ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS FRAKTUR ANGULUS

MANDIBULA DI RUANGAN LONTARA 5 RUMAH SAKIT

Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :
MOHAMAD RIFALDI ALI
21.04.046

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS FRAKTUR ANGULUS
MANDIBULA DI RUANG PERAWATAN LONTARA 5 RSUP
Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Nama mahasiswa yang mengkaji : Mohamad Rifaldi Ali
NIM: 21.04.046
Ruangan : Perawatan Lontara 5
Tanggal Pengkajian: 31 Januari 2022
Kamar : 5 Bed 3
Waktu pengkajian : Jam 15.00
Tanggal masuk RS : 27 Januari 2022 Auto Anamnese : 
Allow Anamnese :
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama initial : Nn.N
TTL (umur) : 10 Februari 1999 (22 tahun)
Jenis kelmain : Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah
Jumlah anak :-
Agama / suku : Islam / Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Maros
PENANGGUNG JAWAB
Nama :Tn.R
Alamat : Maros
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung
II. DATA MEDIK
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
 Saat masuk : Fraktur Angulus Mandibula
Saat pengkajian : Fraktur Angulus Mandibula
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan sakit : pasien tampak sakit sedang dan hanya terbaring lemah
di tempat tidur
Penggunaan alat medis : terpasang infus RL 20 tpm.
B. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada rahang bagian
bawah karena kecelakaan lalu lintas/KLL
C. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
Kesimpulan : GCS pasien dalam batas normal
Tremor :  Negatif - Positif
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu : 36.50C (pengukuran suhu pada dahi pasien)
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Irama :  teratur - Kussmaul - Cheyne Stokes
Jenis : Dada
D. Pengukuran :
1. Lingkar lengan atas : - cm Tinggi badan : 155cm
2. Lipat kulit trisep : - cm Berat badan : 52 kg
3. Indeks massa tubuh : 21,6 kg/m2
 E. Genogram

GI

? ? ? ? ?
G II ? ? ? ?

59 57

G III ? ?

22
 Keteranagn :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Keturunan

Generasi I : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal dan tidak

memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien
Generasi II : Ayah pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara,
Sedangkan ibu pasien merupakan anak kelima dari tujuh
bersaudara, tidak memiliki riwayat yang sama dengan pasien
Generasi III : Pasien merupakan anak bungsu dari lima bersaudara.
Saudara pertama pasien sudah meninggal sedari kecil. Pasien
tinggal bersama dengan kedua orang tuanya. Pasien saat ini
dirawat di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo akibat
kecelakaan lalu lintas yang dialami oleh pasien.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit hipertensi, Diabetes mellitus dan lain-lain.
Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada bagian rahang bawang akibat
kecelakaan lalu lintas yang dialami, nampak bengkak di rahang bagian
bawah, tampak meringis dan kesulitan untuk berbicara. TD: 120/70
mmHg, S: 36.50C, N: 80 x/menit, P: 20 x/menit.
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini :
Pasien mengatakan mengeluh nyeri post operasi dan merasa lemas,
serta aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : rambut pasien tampak bersih dan rapi,
berwarna hitam. Tampak terpasang verban
pada rahang bagian bawah.
Kulit : turgor kulit pasien baik
Kebersihan kulit : kulit pasien tampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : mulut tampak bersih, bibir tampak kering,
gusi pasien berwarna merah muda, tidak ada
sariawan dan tidak ada gigi palsu
Kebersihan Genetalia : tidak dikaji
Kebersihan Anus : tidak dikaji
Tanda / Scar vaksinasi : BCG
- Cacar
-
Kesimpulan : pasien dibantu oleh keluarga dan atau perawat dalam
beraktivitas, wajah pasien nampak meringis dan lemas akibat post
operasi, terlihat terpasang verban pada rahang bagian bawah pasien
dan pasien nampak terbaring lemas di atas tempat tidur.

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan 3x sehari (Nasi, lauk pauk, dan sayur) porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x sehari, pasien
makan makanan dari rumah sakit atau makanan yang diberikan
 oleh keluarganya dengan porsi dihabiskan, pasien minum 4-5 gelas
per hari (1100 cc).
2. Data Objektif
a. Observasi :
Tampak pasien makan makanan yang diberikan oleh keluarganya
dengan porsi yang dihabiskan, tampak pasien nafsu makannya
baik, hanya saja mengunyah makanan dengan pelan.
b. Pemeriksaan fisik
Tampak warna rambut pasien berwarna hitam dan rambut pasien
tidak mengalami kerontokan. turgor kulit baik, konjungtiva tidak
anemis, sclera ikterik, tidak tampak adanya peradangan pada
hidung, tidak ada gigi palsu, tampak lidah pasien bersih, terpasang
verban pada rahang bagian bawah.
ABDOMEN
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Auskultasi : Peristaltik : 18 ×/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen.
HEPAR : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
LIEN : tidak ada
Perkusi
Acites :  Negatif
Kulit :
Spider Nevi :  Negatif Positif
Uremic Fros  : Negatif Positif
Edema  : Negatif Positif
Ichterik  : Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
Kesimpulan : tidak ada gangguan pada hepar
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
BAK
Frekuensi : BAK 6-7 kali sehari
Warna : kuning muda
Bau : amoniak
BAB
Frekuensi : 1-2 kali sehari
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
b. Keadaan sejak sakit :
BAK
Frekuensi : BAK 4-5 kali sehari
Bau : amoniak
BAB : pasien mengatakan selama di rumah sakit sudah
dua kali BAB.
2. Data Objektif
a. Observasi :tidak terpasang kateter, pasien merasa
sering buang air kecil
b. Pemeriksaan Fisik : tidak ada nyeri tekan pada simpisis pubis
c. Peristaltik usus : 18 x/menit
d. Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh 
Kosong -
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
Anus :
Peradangan :  Negatif Positif
Fisura :  Negatif Positif
Hemoroid :  Negatif Positif
Prolapsus Recti :  Negatif Positif


 Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan pada saat sebelum
sakit dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Seperti makan
secara mandiri, toileting secara mandiri serta dapat bekerja
dalam kesehariannya dan membantu orang tuanya
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas kerena nyeri dan merasa lemas pada
daerah rahang bagian bawah akibat post operasi, wajah tampak
meringis, saat ini aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya.
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien tampak lemas dan terbaring
ditempat tidur
Aktivitas Harian
Makan :2 Ket :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 3 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 3 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : pasien saat ini dibantu oleh
keluarganya
Ambulasi : Tempat tidur dan pasien bisa berjalan ke
toilet
Postur Tubuh : agak membungkuk
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
Fixasi : tidak ada
Traceostomi : tidak ada
 b. Pemeriksaan Fisik
CRT : < 3 detik

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi :Bentuk Thoraks : simetris antara kiri dan kanan
Sianosis : tidak ada sianosis
Stridor Negatif Positif

Dyspnea d’effort  Negatif Positif
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah thoraks
Perkusi : Sonor
 Redup Pekak
Auskultasi :

- Suara Nafas : normal

Suara Tambahan : tidak ada
-

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis : tidak ada
Perkusi
Batas atas jantung : ruang ICS ke 3 linea parasternal kanan sampai
dengan ICS ke 3 linea parasternal kiri
Batas kanan jantung : linea parasternal kanan ruang ICS ke 3
sampai dengan 5 linea parasternal kanan
Batas bawah jantung : ruang ICS ke 5 linea parasternal kanan
sampai dengan ruang ICS ke 5 linea axillaris anterior kiri
Auskultasi : -
 LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak

- Mati sendi :
- Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot : 5 5
5 5

Refleks fisiologi : normal

Refleks patologi :
Babinski Kiri - Negatif  Positif
Kanan - Negatif Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
Varises Tungkai :  Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk : tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
N III – IV –VI : dalam keadaan normal, pasien mampu
melakukan putaran bola mata, menggerakkan
konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi
kelopak mata
N VIII : pendengaran pasien baik
N IX : pasien dapat menggerakkan kepala kekanan dan kekiri
Kaku Kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit mampu
melakukan aktivitas seperti biasanya
 b. Keadaan sejak sakit : pola aktivitas pasien selama dirumah sakit
dilakukan dengan bantuan keluarga namun pasien bisa makan
sendiri dan ke toilet sendiri, wajah pasien tampak meringis dan
nyeri pada rahang bagian bawah.
P : nyeri akibat post operasi
Q : nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan pada rahang bagian bawah.
S : nyeri sedang dengan skala 4
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (1-3 menit).
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien terlihat kesakitan, pasien tampak tidur di tempat
tidur, pasien tampak meringis.
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : orientasi baik, pasien mampu mengenal
waktu, tempat, dan mampu mengenali orang disekitarnya. Dan
pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari
b. Keadaan sejak sakit : orientasi baik, pasien mampu mengetahui
dirinya sedang dirawat di rumah sakit, tetapi pasien tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dengan baik.
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien dapat menjawab pertanyaan hanya dengan
menggunakan komunikasi non-verbal seperti memberikan isyarat
atau kode dan symbol.
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :Cornea : normal
Visus : 6/6
Pupil : isokor, refleks terhadap cahaya baik
 Sklera : ikterik
Pendengaran
Pina : baik, simetris kiri dan kanan
Capalis : baik, tidak terdapat masalah
Membran Timpani :sebelah kanan baik
Test pendengaran : pasien mampu mendengar dengan baik.
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : pasien bisa membedakan bau yang diberikan dengan baik
N.II : penglihatan pasien baik, lapang pandang 6/6
N.IV Sensorik : refleks pupil baik, gerakan kelopak mata
baik, mampu melirik kekiri dan kekanan
N.VII Sensorik : senyum pasien simetris, alis dapat diangkat
dengan baik, indera pengecapan normal
N.VIII Pendengaran: pasien mampu mendengar dengan baik pada
telinga kanan dan telinga kiri pendengaran
pasien baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu bersosialisasi
dengan teman dan tetangga pasien
b. Keadaan sejak sakit: pasien dapat menerima penyakit yang
dideritanya dan Alhamdulillah masih dalam keadaan yang baik.
Pasien berharap dapat pulih dengan cepat
2. Data Objektif
a. Observasi : mempertahankan kontak mata ketika berbicara dengan
orang lain, rentang perhatian baik.
Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan nyata
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga maupun
tetangga sekitar rumah pasien
b. Keadaan sejak sakit :
pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
karena di rawat dirumah sakit
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien hanya ditemani oleh kakaknya dan ibunya,
pasien nampak tidak mampu berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan jika memiliki beban
fikiran pasien akan dibantu oleh keluarganya.
b. Keadaan sejak sakit: pasien merasa cemas mengenai penyakit yang
dideritanya, pasien juga merasa cemas dengan rencana
operasinya.
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien tampak cemas dan tegang, aktivitas pasien
tampak dibantu oleh keluarganya
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
HR : 80 x/menit

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien rutin beribadah sholat 5 waktu
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak melakukan ibadah
selama sakit dan pasien sering murottal alquran
2. Data Objektif
a. Observasi: pasien tampak berdzikir dan berserah diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium (28 Januari 2022)
Hematologi
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Rutin
WBC 7.5 4.00 – 10.0 10^3/ul
RBC 3.76 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 11.3 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 34 37.0 – 48.0 %
MCV 91 80.0 – 97.0 Fl
MCH 30 26.5 – 33.5 Pg
MCHC 33 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 287 150 – 400 10^3/ul
RDW-CV 13.5 10.0 – 15.0
PDW 11.0 10.0 – 18.0 fL
MPV 10.1 6.50 – 11.0 fL
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 76.2 52.0 – 75.0 %
LYMPH 17.8 20.0 – 40.0 %
MONO 5.5 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 0.4 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 0.1 0.00 – 0.10 10^3/ul
Kimia darah (28 Januari 2022)

Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah
Ureum 18 10 - 50 mg/dl
Kreatinin 0.46 L (<1.3); P (<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 50 < 38 U/L
SGPT 96 < 48 U/L
Kimia darah
Elektrolit
Natrium 142 136 – 145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 110 97 – 111 mmol/l

Instalasi Radiologi
(27 januari 2022)
Jenis pemeriksaan : Foto Skull AP/Lat
Kesan : Fraktur Mandibula

Obat-obatan 28 Januari 2022

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU
2. Rantidine 10 mg Intravena / 12 jam

3. Sefotaksim 30 mg Intravena / 8 jam

4. Ketorolac 10 mg Intravena / 12 jam
6. Ringer Laktat Intravena 28 tpm
I. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengeluh nyeri luka post - Pasien nampak meringis
operasi - Pasien tidak mampu berkomunikasi
P : nyeri akibat post operasi dengna baik.
Q : nyeri yang dirasakan seperti - TTV
tertusuk-tusuk TD : 120/70 mmHg
R : nyeri dirasakan di daerah S : 36.50C
rahang bawah. N : 80 x/menit
S : nyeri sedang skala 4 (NRS) P : 20 x/menit
T : nyeri yang dirasakan hilang - Pasien nampak cemas dengan kondisinya
timbul (1-3 menit) - Pasien nampak gelisah dengan rencana
- Pasien mengatakan merasa operasinya.
khawatir dengan penyakitnya - Nyeri dibagian rahang bagian bawah.
- Pasien cemas dengan rencana - Pasien hanya mampu berkomunikasi
operasinya. secara non verbal.
- Pasien kesulitan dalam - Nyeri akibat fraktur mandibula / rahang
berkomunikasi secara verbal. bawah.
- Pasien mengatakan berkeinginan
untuk berbicara.
- Pasien merasa tidak mampu
untuk berbicara secara normal.
II. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Fraktur Angulus Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri luka Mandibula
post operasi
P : nyeri akibat post operasi Poliferasi / akstraosseous

Q : nyeri yang dirasakan

seperti tertusuk-tusuk Menginfiltrasi jaringan

R : nyeri dirasakan pada

Eksisi lokal
rahang bagian bawah.
S : nyeri sedang dengan
Menekan ujung saraf
skala 4 (NRS).
simpatik
T : nyeri yang dirasakan
hilang timbul (1-3 menit)
Respon nyeri

Do :
Nyeri Akut
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak meringis
- TTV
TD : 120/70 mmHg
S : 36.50C
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
2. Ds : Fraktur Angulus Gangguan
- Pasien kesulitan dalam Mandibula komunikasi
berkomunikasi secara verbal. verbal
- Pasien mengatakan Terputusnya Kontinuitas
berkeinginan untuk jaringan
berbicara.
- Pasien merasa tidak mampu Pembengkakkan rahang

untuk berbicara secara

 normal. bawah
Do :
- Nyeri dibagian rahang Nyeri dibagian rahang
bagian bawah. bawah
- Pasien hanya mampu
berkomunikasi secara non Disatria/Kesulitan

verbal. berbicara

- Nyeri akibat fraktur

mandibula / rahang bawah. Gangguan Komunikasi

- Pasien tidak mampu Verbal

berkomunikasi dengan baik.

3. Ds : Fraktur Mandibula Ansietas
- Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan Kurang terpapar

penyakitnya informasi

- Pasien cemas dengan

rencana operasinya. Koping tidak efektif
Do :
- Pasien nampak cemas Ansietas
dengan kondisinya
- Pasien nampak gelisah
dengan rencana operasinya.
III. Diagnosis Keperawatan

Nama / Umur : Nn.”N” / 22 Tahun

Ruang / Kamar : Perawatan Lontara 5 / 5 Bed 3

NO. Nama
Diagnosis Keperawatan
Jelas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik Nn.”N”
(prosedur operasi)
2. Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Nn.”N”
Gangguan Musculoskeletal (Fraktur Mandibula)
3. Ansietas berhubungan dengan Krisis Situasional (Kurang Nn.”N”
Terpapar Informasi)
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI
TGL/JAM DIAGNOSA
TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI
Selasa, D.0078 Tingkat Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri (l.08238)
01 Februari Nyeri akut Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi
2022 berhubungan selama 3x24 jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan agen nyeri menurun dengan Kriteria hasil : intensitas nyeri
pencedera 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
fisik 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
(prosedur 3. Frkuensi nadi membaik Terapeutik :
operasi) 4. Tekanan darah membaik 4. Berikan tehnik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Teknik relaksasi napas dalam).
5. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi :
7. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
8. Anjurkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri.
Kolaborasi :
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Selasa, Gangguan Tujuan: Promosi Komunikasi Defisit Bicara (I.13492)
01 Februari Komunikasi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
2022 Verbal keperawatan selama 3x24 jam 1) Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volumedan diksi
berhubungan diharapkan komunikasi verbal pasien bicara.
dengan meningkat,dengan, kriteria hasil: Terapeutik :
Gangguan 1. Kemampuan berbicara 2) Gunakan metode komunikasi alternative (mis, menulis,
Musculoskele meningkat. mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan
tal (Fraktur 2. Komunikasi verbal meningkat. huruf, isyarat tangan).
Mandibula) 3. Keinginan berbicara meningkat. 3) Ulangi apa yang disampaikan pasien.
4) Berikan dukungan psikologis
5) Gunakan juru bicara, jika perlu.
Edukasi :
6) Anjurkan berbicara perlahan
Kolaborasi :
7) Jika perlu, Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis.

Selasa, Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.09326

01 Februari berhubungan selama 3 x 24 jam di harapkan tingkat Terapi Relaksasi
2022 dengan Krisis ansietas membaik dengan kriteria hasil : Observasi
Situasional a. Verbalisasi kebingungan dari 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
(Kurang sedang menjadi menurun berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
Terpapar b. Verbalisasi khawatir akibat kondisi kemampuan kognitif
Informasi) yang dihadapi dari sedang menjadi 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
membaik Terapeutik
c. Perilaku gelisah dari cukup 3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
menurun menjadi menurun pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
d. Frekuensi nadi dari sedang menjadi 4. Gunakan pakaian longgar
menurun Kolaborasi
e. Tekanan darah dari sedang menjadi 5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang
menurun tersedia (mis. musik, meditasi dan napas dalam)
6. Anjurkan mengambil posisi nyaman
 V. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Pertama :
No. Hari/Tanggal
Jam Implementasi Jam Evaluasi
Dx Jam/Diagnosa
1. Selasa, 15.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 20.10 S : pasien mengeluh nyeri akibat fraktur mandibula
01Februari 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : O:
Nyeri akut P : nyeri akibat fraktur mandibula - pasien tampak meringis
berhubungan Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk - pasien tampak lemas
dengan agen R : nyeri di daerah rahang bagian bawah - Skala Nyeri 4 NRS (sedang)
pencedera fisik S : nyeri sedang dengan skala 4 (NRS) - Pasien terbaring lemah di tempat tidur
(prosedur T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (1-
operasi) 3 menit) A : nyeri akut belum teratasi

15.23
P : intervensi dilanjutkan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : Skala nyeri 4 NRS (sedang)
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.25
2. Identifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal.
3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
Hasil :pasien berfokus pada dirinya
 sendiri 4. Berikan tehnik non-farmakologis untuk
15.27 mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi
4. Memberikan tehnik non-farmakologis napas dalam).
untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik 5. Fasilitasi istirahat dan tidur. Dengan
relaksasi napas dalam). memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien diberikan edukasi dan nyeri 6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
pasien sedikit berkurang perlu.
15.30

5. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan

memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil : keluarga pasien mengatakan pasien
tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur
malam kurang lebih 8 jam dan pasien tidur
15.32 dengan posisi terlentang

6. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil : ketorolac 10 mg/intravena/12 jam.
2. Selasa, 15.35 1) Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, 20.30 S :Keluarga klien mengatakan klien kurang jelas saat
volume dan diksi bicara. berbicara.
01 Februari
Hasil : pasien berbicara pelo dengan
2022 volume kecil sehingga sulit untuk O : 1. Klien tampak pelo.
dimengerti. 2. Klien terdengar kurang jelas saat
berbicara.
Gangguan 3. Sumber informasi berasal dari keluarga
2) Menggunakan metode komunikasi
Komunikasi alternative (mis, menulis, mata berkedip). pasien.
Verbal Hasil : pada saat berkomunikasi pasien
15.38 biasanya mengedipkan mata dan A :Masalah gangguan komunikasi verbal belum
berhubungan
menggerakkan mulutnya. teratasi.
dengan
Gangguan 3) Mengulangi apa yang disampaikan P : Lanjutkan intervensi
pasien. 1) Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
Musculoskeletal
15.40 Hasil : perawat mengulangi apa yang volume dan diksi bicara.
(Fraktur disampaikan oleh pasien. 2) Menggunakan metode komunikasi
Mandibula) alternatif.
4) Memberikan dukungan psikologis. 3) Mengulangi apa yang disampaikan
15.43 Hasil : perawat memberi dukungan pasien.
kepada pasien untuk meningkatkan rasa 4) Memberikan dukungan psikologis.
percaya dirinya dan mau melakukan apa 5) Menggunakan juru bicara, jika perlu.
yang telah diajarkan oleh perawat. 6) Menganjurkan berbicara perlahan.

15.45 5) Menggunakan juru bicara, jika perlu.

Hasil : untuk memperjelas pembicaraan
yang disampaikan oleh pasien. Biasanya
keluarga pasien menyampaikan
kembali/mengulang kembali apa yang
 disampaikan oleh pasien.

6) Menganjurkan berbicara perlahan.

15.48
Hasil : pasien berbicara perlahan tetapi
kurang jelas dalam penyebutannya
sehingga sulit dimengerti.
3. Selasa, 15.50 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energi, 20.53 S :Pasien mengatakan merasa khawatir dengan
01 Februari 2022 ketidakmampuan berkonsentrasi, atau penyakitnya
gejala lain yang mengganggu kemampuan
Ansietas O:
kognitif
berhubungan
Hasil : pasien mengatakan kurang - TTV
dengan Krisis
berkonsentrasi akibat penyakitnya setelah TD : 120/80 mmHg;
Situasional
operasi. Suhu: 36,50C ;
(Kurang
Nadi: 88 x/menit;
Terpapar 15.53
Informasi) 2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang Pernapasan: 20 x/menit.
pernah efektif digunakan
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi A : Ansietas belum teratasi

15.55 napas dalam

3. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa P : Intervensi dilanjutkan

gangguan dengan pencahayaan dan suhu 1. Identifikasi penurunan tingkat energi,

ruang nyaman ketidakmampuan berkonsentrasi, atau

 Hasil : pasien diberikan lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Menggunakan pakaian longgar
16.00
Hasil : pasien tidak memakai baju, hanya
memakai sarung
16.03
5. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik,
meditasi dan napas dalam)
Hasil : pasien mendengarkan terapi
murottal alqur’an
16.06
6. Menganjurkan mengambil posisi nyaman
Hasil : pasien berada dalam posisi supine
(terlentang)
gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
4. Gunakan pakaian longgar
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik,
meditasi dan napas dalam)
6. Anjurkan mengambil posisi nyaman

Hari Kedua :
No. Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi
Dx
 Jam/Diagnosa
1. Rabu, 15.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 20.10 S : pasien mengeluh nyeri akibat post op
02 Februari 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : O:
Nyeri akut P : nyeri akibat fraktur mandibula - pasien tampak meringis
berhubungan Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk - pasien tampak lemas
dengan agen R : nyeri di daerah rahang bagian bawah - Skala Nyeri 4 NRS (Sedang)
pencedera fisik S : nyeri sedang dengan skala 4 (NRS) - Pasien terbaring lemah di tempat tidur
(prosedur T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (1-
operasi) 3 menit) A : nyeri akut belum teratasi

15.23
P : intervensi dilanjutkan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : Skala nyeri 4 NRS (Sedang)
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
15.25
2. Identifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal.
3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
Hasil :pasien berfokus pada dirinya
4. Berikan tehnik non-farmakologis untuk
sendiri
15.27 mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi
napas dalam).
4. Memberikan tehnik non-farmakologis
5. Fasilitasi istirahat dan tidur. Dengan
 untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik memberikan lingkungan yang nyaman
relaksasi napas dalam). 6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
Hasil : pasien diberikan edukasi dan nyeri perlu.
pasien sedikit berkurang
15.30

5. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan

memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil : keluarga pasien mengatakan pasien
tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur
malam kurang lebih 8 jam dan pasien tidur
15.32 dengan posisi terlentang

6. Penatalaksanaan pemberian analgetik

Hasil : ketorolac 10 mg/intravena/12 jam.
2. Rabu, 15.35 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, 20.28 S : Keluarga klien mengatakan klien kurang jelas
02 Februari 2022 volume dan diksi bicara. saat berbicara.
Hasil : pasien berbicara pelo dengan
volume kecil sehingga sulit untuk O : 1. Klien tampak pelo.
Gangguan 2. Klien terdengar kurang jelas saat
dimengerti.
Komunikasi berbicara.
3. Sumber informasi berasal dari keluarga
2. Menggunakan metode komunikasi alternative
Verbal
berhubungan 15.38 (mis, menulis, mata berkedip).
Hasil : pada saat berkomunikasi pasien
dengan
biasanya mengedipkan mata dan
Gangguan
menggerakkan mulutnya.
Musculoskeletal
15.40 3. Mengulangi apa yang disampaikan
(Fraktur
pasien.
Mandibula) Hasil : perawat mengulangi apa yang
disampaikan oleh pasien.
4. Memberikan dukungan psikologis.
15.43 Hasil : perawat memberi dukungan
kepada pasien untuk meningkatkan rasa
percaya dirinya dan mau melakukan apa
yang telah diajarkan oleh perawat.
pasien.
A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume dan diksi bicara.
2. Menggunakan metode komunikasi alternatif.
3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien.
4. Memberikan dukungan psikologis.
5. Menggunakan juru bicara, jika perlu.
6. Menganjurkan berbicara perlahan.

15.45 5. Menggunakan juru bicara, jika perlu.

Hasil : untuk memperjelas pembicaraan
yang disampaikan oleh pasien. Biasanya
keluarga pasien menyampaikan
kembali/mengulang kembali apa yang
disampaikan oleh pasien.

6. Menganjurkan berbicara perlahan.

15.48
Hasil : pasien berbicara perlahan tetapi
 kurang jelas dalam penyebutannya
sehingga sulit dimengerti.
3. Rabu, 15.50 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energi, 20.47 S :Pasien mengatakan merasa khawatir dengan
02 Februari 2022 ketidakmampuan berkonsentrasi, atau kondisinya saat ini.

gejala lain yang mengganggu kemampuan

Ansietas kognitif O:
berhubungan - TTV
Hasil : pasien mengatakan kurang
dengan Krisis TD : 120/80 mmHg;
berkonsentrasi akibat penyakitnya setelah
Situasional Suhu: 36,50C ;
operasi.
(Kurang
Nadi: 88 x/menit;
Terpapar 15.53
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang Pernapasan: 20 x/menit.
Informasi)
pernah efektif digunakan
A : Ansietas belum teratasi
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
15.55 napas dalam
P : Intervensi dilanjutkan
3. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
nyaman
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Hasil : pasien diberikan lingkungan yang
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
aman dan nyaman
efektif digunakan
16.00
 4. Menggunakan pakaian longgar 3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
Hasil : pasien tidak memakai baju, hanya gangguan dengan pencahayaan dan suhu
memakai sarung. ruang nyaman, jika memungkinkan
16.03 4. Gunakan pakaian longgar
5. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis 5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi
dan napas dalam) dan napas dalam.
Hasil : pasien mendengarkan terapi 6. Anjurkan mengambil posisi nyaman
murottal alqur’an
16.06

6. Menganjurkan mengambil posisi nyaman

Hasil : pasien berada dalam posisi supine
(terlentang)
Hari Ketiga :
No. Hari/Tanggal
Jam Implementasi Jam Evaluasi
Dx Jam/Diagnosa
1. Kamis, 09.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 12.10 S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang.
03 Februari 2022 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : O:
Nyeri akut P : nyeri akibat fraktur mandibula - pasien tampak meringis
berhubungan Q : nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk - pasien tampak lemas
dengan agen R : nyeri di daerah rahang bagian bawah - Skala Nyeri 3 NRS (Ringan)
pencedera fisik S : nyeri sedang dengan skala 4 (NRS) - Pasien terbaring lemah di tempat tidur
(prosedur T : nyeri yang dirasakan hilang timbul (1-
operasi) 3 menit) A : nyeri akut belum teratasi

09.23
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : intervensi dilanjutkan
Hasil : Skala nyeri 3 NRS (Ringan) a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

09.25
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal. b. Identifikasi skala nyeri
Hasil :pasien berfokus pada dirinya c. Identifikasi respons nyeri non verbal.
09.27 sendiri d. Berikan tehnik non-farmakologis untuk
4. Memberikan tehnik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi
 mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi napas napas dalam).
dalam). e. Fasilitasi istirahat dan tidur. Dengan
Hasil : pasien diberikan edukasi dan nyeri memberikan lingkungan yang nyaman
pasien sedikit berkurang f. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
09.30 5. Memfasilitasi istirahat dan tidur dengan
memberikan lingkungan yang nyaman
Hasil : keluarga pasien mengatakan pasien
tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur
malam kurang lebih 8 jam dan pasien tidur
dengan posisi terlentang.

09.32
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 10 mg/intravena/12 jam.

2. Kamis, 09.35 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas, 12.55 S : Keluarga klien mengatakan klien kurang jelas
03 Februari 2022 volume dan diksi bicara. saat berbicara.
Hasil : pasien berbicara pelo dengan
volume kecil sehingga sulit untuk O : 1. Klien tampak pelo.
Gangguan dimengerti. 2. Klien terdengar kurang jelas saat berbicara.
3. Sumber informasi berasal dari keluarga
Komunikasi
2. Menggunakan metode komunikasi alternative pasien.
Verbal 09.38 (mis, menulis, mata berkedip).
Hasil : pada saat berkomunikasi pasien
berhubungan A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
biasanya mengedipkan mata dan
dengan teratasi.
menggerakkan mulutnya.
Gangguan P : Lanjutkan intervensi
09.40 3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien. 1. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
Musculoskeletal
Hasil : perawat mengulangi apa yang volume dan diksi bicara.
(Fraktur disampaikan oleh pasien. 2. Menggunakan metode komunikasi alternatif.
3. Mengulangi apa yang disampaikan pasien.
Mandibula)
09.43 4. Memberikan dukungan psikologis. 4. Memberikan dukungan psikologis.
5. Menggunakan juru bicara, jika perlu.
Hasil : perawat memberi dukungan 6. Menganjurkan berbicara perlahan.
kepada pasien untuk meningkatkan rasa
percaya dirinya dan mau melakukan apa
yang telah diajarkan oleh perawat.

09.45 5. Menggunakan juru bicara, jika perlu.

Hasil : untuk memperjelas pembicaraan
yang disampaikan oleh pasien. Biasanya
keluarga pasien menyampaikan
kembali/mengulang kembali apa yang
disampaikan oleh pasien.
09.48
6. Menganjurkan berbicara perlahan.
Hasil : pasien berbicara perlahan tetapi
kurang jelas dalam penyebutannya
sehingga sulit dimengerti.
3. Kamis, 09.50 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energi, 13.15 S :Pasien mengatakan merasa khawatir dengan
03 Februari 2022 ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala kondisinya saat ini.
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Ansietas Hasil : pasien mengatakan kurang O:
berhubungan berkonsentrasi akibat penyakitnya setelah - TTV
dengan Krisis operasi. TD : 120/80 mmHg;
Situasional Suhu: 36,50C ;
(Kurang
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang Nadi: 88 x/menit;
Terpapar 09.53
pernah efektif digunakan Pernapasan: 20 x/menit.
Informasi)
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi
napas dalam. A : Ansietas belum teratasi

09.55
3. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman
Hasil : pasien diberikan lingkungan yang
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif

aman dan nyaman 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah

10.00 efektif digunakan .

3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
 4. Menggunakan pakaian longgar gangguan dengan pencahayaan dan suhu
Hasil : pasien tidak memakai baju, hanya ruang nyaman, jika memungkinkan
memakai sarung. 4. Gunakan pakaian longgar
10.03 5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis

5. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi

relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi dan napas dalam).

dan napas dalam) 6. Anjurkan mengambil posisi nyaman

Hasil : pasien mendengarkan terapi

murottal alqur’an.
10.06

6. Menganjurkan mengambil posisi nyaman.

Hasil : pasien berada dalam posisi supine
(terlentang)