LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT

ACUTE LIMFOBLASTIK LEUKIMIA (ALL) DI RUANGAN LONTARA 1

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSOSDO MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase keperawatan medical bedah

Kelompok II

NAMA: ALVARYS ALVYN SALEKY

ADVENTIA RIANTIKA HEHANUSSA
MASJINA HASAN
SRI YULIANA
LEGAYATRI SUAT

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2022/2023
 LAPORAN KASUS KELOMPOK II

Unit : Lontara 1 Tanggal Pengkajian : 20/03/2023

Ruang/Kamar : Lontara 1/Kamar 2 bed 4 Waktu Pengkajian : 09:15 Wita

Tgl Masuk : 27/02/2023 Jam: 13.45 Auto Anamnese : √

No Rekam Medik: 01011301 Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Nn. F
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama/Suku : Islam/Bugis-Soppeng
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Rumah : Jl. Camba, Maros
Dx. Medik : ALL

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. K
Alamat : Jl. Camba, Maros
Hubungan dgn pasien : Orang Tua
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri tulang punggung
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD dr Lapalaloi pada tanggal
27 Februari 2023 ke RSUP DR Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan nyeri
dirasakan pada seluruh tubuh, pasien mengatakan selalu merasa lemas sejak 2 bulan
yang lalu, klien mengtakan selalu demam, dan nyeri pada anus memberat sejak 1
hari sebelum masuk rumah sakit. Pada saat dikaji klien mengeluh lemas, nyeri pada
saat bergerak, nyeri bagian anusnya seperti tertusuk-tusuk, nyeri terjadi selama 1-2
kali/menit, skala nyeri 5, klien mengatakan jarang minum karena sakit pada
tenggorokan, klien mengatakan penciumannya tajam sejak sakit, nampak meringis,
klien hanya terbaring di tempat tidur dan ADL dibantu keluarga.
a. P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
b. Q : nyeri dirasakan seperti ditekan atau tertusuk-tusuk
c. R : Nyeri dirasakan pada anus
d. S : Skala nyeri 5 (NRS)
e. T : Nyeri dirasakan hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mengatakan sempat dirawat di RSUD dr Lapalaoi
pada tanggal 26 Februari 2023 dengan diagnosa Leukimia dan amandel
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien
 GENOGRAM
X X X

? ? ? X X
? ? ? X ? ?

20 X

KET :
: Laki-laki : Klien ……: Serumah

: Perempuan X : Meninggal ? : Tidak diketahui

Generasi I : Kakek meninggal tapi nenek dari ibu hidup. Kakek dan nenek dari ayah
meninggal. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari
kakek nenek yang sama dengan klien
Generasi II : Ibu anak ke 2 dari 6 bersudara 1 meninggal. Ayah anak ke 3 dari 5
bersaudara 2 meninggal. Keluarga mengatakan baik ayah maupun
ibu tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adala anak pertama dari 4 bersaudara 1 meninggal
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif
Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : 6 (perintah)
- Respon Bicara : 5 (orientasi baik)
- Respon Membuka Mata : 4 (spontan)
Kesimpulan: Skor 15
2. Tekanan Darah : 100/56 mmHg
MAP : 70 mmHg
Kesimpulan : Berdasarkan hasil MAP, Tekanan Darah pasien termasuk
dalam kategori Normal dengan nilai MAP : 70-100 mmHg
(Rumus MAP : (S + 2D) : 3)
(Nilai Normal MAP = 70-100 mmHg)

3. Suhu : 38, 7 oC Oral

√ Axillar
Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 24 x/ menit
Irama : Teratur
Jenis : Pernapasan dada

5. Nadi : 110 x/ menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 23,5 cm
2. Tinggi Badan : 156 cm
3. Berat Badan : 50 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 20 kg/m²
Rumus : BB = 50 50
TB2 1,56 x 1,56 = 2,43 = 20
Kesimpulan: Berdasarkan hasil IMT, Berat Badan pasien termasuk dalam
kategori Berat Badan Ideal (IMT : 18,5-24,9)
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Kulit berminyak dan tampak adanya ketombe
- Rambut : Rambut nampak berminyak
2. Mata
- Konjungtiva : Anemis
- Sklera : Tidak tampak ikterik
- Kornea : Tampak jernih
3. Hidung
- Kebersihan : Tidak tampak sekret, tidak ada nyeri ketika ditekan
- Cuping hidung : Terdapat pernapasan cuping hidung
4. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen
5. Mulut
- Rongga Mulut : Rongga mulut bersih
- Gigi : Terdapat caries gigi, gigi berwarna kuning, tidak memakai
gigi palsu, gigi atas dan bawah lengkap
- Mukosa Bibir : Mukosa bibir kering
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah benih, arteri karotis
teraba
7. Dada
- Inspeksi : Pergerakan simetris antara dada kiri dan kanan
- Palpasi : Tidak ada benjolan
- Perkusi : Tidak ada nyeri ketika ditekan
- Auskultasi : tidak terdengar bunyi napas tambahan
8. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada bayangan vena, tidak ada
benjolan, tidak ada ascites
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani
- Auskultasi : Peristaltik usus: 10 x/menit
9. Ektremitas
- Edema : Kedua ekstremitas bawah dan atas klien tidak
mengalami edema
- Capilary Refill Time : >2 detik
- Turgor Kulit : Lembab
- Luka : Tidak ada luka atau lesi
- Kekuatan Otot : 5555 5555

3333 3333
 III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
No POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM KEADAAN SAAT SAKIT
SAKIT
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN- Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting, Klien mengatakan keluhan nyeri dirasakan pada
PEMELIHARAAN KESEHATAN klien juga mengatakan sering menjaga pola makannya seluruh tubuh, pasien mengatakan selalu merasa
dan bila dirinya Sakit atau ada keluarga yang sakit lemas sejak 2 bulan yang lalu, klien mengatakan
akan segera dibawa ke RS.
selalu demam, dan nyeri pada anus memberat
Klien mengatakan sering merasa lemas sejak 2
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada
bulan yang lalu, sebelumnya pernah di rawat
saat dikaji klien mengeluh lemas, nyeri pada saat
dengan penyakit amandel di puskesmas camba 1
bergerak, nyeri bagian anusnya seperti tertusuk-
bulan yang lalu, kemudian dirujuk ke wahidin
tusuk, nyeri terjadi selama 1-2 kali/menit, skala
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
nyeri 5, klien mengatakan jarang minum karena
sakit pada tenggorokan, klien mengatakan
penciumannya tajam sejak sakit, nampak
meringis, klien hanya terbaring di tempat tidur
dan ADL dibantu keluarga.
B. POLA NUTRISI METABOLIK Klien mengatakan sebelum sakit biasanya klien Klien mengatakan tidak bisa makan makanan
makan 3x sehari dan makanan yang dimakan dari Rumah Sakit karena ketika mencium
dihabiskan semua, tidak ada gangguan pada nafsu aromanya pasien langsung mual, selama sakit
makan klien hanya makan makanan yang dibeli dari luar
C. POLA ELIMINASI BAK: klien mengatakan BAK Lancer 4-5x sehari, Klien mengatakan tidak ada masalah dalam
warna Kuning. BAB: klien mengatakan BAB 1x BAK, klien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB
 dalam sehari dengan warna kuning tidak karena nyeri pada daerah anus.
bercampur darah.
D. POLA AKTIVITAS DAN Klien mengatakan sebelum sakit, ia sering pergi Klien mengatakan hanya terbaring diatas tempat
LATIHAN bekerja di salah satu minimarket dengan tidur rumah sakit, karena aktivitasnya terhambat
menggunakan motor, pasien dapat melakukan oleh oleh rasa nyeri yang dirasakan pada bagian
ADL secara mandiri anus dan tulang punggung. Biasanya seluruh
aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
Aktivitas Harian :
- Makan : 1 (Bantuan orang)
- Mandi : 1 (Bantuan orang)
- Berpakaian : 1 (Bantuan orang)
- Kerapian : 1 (Bantuan orang)
- BAB : 1 (Bantuan orang)
- BAK : 1 (Bantuan orang)
- Mobilisasi : 1 (Bantuan orang)
E. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR Klien mengatakan tidurnya nyenyak dimalam hari Klien mengatakan semenjak sakit cepat Tidur
serta tidak sulit memulai tidur, biasanya klien dengan durasi tidur 6-7 jam. Pasien juga
tidur selama 7-9 jam, serta klien mudah untuk mengatakan sering terbangun di malam hari dan
tertidur tanpa bantuan tidur tidak nyenyak.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat Persepsi penglihatan, pendengaran, daya ingat pasien
bantu pendengaran, klien mengatakan baik dan pasien mampu berorientasi terhadap waktu
 penglihatannya baik. dan tempat, klien juga mampu mengenali tempat,
orang, dan memberikan respon verbal dan non
verbal
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP Klien mengatakan dirinya sangat rajin dalam Klien mengatakan ingin sembuh dan
DIRI bekerja, klien berprofesi sebagai seorang melanjutkan pendidikan ke tingkat perguruan
karyawan swasta tinggi, kontak mata pasien 5 detik dengan lawan
bicara, suara pasien terdengar sedikit pelan.

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN Klien mengatakan klien adalah orang yang periang, Selama sakit pasien ditemani oleh keluarganya dan
senang bersosialisasi dengan orang lain dan humoris. hubungan dengan sesama baik, selama pengkajian
pasien mampu berkomunikasi baik dengan perawat.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL Klien mengatakan enggan menjawab/ menolak. Klien mengatakan enggan menjawab /Menolak.

J. POLA MEKANISME, KOPING Klien mengatakan klien lebih banyak berusaha untuk Klien mengatakan selama sakit hanya bisa terbaring
DAN TOLERANSI TERHADAP berfikir positif dan mencari kesibukan lewat bekerja dan berdoa di tempat tidur dan berharap cepat
STRES untuk menghindari stress. sembuh agar bisa melakukan aktivitas seperti biasa
K. POLA SISTEM NILAI Pasien mengatakan sebelum sakit selalu mengikuti Pasien mengatakan semenjak sakit hanya
KEPERCAYAAN kegiatan keagamaan dilingkungannya apabila tidak ada melaksanakan sholat 5 waktu di tempat Tidur, selama
halangan. Klien juga selalu menyempatkan diri untuk di rumah sakit pasien hanya berdoa didalam hati
melakukan sholat 5 waktu dan membaca ayat suci al- memohon untuk diberikan kesembuhan.
qur’an
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Darah Rutin (19/03/2023)
a. WBC : 2.100
b. Hb : 10.5
c. PLT : 19.000
d. MCV : 84
e. MCH : 28
f. PDW : 12.6
g. Neut : 20
h. Lymp : 24.8
i. Mono : 54.7
j. Eo :0
k. Baso : 0.5
l. ANC : 420
m. LED : 112
B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Fistulografi
Kesan: Fistel perianorectal
2. MSCT Whole Abdomen (Tanpa Kontras)
Kesan :
- Suspek abses vulva kiri disertai perianal
- Splenomegaly
3. BMP
Kesan : Acute Lymphoblastic Leukimia

C. TERAPI

No Obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. IVFD NaCl 0,9% 1000 cc Infus Mengatur cairan tubuh, mengatur
metabolism tubuh, merangsang kerja
syaraf
2. Paracetamol 500 mg/8 jam Oral Obat golomgan anti piretik yang
mengatasi masalah hipertermi dan
mengurangi nyeri ringan sampai
sedang.
3. Meropenem 1 gram/8 jam Intravena Antibiotik untuk menangani infeksi
bakteri
 4. Omeprazole 40 mg/24 jam Oral Mengatasi gejala yang disebabkan
peningkatan produksi asam lambung
yang berlebih
5. Ondansentron 4 mg/8 jam intravena Mencegah dan mengobati mual dan
muntah yang disebabkan oleh efek
samping kemoterapi
6. Acetylystein 200 mg/8 jam Oral Mengencerkan dahak pada kondisi
seperti asma, emfisema, bronkitis
7 Metamizole 1 gram/ 8 jam Intravena Meredakan nyeri sedang hingga berat
seperti sakit kepala, sakit gigi, nyeri
setelah operasi, nyeri akibat kanker,
serta nyri otot dan sendi.

D. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengeluh nyeri pada area anus dan 1. Pasien tampak meringis
tulang punggung 2. Bersikap protektif (menghindari posisi
2. Pengkajian Nyeri nyeri)
- P : Nyeri dirasakan ketika bergerak 3. Pasien tampak gelisah
- Q : Dirasakan seperti tertusuk-tusuk 4. TD : 100/56 mmHg, N : 110, S : 38,7, P :
- R : Nyeri dirasakan pada anus 24 x/m
- S : Skala nyeri 5 (NRS) 5. Pasien tidak mampu beraktivitas
- T : Nyeri dirasakan hilang timbul 6. Aktivitas klien dibantu keluarga
3. Pasien mengeluh lemas pada seluruh tubuh 7. Pasien hanya terbaring lemas
4. Pasien merasa tidak nyaman apabila 8. Faktor Resiko :
bergerak - Penyakit kronis
- Penurunan hemoglobin
- Leukopenia

V. ANALISA DATA
No DATA WOC MASALAH
(Web Of Causation)
1. DS : Penyakit kronis Nyeri Akut
1. Pasien mengeluh nyeri pada area anus (D.0077)
dan tulang punggung
2. Pengkajian Nyeri infeksi anorektal
- P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
- Q : Dirasakan seperti tertusuk-
tusuk Fistula ani
 - R : Nyeri dirasakan pada anus
- S : Skala nyeri 5 (NRS)
- T : Nyeri dirasakan hilang timbul Kerusakan jaringan
DO:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak meringis Nyeri Akut
3. Bersikap protektif (menghindari posisi
nyeri)

2. DS : Leukimia Limfoblastik Intoleransi

1. Pasien mengeluh lemas pada seluruh Akut aktifitas
tubuh (D.0056)
2. Pasien merasa tidak nyaman apabila Proliferasi sel darah putih
bergerak (immature)
DO :
1. TD : 100/56 mmHg, N : 110, S : 38,7,
P : 24 x/m Imunosupresi sumsum
2. Pasien tidak mampu beraktivitas tulang dan otot
sendiri
3. Aktivitas klien dibantu keluarga
4. Pasien hanya terbaring lemas di Hematopoesis eritrosit,
tempat tidur neutrophil dan trombosit

eritropenia

Haemoglobin menurun

Sirkulasi O2 dalam darah

tidak ade kuat

Intoleransi aktifitas

3. Faktor Resiko : Hematopoesis eritrosit, Resiko infeksi

- Penyakit kronis neutrophil dan trombosit (D.0142)
- Penurunan hemoglobin
- Leukopenia
Neutropenia

Peratahanan imunitas
 Resiko infeksi

4. Factor risiko Leukimia Limfoblastik Risiko

Trombositopenia (Hasil trombosit : Akut perdarahan
19.000mcL) (D.00012)
Proliferasi sel darah putih
(immature)

Imunosupresi sumsum
tulang dan otot

Hematopoesis eritrosit,
neutrophil dan trombosit

Trombositopenia

Risiko Perdarahan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(D.0077 Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis
)
(D.0056 Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan
)
(D.0142 Risiko infeksi d/d faktor resiko (penyakit kronis, penurunan hemoglobin, leukopenia)
)
(D.0012 Risiko perdarahan d/d gangguan koagulasi (mis : trombositopenia)
)

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS KRITERIA DAN HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (LUARAN)
1. Nyeri Akut b/d agen Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
dibuktikan dengan: jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan Observasi
1. Pasien tampak meringis Kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Bersikap protektif - Keluhan nyeri menurun kualitas, dan intensitas nyeri
(menghindari posisi - Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri) - Gelisah menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Pasien tampak gelisah 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri

Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

2 Intoleransi Aktivitas b/d
kelemahan dibuktikan
dengan:
1. TD : 100/56 mmHg, N :
110, S : 38,7, P : 24 x/m
2. Pasien tidak mampu
beraktivitas sendiri
3. Aktivitas klien dibantu
keluarga
4. Pasien hanya terbaring
lemas di tempat tidur
3 Resiko Infeksi d/d Faktor
Resiko :
- Penyakit kronis
- Penurunan hemoglobin
- Leukopenia
rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetic metamizol
Toleransi aktivitas (L.05047) Manajemen energi (I.050178)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan toleransi aktifitas meningkat 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Kriteria hasil : Terapeutik
- kemampuan melakukan aktifitas sehari- 1. lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif.
hari meningkat Edukasi
- Pasien Mampu berpindah dengan atau 1. Anjurkan tirah baring
tanpa bantuan 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Pasien mangatakan dipsnea saat 3. Melibatkan keluarga dalam membantu aktivitas
dan/atau setelah aktifitas menurun sehari – hari klien.
Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistematik
Kriteria hasil : Teraupetik
- Demam menurun 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
- Kadar sel darah putih membaik 2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi
 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian leukogen
4. Risiko perdarahan d/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Pencegahan perdarahan (1.02067)
gangguan koagulasi (mis. jam diharapkan tingkat infeksi menurun Observasi
Trombositopenia) 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
Kriteria hasil : 2. Monitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT),
1. Membran mukosa lembab partial thromboplastin time (PPT), fibrinogen,
2. Perdarahan anus menurun degradsi fibrin dan atau platelet)
3. Hb membaik (<12mg/dl) Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
2. Gunakan Kasur pencegahan decubitus
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
3. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
2. Kolaborasi pemberian produk darah

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama
21/03/2023 1 14.15 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Hasil :
klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian tulang punggung dan bagian
anus. Klien mengatakan nyeri pada bagian punggung dirasakan seperti
 tertusuk – tusuk serta berlangsung terus menerus. Sedangkan untuk nyeri
pada bagian anus dirasakan hilang timbul dengan karakteristik nyeri adalah
tertusuk – tusuk dan terasa berdenyut – denyut.
14.20 2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri pada tulang punggung dirasakan ada pada skala 3
dan nyeri pada bagian anus yang terdapat fistula adalah 7 bahkan bisa
menguat hingga skala 10.
14.25 3. mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :
Klien tampak lebih sering tidur dalam posisi miring untuk menghindari
daerah tulang punggung dan bokong tertindih dalam waktu yang lama. Klien
juga terlihat meringis, menangis, berteriak jika nyeri pada bagian anus mulai
ia rasakan.

14.30 4. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

Hasil :
Klien mengatakan nyeri di bagian anus timbul karena adanya fistula pada
bagian anusnya, yang dimana akan bertambah sakit jika klien hendak buang
angin dan BAB karena ada tekanan pada bagian anus yang tepat pada fistula
sehingga menimbulkan nyeri yang hebat.
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan akan lama kelamaan mereda jika
diberi obat antinyeri.
14.35 5. memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
Hasil :
Memberikan terapi music kepada klien dengan memutarkan music – music
klasik yang slow dan tenang kemudian minta klien untuk tidak panik serta
mencoba rileks dengan mengatur napas dan menikmati alunan music yang
diputarkan.
 14.40 6. memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil :
Klien jika diredupkan lampu kamarnya akan lebih mudah tertidur
16.30 7. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam untuk mendukung setiap
pemberian Tindakan kepada klien sehingga klien merasa rileks.

17.00 8. berkolaborasi pemberian analgetik, metamizole

Hasil :
Pemberian obat metamizole injeksi 1 ampul/intravena kepada klien untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

22/03/2023 1 08.30 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Hasil :
klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian tulang punggung dan bagian
anus. Klien mengatakan nyeri pada bagian punggung dirasakan seperti
tertusuk – tusuk serta berlangsung terus menerus. Sedangkan untuk nyeri
pada bagian anus dirasakan hilang timbul dengan karakteristik nyeri adalah
tertusuk – tusuk dan terasa berdenyut – denyut.
08.35 2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri pada tulang punggung dirasakan ada pada skala 3
dan nyeri pada bagian anus yang terdapat fistula adalah 7 bahkan bisa
menguat hingga skala 10.
08.40 3.mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :
Klien tampak lebih sering tidur dalam posisi miring untuk menghindari
daerah tulang punggung dan bokong tertindih dalam waktu yang lama. Klien
 juga terlihat meringis, menangis, berteriak jika nyeri pada bagian anus mulai
ia rasakan.

10.00 4.memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis :

TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Hasil :
Memberikan terapi pijat pada klien dibantu keluarga diberikan pada bagian
punggung dan pinggang klien.
10.10 5.mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan Teknik relaksasi napas dalam untuk mendukung setiap
pemberian Tindakan kepada klien sehingga klien merasa rileks.

10.30 6.berkolaborasi pemberian analgetik, metamizole

Hasil :
Pemberian obat metamizole injeksi 1 ampul/intravena kepada klien untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

23/03/2023 1 08.30 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Hasil :
klien mengatakan nyeri dibagian punggung sudah tidak ia rasakan lagi hanya
nyeri pada bagian anus. Klien mengatakan nyeri pada bagian anus dirasakan
hilang timbul dengan karakteristik nyeri adalah tertusuk – tusuk dan terasa
berdenyut – denyut.
09.00 2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri pada bagian anus yang terdapat fistula adalah 7
bahkan bisa menguat hingga skala 10.
09.05 3.mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :
Klien tampak lebih sering tidur dalam posisi miring untuk menghindari
daerah tulang punggung dan bokong tertindih dalam waktu yang lama. Klien
juga terlihat meringis, menangis, berteriak jika nyeri pada bagian anus mulai
ia rasakan.
09.10 4.mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Hasil :
Klien mengatakan nyeri di bagian anus timbul karena adanya fistula pada
bagian anusnya, yang dimana akan bertambah sakit jika klien hendak buang
angin dan BAB karena ada tekanan pada bagian anus yang tepat pada fistula
sehingga menimbulkan nyeri yang hebat.
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan akan lama kelamaan mereda jika ia
mencoba merilekskan diri dengan mengatur napas, mendengarkan musik
rileks dan diberikan obat antinyeri.
09.20 5.memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Hasil :
Memberikan terapi music kepada klien dengan memutarkan music – music
klasik yang slow dan tenang kemudian minta klien untuk tidak panik serta
mencoba rileks dengan mengatur napas dan menikmati alunan music yang
diputarkan.
11.00 6.berkolaborasi pemberian analgetik, metamizole
Hasil :
Pemberian obat metamizole injeksi 1 ampul/intravena kepada klien untuk
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.
 Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama
21/03/2023 2 15.00 1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
Klien mengatakan lemas sehingga tidak mampu melakukan aktivitas
ditambah jika terlalu banyak bergerak bagian anusnya terasa sakit.
15.05 2. melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktiv
Hasil :
Klien dibantu untuk melakukan ROM demi mencegah terjadinya
kekauan otot dan atrofi otot akibat terlalu lama berbaring
15.10 3. menganjurkan tirah baring
Hasil :
Klien bersedia untuk tirah baring selama perawatan dikarenan
kondisi klien yang tidak memungkin untuk terlalu banyak bergerak
15.20 4. menganjurkan melakukanaktivitas secara bertahap
Hasil :
Klien diminta untuk perlahan – lahan dalam bergerak jangan sampai
memperparah kondisi klien
15.30 5. melibatkan keluarga dalam membantu klien melakukan aktivitas
Hasil :
Keluarga bersedia membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari
– hari.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

22/03/2023 2 08.40 1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
Klien mengatakan lemas sehingga tidak mampu melakukan aktivitas
ditambah jika terlalu banyak bergerak bagian anusnya terasa sakit.
09.00 2. melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktiv
 Hasil :
Klien dibantu untuk melakukan ROM demi mencegah terjadinya
kekauan otot dan atrofi otot akibat terlalu lama berbaring
09.10 3. menganjurkan tirah baring
Hasil :
Klien bersedia untuk tirah baring selama perawatan dikarenan
kondisi klien yang tidak memungkin untuk terlalu banyak bergerak
09.20 4. menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil :
Klien diminta untuk perlahan – lahan dalam bergerak jangan sampai
memperparah kondisi klien
09.25 5. melibatkan keluarga dalam membantu klien melakukan aktivitas
Hasil :
Keluarga bersedia membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari
– hari, mulai dari BAB, BAK, makan, dll.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

23/03/2023 2 08.35 1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
Klien mengatakan lemas sehingga tidak mampu melakukan aktivitas
ditambah jika terlalu banyak bergerak bagian anusnya terasa sakit.
08.50 2. melakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktiv
Hasil :
Klien dibantu untuk melakukan ROM demi mencegah terjadinya
kekauan otot dan atrofi otot akibat terlalu lama berbaring
11.00 3. menganjurkan tirah baring
Hasil :
Klien bersedia untuk tirah baring selama perawatan dikarenan
kondisi klien yang tidak memungkin untuk terlalu banyak bergerak
11.05 4. menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Hasil :
Klien diminta untuk perlahan – lahan dalam bergerak jangan sampai
memperparah kondisi klien
11.15 5. melibatkan keluarga dalam membantu klien melakukan aktivitas
Hasil :
Keluarga bersedia membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari
– hari, mulai dari BAB, BAK, makan, dll.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

3 17.00 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
Hasil :
21/03/2023 Ada rasa nyeri, dan panas pada area bokong klien terdapat fistula
Klien juga sesekali demam
17.10 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : perawat dan keluarga melakukan cuci tangan bersih sebelum
menyentuh klien
17.15 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Hasil :
Perawat selalu menggunakan maskes, handscoon dan mencuci tangan

17.20 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil :
Klien dan keluarga dijelaskana tentang tanda dan gejela infeksi yang
dimana secara sederhana dimulai dari 5 tanda inflamasi yakni
kemerahan, bengkak, nyeri, panas dan kehilangan fungsi.

17.30 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Hasil : ibu klien mengatakan klien makannya bagus tetapi ia hanya
mau makan makanan dari luar rumah sakit, karena jika mencium
aroma masakan rumah sakit ia merasa mual.
 Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama
22/03/2023 3 11.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
Hasil :
Ada rasa nyeri, dan panas pada area bokong klien terdapat fistula
Klien juga sesekali demam
11.35 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil : perawat dan keluarga melakukan cuci tangan bersih sebelum
menyentuh klien
11.40 3. mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Hasil :
Perawat selalu menggunakan maskes, handscoon dan mencuci tangan

11.45 4. menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil :
Klien dan keluarga dijelaskana tentang tanda dan gejela infeksi yang
dimana secara sederhana dimulai dari 5 tanda inflamasi yakni
kemerahan, bengkak, nyeri, panas dan kehilangan fungsi.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

23/03/2023 3 12.05 1. Mmonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
Hasil :
Ada rasa nyeri, dan panas pada area bokong klien terdapat fistula
Klien juga sesekali demam
12.10 2. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkeungan pasien
Hasil : perawat dan keluarga melakukan cuci tangan bersih sebelum
menyentuh klien
 12.15 3. mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Hasil :
Perawat selalu menggunakan maskes, handscoon dan mencuci tangan

12.20 4. menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil :
Klien dan keluarga dijelaskana tentang tanda dan gejela infeksi yang
dimana secara sederhana dimulai dari 5 tanda inflamasi yakni
kemerahan, bengkak, nyeri, panas dan kehilangan fungsi.

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

21/03/2023 4 15.07 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan
Hasil : keluarga klien mengatakan terdapat sedikit bercak darah pada
tinja yang keluar saat BAB yang berasal dari fistula klien.
15.15 2. Memonitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PPT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau
platelet)
Hasil : PLT : 19.000%
15.25 3. mempertahankan bed rest selama perdarahan
Hasil : Klien bersedia bed rest selama menjalani perawatan di RS
15.55 4. menggunakan Kasur pencegahan decubitus
Hasil :
Tidak terdapat Kasur decubitus tetapi tempat tidur klien dilapisi oleh
keluarga dengan sejenis kasus busa.
16.10 5. menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Hasil : keluarga memahami tanda dan gejala perdarahan seperti nyeri
terus menerus, lemas, sesak napas, penglihatan kabur, terdapat
pengeluaran darah yang banyak, dll.
18.15 6. menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
 konstipasi
Hasil : keluarga sangat kooperatif memperhatikan asupan cairan klien
selain itu keluarga juga memberi klien mengkonsumsi pisang dan
papaya untuk mencegah konstipasi
18.20 7. menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Hasil : keluarga bersida untuk melapor jika terjadi perdarahan
18.25 8. berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
Hasil : selama ini klien tidak memiliki Riwayat pemberian obat
pengontrol pendarahan
18.30 9. berkolaborasi pemberian produk darah
Hasil : keluarga mengatakan selama dirawat di RS klien sudah
menerima transfuse darah beberapa kali, terakhir klien menerima
tranfusi darah tanggal 16/03/2023

Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama

22/03/2023 4 12.00 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan
Hasil : keluarga klien mengatakan masih terdapat sedikit bercak
darah pada tinja yang keluar saat BAB yang berasal dari fistula klien.
12.15 2. Memonitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PPT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau
platelet)
Hasil : PLT : 19.000%
12.25 3. menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
Hasil : keluarga sangat kooperatif memperhatikan asupan cairan klien
selain itu keluarga juga memberi klien mengkonsumsi pisang dan
papaya untuk mencegah konstipasi
12.35 4. menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Hasil : keluarga bersida untuk melapor jika terjadi perdarahan
12.45 5. berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
Hasil : selama ini klien tidak memiliki Riwayat pemberian obat
pengontrol pendarahan
 Tanggal DX Jam Implementasi TTD, Nama
23/03/2023 4 12.10 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan
Hasil : keluarga klien mengatakan masih terdapat sedikit bercak
darah pada tinja yang keluar saat BAB yang berasal dari fistula klien.
12.15 2. Memonitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PPT), fibrinogen, degradsi fibrin dan atau
platelet)
Hasil : PLT : 19.000%
12.20 3. menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
Hasil : keluarga sangat kooperatif memperhatikan asupan cairan klien
selain itu keluarga juga memberi klien mengkonsumsi pisang dan
papaya untuk mencegah konstipasi
12.30 4. menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Hasil : keluarga bersida untuk melapor jika terjadi perdarahan
12.35 5. berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
Hasil : selama ini klien tidak memiliki Riwayat pemberian obat
pengontrol pendarahan
EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
21/03/2023 1 Evaluasi Hari pertama
21.00 S:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian tulang punggung dan bagian anusnya
- Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian tulang punggung dirasakan terus
menerus dengan skala nyeri 3 (nyeri ringan) dengan karakteristik seperti terusuk –
tusuk. Sedangkan nyeri pada anus dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 7 bahkan
meningkat sampai 10 dalam keadaan klien BAB atau duduk dan berbaring terlentang
dalam waktu yang lama, karakteristik nyeri pada anus klien rasakan seperti tertusuk –
tusuk dan berdenyut – denyut.
- Klien mengatakan ia baru pertama kali diberikan terapi musik untuk mengurangi nyeri
disamping ada pemberian obat nyeri, awalnya klien tidak merasakan perubahan tetapi
alunan musik membuat klien lama kelamaan mulai rileks serta intensitas nyeri juga
mulai berkurang perlahan – lahan.
O:
- Klien tampak berbaring dengan posisi menyamping
- Mata klien tampak sembab karena sehabis menangis menahan sakit saat BAB
- N: 90x/menit
- P : 24x/menit
- TD : 100/90mmHg

A : Nyeri Akut
P : tingkat nyeri menurun
Dengan Kriteria Hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun

Dengan intervensi :
 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respon nyeri non verbal
4. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
22/03/2023 1 Evaluasi Hari ke 2
14.00 S:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian tulang punggung dan bagian anusnya
- Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian tulang punggung dirasakan terus
menerus dengan skala nyeri 2 (nyeri ringan) dengan karakteristik seperti terusuk –
tusuk. Sedangkan nyeri pada anus dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 7 bahkan
meningkat sampai 10 dalam keadaan klien BAB atau duduk dan berbaring terlentang
dalam waktu yang lama, karakteristik nyeri pada anus klien rasakan seperti tertusuk –
tusuk dan berdenyut – denyut.
- Klien mengatakan ia merasakan intensitas nyeri berkurang saat diberikan tindakan
terapi musik, relaksasi napas dalam, dan pijatan oleh ibunya pada bagian punggung
karena ia merasa lebih rileks dan tidak terpusat pada rasa sakit
O:
- Klien tampak berbaring dengan posisi menyamping
- N: 87x/menit
- P : 22x/menit
- TD : 110/90mmHg

A : Nyeri Akut
P : tingkat nyeri menurun
Dengan Kriteria Hasil :
 - Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun

Dengan intervensi :
1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respon nyeri non verbal
4. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
23/03/2023 1 Evaluasi Hari ke 3
14.00 S:
- Klien mengatakan ia tidak lagi merasakan nyeri pada bagian tulang belakang lagi.
Klien hanya merasakan nyeri pada bagian anus yang terdapat fistula.
- Klien mengatakan nyeri pada anus dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 7 bahkan
meningkat sampai 10 dalam keadaan klien BAB atau duduk dan berbaring terlentang
dalam waktu yang lama, karakteristik nyeri pada anus klien rasakan seperti tertusuk –
tusuk dan berdenyut – denyut.
- Klien mengatakan ia merasakan intensitas nyeri berkurang saat diberikan tindakan
terapi musik, relaksasi napas dalam, dan pijatan oleh ibunya pada bagian punggung
karena ia merasa lebih rileks dan tidak terpusat pada rasa sakit
O:
- Klien tampak berbaring dengan posisi menyamping
- N: 88x/menit
- P : 22x/menit
- TD : 100/80mmHg
 A : Nyeri Akut
P : tingkat nyeri menurun
Dengan Kriteria Hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun

Dengan intervensi :
1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respon nyeri non verbal
4. identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis : TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
6. kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
21/03/2023 2 Evaluasi Hari pertama
21.00 S:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu turun dari atas tempat tidur untuk
melakukan aktivtas sehari – hari
- Keluarga klien mengatakan jika klien terlalu banyak beregrak ia akan merasakan sangat
asakit pada bagian anus
- Keluarga klien mengatakan selalu membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari –
hari (BAB,BAK,Makan,dll)
- Klien mengatakan ia merasa kedua kakinya terasa lemah dan badannya terasa lemas
O:
- Klien tampak berbaring dengan posisi menyamping
- N: 90x/menit
- P : 24x/menit
 - TD : 100/90mmHg
- Uji kekuatan otot :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

A : Intoleransi aktivitas
P : toleransi aktivitas meningkat
Dengan Kriteria Hasil :
1. kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari meningkat
2. Pasien Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan
3. Pasien mangatakan dipsnea saat dan/atau setelah aktifitas menurun
Dengan intervensi
1.identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2 lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktiv.
3.anjurkan tirah baring
4.anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5.melibatkan keluarga dalam membantu aktivitas sehari – hari klien

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
22/03/2023 2 Evaluasi Hari ke 2
14.00 S:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu turun dari atas tempat tidur untuk
melakukan aktivtas sehari – hari
- Keluarga klien mengatakan jika klien terlalu banyak beregrak ia akan merasakan sangat
asakit pada bagian anus
- Keluarga klien mengatakan selalu membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari –
hari (BAB,BAK,Makan,dll)
- Klien mengatakan ia merasa kedua kakinya terasa lemah dan badannya terasa lemas
O:
- Klien tampak berbaring dengan posisi menyamping
- Klien tampak mengganti posisinya menjadi terlentang
 - N: 88x/menit
- P : 22x/menit
- TD : 110/90mmHg
- Uji kekuatan otot :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

A : Intoleransi aktivitas
P : toleransi aktivitas meningkat
Dengan Kriteria Hasil :
4. kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari meningkat
5. Pasien Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan
6. Pasien mangatakan dipsnea saat dan/atau setelah aktifitas menurun
Dengan intervensi
1.identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2 lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktiv.
3.anjurkan tirah baring
4.anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5.melibatkan keluarga dalam membantu aktivitas sehari – hari klien

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
23/03/2023 2 Evaluasi Hari ke 3
14.00 S:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu turun dari atas tempat tidur untuk
melakukan aktivtas sehari – hari
- Keluarga klien mengatakan jika klien terlalu banyak bergerak ia akan merasakan sangat
asakit pada bagian anus
- Keluarga klien mengatakan selalu membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari –
hari (BAB,BAK,Makan,dll)
- Klien mengatakan ia merasa kedua kakinya terasa lemah dan badannya terasa lemas
O:
 - Klien tampak berbaring dengan posisi menyamping
- Klien sesekali terlihat duduk ditempat tidur tetapi dibantu oleh keluarga dan tidak
dalam posisi yang lama
- N: 88x/menit
- P : 22x/menit
- TD : 100/80mmHg
- Uji kekuatan otot :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

A : Intoleransi aktivitas
P : toleransi aktivitas meningkat
Dengan Kriteria Hasil :
7. kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari meningkat
8. Pasien Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan
9. Pasien mangatakan dipsnea saat dan/atau setelah aktifitas menurun
Dengan intervensi
1.identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2 lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktiv.
3.anjurkan tirah baring
4.anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5.melibatkan keluarga dalam membantu aktivitas sehari – hari klien

TANGGAL/ NO. EVALUASI TTD,

 JAM DX NAMA
Evaluasi Hari pertama
S:
- Klien mengatakan ia tidak lagi demam
- Klien mengatakan ia merasakan nyeri pada tulang punggung dan anus yang terdapat
fistula
- Klien mengatakan jika bagian anusnya nyeri saat BAB disertai dengan rasa panas atau
terbakar
- Keluarga mengatakan pada saat membersihkan bagian anus klien setelah BAB dan
BAK daerah sekitar anus dan fistula terlihat sangat kemerahan.

O:
- Klien tampak terbaring dengan posisi miring
- Klien tidak demam
- S : 36,2oC
21/03/2023
3 - P : 24x/menit
21.00
A : Resiko Infeksi

P : Tingkat Infeksi menurun

Dengan kriteria hasil :
- Demam menurun
- Nyeri menurun
- Kadar sel darah putih membaik
Dengan intervensi :
1.Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
2.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3.Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
4.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
 Evaluasi Hari ke 2
S:
- Klien mengatakan ia tidak lagi demam
- Klien mengatakan ia merasakan nyeri pada tulang punggung semakin berkurang dan
anus yang terdapat fistula masih terasa nyerijika BAB
- Klien mengatakan jika bagian anusnya nyeri saat BAB disertai dengan rasa panas atau
terbakar
- Keluarga mengatakan pada saat membersihkan bagian anus klien setelah BAB dan
BAK daerah sekitar anus dan fistula terlihat sangat kemerahan.

O:
- Klien tampak terbaring dengan posisi miring
- Klien tidak demam
- S : 36,4oC
22/03/2023
3 - P : 22x/menit
14.00
A : Resiko Infeksi

P : Tingkat Infeksi menurun

Dengan kriteria hasil :
- Demam menurun
- Nyeri menurun
- Kadar sel darah putih membaik
Dengan intervensi :
1.Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
2.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3.Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
4.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
23/03/2023 3 Evaluasi Hari ke 3
 S:
- Klien mengatakan ia sudah tidak demam
- Klien mengatakan hanya merasakan nyeri pada anus pada saat BAB atau duduk
- Klien mengatakan jika bagian anusnya nyeri saat BAB disertai dengan rasa panas atau
terbakar
- Keluarga mengatakan pada saat membersihkan bagian anus klien setelah BAB dan
BAK daerah sekitar anus dan fistula terlihat sangat kemerahan.

O:
- Klien tampak terbaring dengan posisi miring
- Klien tidak demam
- S : 36,5oC
- P : 22x/menit
14.00
A : Resiko Infeksi

P : Tingkat Infeksi menurun

Dengan kriteria hasil :
- Demam menurun
- Nyeri menurun
- Kadar sel darah putih membaik
Dengan intervensi :
1.Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
2.Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3.Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
4.Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
21/03/2023 3 Evaluasi Hari Pertama :
 S:
Keluarga mengatakan ada bercak darah pada tinja yang berasal dari luka fistula di anus
O:
- PLT : 19.000%
- Hb : 10,5

A : Risiko Perdarahan

P : Tingkat pendarahan menurun

Dengan kriteria hasil :
4. Membran mukosa lembab
5. Perdarahan anus menurun
21.00 6. Hb membaik (>12mg/dl)
Dengan intervensi :
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PPT),
fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet)
3. Pertahankan bed rest selama perdarahan
4. Gunakan Kasur pencegahan decubitus
5. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
7. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
8. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
9. Kolaborasi pemberian produk darah

TANGGAL/ NO. TTD,

EVALUASI
JAM DX NAMA
 Evaluasi Hari Pertama :
S:
Keluarga mengatakan ada bercak darah pada tinja yang berasal dari luka fistula di anus
O:
- PLT : 25.000%
- Hb : 10,5

A : Risiko Perdarahan

P : Tingkat pendarahan menurun

22/03/2023 Dengan kriteria hasil :
3
14.00 1. Membran mukosa lembab
2. Perdarahan anus menurun
3. Hb membaik (>12mg/dl)
Dengan intervensi :
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PPT),
fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet)
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
4. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan

TANGGAL/ NO. EVALUASI TTD,

 JAM DX NAMA
Evaluasi Hari Pertama :
S:
Keluarga mengatakan ada bercak darah pada tinja yang berasal dari luka fistula di anus
O:
- PLT : 30.000%
- Hb : 10,5

A : Risiko Perdarahan

P : Tingkat pendarahan menurun

22/03/2023 Dengan kriteria hasil :
3
14.00 1. Membran mukosa lembab
2. Perdarahan anus menurun
3. Hb membaik (>12mg/dl)
Dengan intervensi :
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor koagulasi (mis, Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PPT),
fibrinogen, degradsi fibrin dan atau platelet)
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
4. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan