen, produksi urin 200 cc/jam berwarna
kuning.
5. Sistem Pencernaan (B5)
Mukosa bibir tampak kering, terpasang NGT, peristaltik usus normal 15 x/menit,
terpasang NGT, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
6. Sistem Muskuloskeletal-Integumen (B6)
Terdapat luka lecet pada kedua tangan kaki serta jari-jarinya, tidak ada edema,
 terdapat fraktur tertutup pada bagian ekstremitas atas kiri, terpasang restrain pada
kedua tangan dan kaki, turgor kulit jelek, tidak terdapat nyeri tekan, CVC (Catheter
Vena Central), terpasang restrain, turgor kulit jelek, tidak terdapat nyeri tekan.

Kekuatan otot:
5555 3333
5555 5555
D. Pengkajian Risiko Jatuh (Skala Morse)
Score
Faktor Risiko Skala
Standar Hasil
Riwayat Jatuh YES 25
NO 0 0
Diagnosis YES 15 15
NO 0
FURNITUR 30
Menggunaka MENYOSONG/ALAT 15
n alat bantu PENOPANG
BED REST 0 0
YES 20 20
Obat
NO 20
Gaya TERGANGGU 10 -
Berjalan NORMAL 0 0
LUPA/PELUPA 15 15
Kesadaran
BAIK 0
Jumlah Skor 50
Keterangan:
- Risiko tinggi: ≥ 45 - Risiko sedang: 25-44 - Risiko rendah: 0-24
Catatan:
Jenis obat yang dimaksud
- Sedative - Hipnotik - Antidepresan - Barbiturat
- Phenotoin - Narkotik/metadon - Laksatif/diuretik
E. Barthel Index Kebutuhan Sehari-Hari
No. Skor Keterangan Nilai Skor
Fungsi
Sebelum Sakit Saat Sakit
1. 0 Tak terkendali/tak 0
Mengendalikan teratur (perlu bantuan)
rangsang 1 Kadang-kadang tak
defekasi terkendali
2 Mandiri 2
2. 0 Tak terkendali/pakai 0
Mengendalikan kateter
rangsang 1 Kadang-kadang tak
berkemih terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri 2
3. Membersihkan 0 Butuh pertolongan 0
diri (seka uka, orang lain
sisir rambut, 1 Mandiri 1
sikat gigi)
4. 0 Tergantung 0
pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada
Penggunaan
beberapa kegiatan
jamban, masuk
tetapi dapat
dan keluar
mengerjakan sendiri
kegiatan lain
2 Mandiri 2
5. 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong
Makan
memotong makanan
2 Mandiri 2
6. 0 Tidak mampu 0
1 Perlu banyak bantuan
Berubah sikap untuk bisa duduk (2
dari berbaring orang)
ke duduk 2 Bantuan minimal 2
orang
3 Mandiri 3
 7. 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan
Berpindah/ kursi
berjalan 2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri 3
8. 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu
Memakai baju (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri 2
9. Naik turun 0 Tidak mampu 0
tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2
10. 0 Tergantung 0
Mandi
1 Mandiri 1
Total Skor 20 0
Keterangan:
20 = Mandiri 12-19 = Ketergantungan ringan
9-11 = Ketergantungan sedang 5-8 = Ketergantungan berat 0-4 = Ketergantungan total
F. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 05-01-2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Range
RBC 2.87 L 106/mm3 4.50-6.50
HGB 9.1 L g/dL 13.0-17.0
HCT 27.3 L% 40.0-54.0
MCV 95 µm3 80-100
MCH 31.7 pg 27.0-32.0
MCHC 33.3 g/dL 32.0-36.0
RDWcv 11.3 % 11.0-16.0
RDWsd 39 µm3 39-52
PLT 102 103/mm3 150-500
MPV 9.1 µm3 6.0-11.0
PCT 0.093 % 0.150-0.500
PDW 17.0 % 11.0-18.0
WBC 7.0 103/mm3 4.0-10.0

Kesan: Anemia, Trombositopenia

Tanggal Pemeriksaan: 10-01-2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 13.1 10-14 Detik

INR 1.29 -

APTT 36.8 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
223 140 mg/dl
Glukosa
GDS
Fungsi Ginjal
24 10-50 mg/dl
Ureum
0.73 L(<1.3);P(<1.1) Mg/dl
Kreatinin
Fungsi Hati
53 <38 U/L
SGOT
37 <41 U/L
SGPT
2.0 3.5-5.0 gr/dl
Albumin
Elektrolit
140 136-145 mmol/l
Natrium 2.4+ 3.5-5.1 mmol/l
Kalium 144 97-111 mmol/l
Klorida
Kesan: Pemanjangan masa koagulasi (jalur intrinsik), hiperglikemia, hipoalbuminemia,
hipokalemia, peningkatan enzim glutamic oxaloacetic
Tanggal Pemeriksaan: 11-01-2022
Jenis Pemeriksaan Hasil
pH 7.554 ↑
pCO2 30.5 mmHg ↓
pO2 120.6 mmHg ↑
SO2% 99.2 ↑
Hct 27 % ↓
Hb 9.0 g/dL ↓
Na+ 138.8 mmol/L
K+ 3.37 mmol/L ↓
Cl- 102.1 mmol/L
Lac 1.4 mmol/L
HCO3- 27.2 mmol/L
TCO2 28.2 mmol/L
BEecf 4.7 mmol/L
BEb 5.6 mmol/L
SBC 29.5 mmol/L
O2CT 12.8 mL.dL
O2CAP 12.6 mL/dL
A 174.9 mmHg
A-aDO2 54.3 mmHg
a/A 0.7
Rl 0.4
PO2/FlO2 402.1 mmHg
Anion Gap 12.8 mmol/L
Kesan: Asidosis respiratorik
b) Pemeriksaan Radiologi
- Foto Thoraks PA/AP
 Tanggal Pemeriksaan: 07-01-2022
Hasil Pemeriksaan:
- Sugestif contusio pulmo dextra DD/TB Paru lama aktif
- Fraktur 1/3 media os clavicula sinistra
- Terpasang ETT dengan tip +/- 3.55 cm di atas carina
- Terpasang gatric tube dengan tip tidak tervisualisasi
- Foto Cervical AP/Lateral
Tanggal pemeriksaan: 5-01-2033
Hasil Pemeriksaan:
- Tulang-tulang intal
- Curva lordosis cervicalis melurus (muscle spasme)
G. Terapi Yang Diberikan
No Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi
.
1. Ceftriaxone 2 g/24 jam Intravena Obat antibiotik golongan
sefalosporin yang bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri. Obat ini
juga dapat digunakan untuk
mencegah infeksi pada luka
operasi.
2. Omeprazole 1 g/24 jam Intravena Obat yang digunakan untuk
menangani dan
mencegah tukak lambung,
esofagitis erosif, dan kondisi
lain yang terkait asam
lambung berlebih, seperti
sindrom Zollinger-Ellison.
3. Fentanyl 30 mg/jam Intravena Obat antinyeri golongan
opioid yang bekerja dengan
cara memblokir sinyal rasa
sakit pada sel saraf yang
 menuju otak
4. Penitoin 100/8 jam Intravena Untuk mencegah dan
meredakan kejang pada
penderita epilepsi. Obat ini
juga terkadang bisa
digunakan untuk mengatasi
neuralgia trigeminal, yaitu
rasa nyeri di wajah akibat
adanya gangguan pada saraf
kelima
5. Paracetamol 1 g/8 jam Intravena Meredakan nyeri (analgesik)
dan penurun demam
(antipiretik).
6. Albumin 20% 24 jam Intravena Untuk mengatasi volume
darah yang menurun
(hipovolemia) yang
disebabkan oleh situasi
darurat di mana pasien
menderita perdarahan aktif
atau kritis.
7. KCL 5 meq/24 Intravena Untuk mengatasi
jam hipokalemia berat dan bila
asupan kalium per oral tidak
memadai.
8. Meropenem 1 g/8 jam Intravena Untuk berbagai macam
infeksi yang sudah terbukti
atau dugaan kuat tentang
bakteri penyebab infeksi
tersebut, seperti pneumonia,
appendicitis, infeksi kulit
luas, meningitis dan sepsis.
A. Format Klasifikasi Data
Data Subyektif
- Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri
- Keluarga pasien mengatakan terdapat
banyak lendir di mulut pasien
- Keluarga pasien mengatakan tubuh
pasien teraba hangat
- Keluarga pasien mengatakan pasien
selalu dibantu dalam melakukan
aktifitasnya
Data Obyektif
- Pasien dengan post craniotomy hari
ke-5 mengalami penurunan kesadaran
- Terdapat hematoma di sekitar
kelopak mata
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi koma
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terpasang drain luka post op
- Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang kateter
- Terdapat luka post operasi
craniotomy hari ke-5
- Terpasang ventilator mode sim v via
ETT
- Pernapasan: 22x/menit
- Terpasang NGT
- Terdapat banyak sputum yang dalam
mulut dan trakea dengan konsistensi
kental berwarna kuning
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Pasien mengalami peningkatan suhu
tubuh
- Skor risiko jatuh 50 (Skala morse)
- Skor barthel index 0
- pH 7.554 ↑
- pCO2 30.5 mmHg ↓
- pO2 120.6 mmHg ↑
- SO2 % 99.2 ↑
- Hct 27 % ↓
- Hb 9.0 g/dL ↓
 - Na+ 138.8 mmol/L
- K+ 3.37 mmol/L ↓

B. Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. Ds: Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif (D.0001)
- Keluarga pasien mengatakan terdapat banyak
lendir di mulut pasien
Do:
- Terdapat banyak sputum yang dalam mulut
dan trakea dengan konsistensi kental
berwarna kuning
- Terdapat suara nafas tambahan ronkhi
- Pasien terpasang ventilator mode sim v via
ETT
- Pernapasan: 22x/menit
2. Ds: Hipertermia (D.0130)

- Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

teraba hangat
Do:
- Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh
- Suhu: 38, 2 ˚C
3. Ds: Defisit Perawatan Diri
- Keluarga pasien mengatakan pasien selalu (D.0109)
dibantu dalam melakukan aktifitasnya
Do:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi koma
- Skor barthel index 0
4. Faktor Risiko: Risiko Infeksi (D.0141)
- Terdapat luka post operasi craniotomy hari
 ke-5
- Pasien terpasang drain luka post op
- Terdapat luka lecet dibagian ekstremitas,
wajah dan kepala
- Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang kateter
- Terpasang NGT
- Terpasang ventilator mode sim v via ETT
5. Faktor Risiko: Risiko Jatuh (D.0143)
- Pasien tampak gelisah
- Skor risiko jatuh 50 (Skala morse)
- Hb: 9.0 g/dl

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas (D.0001)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuskuler (D.0109)
4. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0141)
5. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (D.0143)
D. Format Nursing Care Plan
No Dx Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan nafas yang
ditandai dengan:
Ds:
- Keluarga pasien
mengatakan terdapat
Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
Observasi:
keperawatan 3x24 jam oksigenasi
 Monitor bunyi napas tambahan
dan/atau eliminasi karbondioksida pada  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
membran alveolus-kapiler normal Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau fowler
dengan kriteria hasil:  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
1. Produksi sputum menurun (5) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

banyak lendir di mulut

pasien
Do:
- Terdapat banyak
sputum yang dalam
mulut dan trakea
dengan konsistensi
kental berwarna kuning
- Terdapat suara nafas
tambahan ronkhi
- Pasien terpasang
 ventilator mode sim v
via ETT
- Pernapasan: 22x/menit
2. Hipertermia berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
dengan proses penyakit yang keperawatan 3x24 jam diharapkan suhu Observasi:
 Monitor suhu tubuh
ditandai dengan: tubuh tetap berada pada rentang normal Terapeutik:
dengan kriteria hasil:  Sediakan lingkungan yang dingin
Ds: Kolaborasi
1. Suhu tubuh membaik (36,5-37,2˚C)  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
- Keluarga pasien perlu
mengatakan tubuh  Kolaborasi pemberian obat antipiretik
pasien teraba hangat
Do:
- Pasien mengalami
peningkatan suhu tubuh
- Suhu: 38, 2 ˚C
3. Defisit perawatan diri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Dukungan Perawatan Diri
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jamdiharapkan
berpakaian, berhias, dan makan
neuromuskuler yang ditandai perawatan diri meningkat dengan
Terapeutik:
dengan: kriteria hasil:
 Sediakan lingkungan yang teraupetik
Ds: 1. Kemampuan mandi meningkat (5)
 Siapkan keperluan pribadi
- Keluarga pasien 2. Kemampuan mengenakan pakaian

mengatakan pasien meningkat (5)  Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

 selalu dibantu dalam 3. Mempertahankan kebersihan mulut  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
melakukan aktifitasnya meningkat (5)  Bantu melakukan perawatan diri
Do:
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi
koma
- Skor barthel index 0
4. Risiko infeksi berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
dengan efek prosedur invasif keperawatan 3x24 jam derajat infeksi Observasi:
 Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
yang ditandai dengan: menurun dengan kriteria hasil: Terapeutik
Faktor Risiko: 1. Demam menurun (5)  Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Terdapat luka post 2. Nyeri menurun (5)
dan lingkungan pasien
operasi craniotomy hari 3. Bengkak menurun (5)  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
ke-5
- Pasien terpasang drain
luka post op
- Terdapat luka lecet
dibagian ekstremitas,
wajah dan kepala
 - Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang
kateter
- Terpasang NGT
- Terpasang ventilator
mode sim v via ETT
5. Risiko jatuh berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Manajemen Keselamatan Lingkungan
dengan penurunan tingkat keperawatan 3 x 24 jam, keparahan dan Observasi:
kesadaran yang ditandai cedera yang diamati atau dilaporkan  Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
dengan: menurun dengan kriteris hasil:  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko
Faktor Risiko: 1. Kejadian cedera menurun (5)  Sediakan alat bantu kemanan lingkungan (mis. Pegangan
- Pasien tampak gelisah 2. Risiko jatuh menurun (5) tangan)
- Pasien mengalami  Gunakan perangkat pelindung (mis. Rel samping, pintu
penurunan kesadaran terkunci, pagar)
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi
koma
- Skor risiko jatuh 50
(Skala morse)
- Hb: 9.0 g/dl
E. Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan
Keperawatan
11/01/2022 Bersihan jalan 08.00 Wita 1. Memonitor bunyi napas
nafas tidak efektif tambahan
berhubungan Hasil: Suara nafas tambahan
dengan ronkhi
hipersekresi jalan 08.15 Wita 2. Memonitor sputum
nafas (D.0001) (jumlah,warna,aroma)
Hasil: Jumlah sputum 5 cc
berwarna kuning tidak berbau
08.20 Wita
3. Memposisikan semi fowler
atau fowler
Hasil: Pasien diposisikan semi
08.45 Wita fowler
4. Melakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Hasil: Sputum tampak sudah
08.55 Wita tidak ada di mulut pasien
5. Mengkolaborasikan
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Hasil: Pemasangan HME di
ventilator telah dilakukan
Jam Evaluasi (SOAP)
2 12.00 Wita S:-
O:
- Terdengar suara nafas
tambahan
- Produksi sputum masih banyak
5 cc, warna kuning, konsistensi
kental tidak berbau
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor bunyi napas
tambahan
2. Memonitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
3. Memposisikan semi fowler
atau fowler
4. Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
5. Penatalaksanaan pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
11/01/2022 Hipertermia 09.00 Wita 1. Memonitor suhu tubuh 12.15 Wita S: -
berhubungan Hasil: Suhu 37,9 ˚C O:
dengan proses 09.10 Wita 2. Menyediakan lingkungan - Tubuh pasien teraba masih
penyakit (D.0130) yang dingin hangat
Hasil: Pasien telah - Suhu: 38,5 ˚C
dipasangkan selimut dingin A: Masalah belum teratasi
09.11 Wita 3. Mengkolaborasikan P: Lanjutkan Intervensi
pemberian cairan dan 1. Memonitor suhu tubuh
elektrolit intravena, jika perlu 2. Menyediakan lingkungan
Hasil: Terpasang cairan RL 20 yang dingin
11.15 Wita tpm 3. Penatalaksanaan pemberian
4. Mengkolaborasikan pemberian obat antipiretik
pemberian obat antipiretik
Hasil: Antipiretik diberikan
paracetamol 1 gr/8jam

11/01/2022 Defisit perawatan 09.15 Wita 1. Mengidentifikasi kebutuhan 12.15 Wita S:

diri berhubungan alat bantu kebersihan diri,
dengan berpakaian, berhias, dan
neuromuskuler makan
(D.0109) Hasil: Kebutuhan pasien telah
disiapkan seperti, peralatan
mandi, peralatan oral hygiene,
popok, tissue, alat makan.
09.16 Wita
2. Menyediakan lingkungan
yang teraupetik
Hasil: Pasien disediakan
O:
- Pasien masih dibantu untuk
melakukan mandi, oral hygiene
dan aktifitas lainnya
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi koma
- Skor barthel index 0
A: Masalah belum teratasi
 09.20 Wita lingkungan yang terapeutik P: Lanjutkan Intervensi
3. Menyiapkan keperluan pribadi 1. Mengidentifikasi kebutuhan
Hasil: Keperluan pribadi alat bantu kebersihan diri,
09.21 Wita pasien telah disiapkan berpakaian, berhias, dan
4. Memfasilitasi untuk menerima makan
keadaan ketergantungan 2. Menyediakan lingkungan
Hasil: Pasien dibantu untuk yang teraupetik
09.27 Wita
melakukan aktivitasnya 3. Menyiapkan keperluan
5. Menjadwalkan rutinitas pribadi
perawatan diri 4. Memfasilitasi untuk
Hasil: Jadwal rutinitas menerima keadaan
09.30 Wita perawatan diri pasien sudah ketergantungan
terjadwalkan 5. Membantu melakukan
6. Membantu melakukan perawatan diri
perawatan diri
Hasil: Pasien telah
dimandikan dan dibantu untuk
oral hygiene
11/01/2022 Risiko infeksi 10.00 Wita 1. Memonitor tanda gejala infeksi 12.30 Wita S: -
berhubungan lokal dan sistemik O:
dengan efek Hasil: Tidak ada nyeri, tidak - Terdapat luka post operasi
prosedur invasif ada kemerahan, bengkak pada craniotomy hari ke-5
(D.0141) kaki kanan dan tangan kiri - Pasien terpasang drain luka
pasien, suhu: 37,9 ˚C post op
10.05 Wita - Terdapat luka lecet dibagian
2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil: Pengunjung dibatasi ekstremitas, wajah dan kepala
hanya 1 orang untuk menjenguk - Pasien terpasang CVC
dengan waktu terbatas - Pasien terpasang kateter
10.10 Wita
 3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Hasil: Mencuci tangan rutin
10.11 Wita dilakukan
4. Mempertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Hasil: Tehnik aseptik selalu
diterapkan
11/01/2022 Risiko jatuh 10.12 Wita 1. Memonitor perubahan status
berhubungan keselamatan lingkungan
dengan penurunan Hasil: Perubahan status
tingkat kesadaran keselamatan lingkungan telah
(D.0143) dimonitor
10.15 Wita 2. Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan risiko
Hasil: Memasang restrain pada
ekstremitas pasien, dan
memastikan tempat tidur telah
10.16 Wita dikunci
-Terpasang NGT
-Terpasang ventilator mode sim
v via ETT
- Suhu: 38,5 ˚C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tanda gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Membatasi jumlah
pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien berisiko
tinggi
14.00 Wita S: -
O:
- Pasien tampak masih gelisah
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- GCS (E:1 V:1 M:2)
- Kesadaran stupor/semi koma
- Skor risiko jatuh 50 (Skala
morse)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 3. Menyediakan alat bantu 1. Memonitor perubahan status
kemanan lingkungan (mis. keselamatan lingkungan
pegangan tangan) 2. Menggunakan perangkat
Hasil: Alat bantu telah pelindung (mis. rel samping,
10.19 Wita disediakan pintu terkunci, pagar)
4. Menggunakan perangkat
pelindung (mis. rel samping,
pintu terkunci, pagar)
Hasil: Penyangga samping
tempat tidur dipastikan selalu
dinaikan
 Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
12/01/2022 Bersihan jalan 08.07 Wita 1. Memonitor bunyi napas 2 12.10 Wita S:-
nafas tidak efektif tambahan O:
berhubungan Hasil: Suara nafas tambahan - Terdengar suara nafas
dengan ronkhi tambahan
hipersekresi jalan 08.10 Wita 2. Memonitor sputum - Produksi sputum masih banyak
nafas (D.0001) (jumlah,warna,aroma) 6 cc, warna kuning, konsistensi
Hasil: Jumlah sputum 6 cc encer, tidak berbau
berwarna kuning tidak berbau A: Masalah belum teratasi
08.15 Wita
3. Memposisikan semi fowler P: Lanjutkan Intervensi
atau fowler 1. Memonitor bunyi napas
Hasil: Pasien diposisikan semi tambahan
09.00 Wita fowler 2. Memonitor sputum
4. Melakukan penghisapan lendir (jumlah,warna,aroma)
kurang dari 15 detik 3. Memposisikan semi fowler
Hasil: Sputum tampak sudah atau fowler
09.05 tidak ada di mulut pasien 4. Melakukan penghisapan
Wita 5. Mengkolaborasikan lendir kurang dari 15 detik
pemberian bronkodilator, 5. Penatalaksanaan pemberian
ekspektoran, mukolitik, jika bronkodilator, ekspektoran,
perlu mukolitik, jika perlu
Hasil: Pemasangan HME di
ventilator telah dilakukan
12/01/2022 Hipertermia 09.11 Wita 1. Memonitor suhu tubuh 12.20 Wita S: -
berhubungan 09.13 Wita Hasil: Suhu 37,9 ˚C O:
dengan proses 2. Menyediakan lingkungan - Tubuh pasien teraba masih
penyakit (D.0130) 09.15 yang dingin hangat
Wita Hasil: Pasien tidak dipakaian - Suhu: 37,9 ˚C
selimut terlalu tebal A: Masalah belum teratasi
3. Penatalaksanaan pemberian P: Lanjutkan Intervensi
obat antipiretik 1. Memonitor suhu tubuh
Hasil: Antipiretik diberikan 2. Penatalaksanaan pemberian
paracetamol 1 gr/8jam obat antipiretik

12/01/2022 Defisit perawatan 08.23 Wita 1. Mengidentifikasi kebutuhan 12.25 Wita S:

diri berhubungan alat bantu kebersihan diri,
dengan berpakaian, berhias, dan
neuromuskuler makan
(D.0109) Hasil: Kebutuhan pasien telah
disiapkan seperti, peralatan
mandi, peralatan oral hygiene,
popok, tissue, alat makan.
08.25 Wita
2. Menyediakan lingkungan
yang teraupetik
Hasil: Pasien disediakan
08.27 Wita lingkungan yang terapeutik
3. Menyiapkan keperluan pribadi
Hasil: Keperluan pribadi
08.28 Wita pasien telah disiapkan
4. Memfasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
O:
- Pasien masih dibantu untuk
melakukan mandi, oral hygiene
dan aktifitas lainnya
- Pasien mengalami penurunan
kesadaran
- Skor barthel index 0
- Kesadaran compos mentis
- GCS E:4 V:5 M:6
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
2. Menyiapkan keperluan
 Hasil: Pasien dibantu untuk pribadi
08.29 Wita melakukan aktivitasnya 3. Membantu melakukan
5. Membantu melakukan perawatan diri
perawatan diri
Hasil: Pasien telah
dimandikan dan dibantu untuk
oral hygiene
12/01/2022 Risiko infeksi 09.20 Wita 1. Memonitor tanda gejala infeksi 12.40 Wita S: -
berhubungan lokal dan sistemik O:
dengan efek Hasil: Tidak ada nyeri, tidak - Terdapat luka post operasi
prosedur invasif ada kemerahan, bengkak pada craniotomy hari ke-5
(D.0141) kaki kanan dan tangan kiri - Pasien terpasang drain luka
pasien, suhu: 37,9 ˚C post op
09.25 Wita - Terdapat luka lecet dibagian
2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil: Pengunjung dibatasi ekstremitas, wajah dan kepala
hanya 1 orang untuk menjenguk - Pasien terpasang CVC
dengan waktu terbatas - Pasien terpasang kateter
09.30 Wita
3. Mencuci tangan sebelum dan - Terpasang NGT
sesudah kontak dengan pasien - Terpasang ventilator mode sim
dan lingkungan pasien v via ETT
Hasil: Mencuci tangan rutin - Suhu: 37,9 ˚C
09.31 dilakukan A: Masalah belum teratasi
Wita 4. Mempertahankan teknik aseptik P: Lanjutkan Intervensi
pada pasien berisiko tinggi 1. Memonitor tanda gejala
Hasil: Tehnik aseptik selalu infeksi lokal dan sistemik
diterapkan 2. Membatasi jumlah
pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
 sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien berisiko
tinggi
12/01/2022 Risiko jatuh 10.04 Wita 1. Memonitor perubahan status 14.00 Wita S: -
berhubungan keselamatan lingkungan O:
dengan penurunan 10.05 Hasil: Perubahan status - Pasien tampak masih gelisah
tingkat kesadaran Wita keselamatan lingkungan telah - Kesadaran compos mentis
(D.0143) dimonitor - GCS E:4 V:5 M:6
2. Menggunakan perangkat - Skor risiko jatuh: 50
pelindung (mis. rel samping, A: Masalah belum teratasi
pintu terkunci, pagar) P: Lanjutkan Intervensi
Hasil: Penyangga samping 1. Memonitor perubahan status
tempat tidur dipastikan selalu keselamatan lingkungan
dinaikan 2. Menggunakan perangkat
pelindung (mis. rel samping,
pintu terkunci, pagar)

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi (SOAP)

 Keperawatan
13/01/2022 Bersihan jalan 15.10 Wita 1. Memonitor bunyi napas
nafas tidak efektif tambahan
Hasil: Suara nafas tambahan
berhubungan ronkhi
dengan 15.15 Wita 2. Memonitor sputum
hipersekresi jalan (jumlah,warna,aroma)
Hasil: Jumlah sputum 4 cc
nafas (D.0001)
berwarna kuning tidak berbau
15.20
3. Memposisikan semi fowler
Wita atau fowler
Hasil: Pasien diposisikan semi
fowler
4. Melakukan penghisapan lendir
15.30 Wita
kurang dari 15 detik
Hasil: Sputum tampak sudah
tidak ada di mulut pasien
15.35 Wita 5. Mengkolaborasikan
pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
Hasil: Pemasangan HME di
ventilator telah dilakukan
2 18.00 Wita S:-
O:
- Terdengar suara nafas
tambahan
- Produksi sputum masih banyak
4 cc, warna kuning, konsistensi
encer, tidak berbau
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor bunyi napas
tambahan
2. Memonitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
3. Memposisikan semi fowler
atau fowler
4. Melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
5. Penatalaksanaan pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
13/01/2022 Hipertermia 16.10 Wita 1. Memonitor suhu tubuh
berhubungan Hasil: Suhu 38,5 ˚C
16.12 2. Penatalaksanaan pemberian
dengan proses Wita obat antipiretik
penyakit (D.0130) Hasil: Antipiretik diberikan
paracetamol 1 gr/8jam
13/01/2022 Defisit perawatan 17.21 Wita 1. Mengidentifikasi kebutuhan
diri berhubungan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
dengan makan
neuromuskuler Hasil: Kebutuhan pasien telah
(D.0109) disiapkan seperti, peralatan
mandi, peralatan oral hygiene,
popok, tissue, alat makan.
17.23 Wita
2. Menyiapkan keperluan pribadi
Hasil: Keperluan pribadi
17.24 Wita pasien telah disiapkan
3. Membantu melakukan
perawatan diri
Hasil: Pasien telah dibantu
melakukan perawatan diri
18.15 Wita S: -
O:
- Tubuh pasien teraba masih
hangat
- Suhu: 38,5 ˚C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor suhu tubuh
2. Penatalaksanaan pemberian
obat antipiretik
19.15 Wita S:
O:
- Pasien masih dibantu untuk
melakukan perawatan diri
- Skor barthel index 0
- Kesadaran compos mentis
- GCS E:4 V:5 M:6
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Mengidentifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
2. Menyiapkan keperluan
pribadi
3. Membantu melakukan

13/01/2022 Risiko infeksi 18.20 Wita 1. Memonitor tanda gejala infeksi 19.30 Wita
berhubungan lokal dan sistemik
Hasil: Tidak ada nyeri, tidak
dengan efek ada kemerahan, bengkak pada
prosedur invasif kaki kanan dan tangan kiri
(D.0141) pasien, suhu: 38,5 ˚C
18.25 Wita
2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasil: Pengunjung dibatasi
hanya 1 orang untuk menjenguk
dengan waktu terbatas
18.30 Wita
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Hasil: Mencuci tangan rutin
18.31 dilakukan
Wita 4. Mempertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Hasil: Tehnik aseptik selalu
diterapkan
13/01/2022 Risiko jatuh 19.45 Wita 1. Memonitor perubahan status
perawatan diri
S: -
O:
- Terdapat luka post operasi
craniotomy hari ke-5
- Pasien terpasang drain luka
post op
- Terdapat luka lecet dibagian
ekstremitas, wajah dan kepala
- Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang kateter
- Terpasang NGT
- Terpasang ventilator mode sim
v via ETT
- Suhu: 38,5 ˚C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tanda gejala
infeksi lokal dan sistemik
2. Membatasi jumlah
pengunjung
5. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
6. Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien berisiko
tinggi
21.00 Wita S: -
berhubungan keselamatan lingkungan
dengan penurunan Hasil: Perubahan status
keselamatan lingkungan telah
tingkat kesadaran dimonitor
(D.0143) 19.55 Wita 2. Menggunakan perangkat
pelindung (mis. rel samping,
pintu terkunci, pagar)
Hasil: Penyangga samping
tempat tidur dipastikan selalu
dinaikan)
O:
- Pasien tampak masih gelisah
- Kesadaran compos mentis
- GCS E:4 V:5 M:6
- Skor risiko jatuh: 50
- Kejadian jatuh tidak terjadi
A: Masalah teratasi
P: Hentikam Intervensi