PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH :
RICHARD SOUHUWAT
NIM : A1C219023

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

MAKASSAR

2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : RICHARD SOUHUWAT

Nama Klien : Tn. K

Ruang/Kamar : 4O5

No. Rekam Medis : 101796

Tanggal Masuk RS :14/12/2022

Tanggal Pengkajian :17/12/2022

Diagnosa Medik : DISPNEA

I. IDENTIFIKASI

A. Pasien

Nama initial : Tn. K

Umur : 56 Tahun

Status Perkawinan : menikah

Jumlah anak :

Agama/suku : Islam / Makassar

Warga negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat rumah : Komp griya lestari bulurongkeng blok A no 1

Kelurahan

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 49 Tahun
 Alamat rumah : Komp griya lestari bulurongkeng blok A no 1
Kelurahan

Hubungan dengan pasien : Istri

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik : DISPNEA

Saat masuk :-

Saat pengkajian : Sesak napas dan batuk

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT

Pasien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidaktampak sakit

Alasan : Keadaan pasien lemas dan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri dam harus di
bantu.

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik :5

b. Respon Bicara :4

c. Respon Membuka Mata : 6

Jumlah: 15

Kesimpulan : pasien dapat merespon dengan baik

2. Tekanan Darah : 132/59 mmHg

MAP : mmHg

Kesimpulan : Tekanan darah masih berada dalam nilai normal

3. Nadi : 78 x/mnt

Irama : √ Teratur Tachicardi Bradicardi

√ Kuat Lemah

Oral √ Axilla
 4. Suhu : 36,2˚ C

5. Pernafasan : 20 x/mnt

Irama :

Jenis :

B. PENGUKURAN

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 61 kg

Kesimpulan Indeks massa tubuh : 24 ( normal)

:
C. GENOGRAM

Ket:

 = laki-laki

= perempuan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Keadaan sebelum sakit : biasanya pasien Mandi 2 kali sehari dan

menyikat gigi

2. Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : Pasien mengeluh sering merasa sesak dan

batuk

b. Riwayat keluhan utama : Pasien mengeluh sering merasa sesak dan

batuk

c. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan dahulu sempat dirawat
dengan diabetes melitus sejak ± 3

tahun yang lalu, dikarenakan pasien mengeluh sering merasa lapar, banyak

makan, sering merasa haus, sering buang air kecil terutama pada malam hari, dan

merasa lemas.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

4. Pemeriksaan fisik

a. Kebersihan rambut : bersih

b. Kulit kepala : bersih

c. Kebersihan kulit : bersih

d. Hygine rongga mulut :

e. Kebersihan gentalia : baik

f. Kebersihan anus : baik

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien minum 8-10 gelas
perhari(1500-2000cc) berupa air putih

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis setengah
porsi. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien
minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc) berupa air putih.

3. Observasi :

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan rambut : warna hitam lebat dan tampak terawat

b. Hidrasi kulit :

c. Palpebrae/conjungtiva : baik

d. Sklera : bagus

e. Hidung : simetris

f. Rongga mulut : kering

g. Gigi : baik

h. Lidah : bersih

i. Faring :

j. Kelenjar getah bening : tidak ada

k. Kelenjar parotis : tidak ada

l. Abdomen : simetris

Inspeksi : Bentuk :

Bayangan vena :
 Auskultasi : Peristaltik usus : 12 x/mnt

Palpasi : Nyeri : skala nyeri 3

Benjolan :

Perkusi : Ascites Positif Negatif

m. Kulit : Edema Positif Negatif

Icterik Positif Negatif

Tanda-tanda radang : n. Lesi :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy : tidak ada

C. POLA ELIMINASI

1. Keadaan sebelum sakit : BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna
feses lunak berwarna kuning kecoklatan. Buang air kecil lancar kurang lebih sebanyak 5-6
kali.

2. Keadaan sejak sakit : Selama dirumah sakit pasien buang air besar cair 5 kali

dalamsehari sekali. Terdapat ampas. Warna kuning bau khas feses.

Untuk buang air kecil pasien lancarr sehari 5-6 kali sehari. Urine

berwarna kuning jernih

3. Pemeriksaan fisik

a. Peristaltik usus :

b. Palpasi kandung kemih : Ascites Positif Negatif

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

d. Anus :
e. Lesi

Peradangan :

Hemoroid :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : pemeriksaan darah

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien setiap hari bekerja Dalam melakukan kegiatan
sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya secara

mandiri dan tidak menggunakan alat bantu

2. Keadaan sejak sakit : masih bisa melakukan aktifitas dengan baik tetapi di
bantu ke wc untuk memegang infus

3. Observasi :

a. Aktivitas harian
0 : Mandiri
Makan :2
1 : bantuan dengan alat
Mandi :0
2 : bantuan orang
Pakaian :2 3 : bantuan alat & orang

Kerapian :0

Buang air besar :2

Buang air kecil :2

Mobilisasi di tempat tidur :2

b. Postur tubuh : baik

c. Gaya jalan : normal

d. Disabilitas amggota tubuh : baik

4. Pemeriksaan fisik :

a. CRT :

b. Thorax & paru

Inspeksi

Bentuk thorax : Simetris, ada pertumbuhan rambut, warna

kulit merata

Sianosis :

Palpasi

Vocal premitus : ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris

Perkusi

Batas hepar : Sonor Redup Pekak

Kesimpulan :

Auskultasi

Suara nasfas :

Suara ucapan : normal

Suara tambahan :

Stridor :

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : baik

Palpasi

Ictus cordis : baik

Perkusi

Batas kanan : baik

Batas atas : baik

Batas kiri : baik

 Asukultasi

BJ II aorta : baik

BJ II pulmonal : baik

BJ II triskupid : baik

BJ II mitral : baik

BJ II irama gallop : baik

Murmur : baik

HR : 80

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak :

Kaku Sendi :

Uji kekuatan otot

Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan : 1 2 3 4 5

Refleks fisiologi :

Refleks patologi :

Babinski, kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger : tidak ada

Varises tungkai : tidak ada

e. Columna vetebralis

Inspeksi

Kelainan bentuk ;

Palpasi

Nyeri tekan :
 N. III-IV-VI :

N. V Motorik :

N. VII Motorik :

N. VIII Romberg test : Positif Negatif

N. XI :

Kaku kuduk ;

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

Lain-lain :

6. Theraphy : tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit : pasien tidak merasa ganguan pada tidurnya

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah

dalampola aktivitas, pasien mengatakan sering mengalami kesulitan tidur karena

nyeri yang dirasakan.

3. Observasi :

Ekspresi wajah : Positif Negatif

Mengantuk

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inverior gelap : Positif Negatif

4. Theraphy :

F. PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan fisik :

a. Penglihatan

Cornea : 6/30

Visus : 6/6

Pupil :3

Lensa mata ; 6/6

b. Pendengaran

Kanalis : normal

Membran timpani : normal

c. N I :

d. N II :

e. N V :

f. N VII sensorik :

g. N VIII Pendengaran :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

Lain-lain :

5. Theraphy : tidak ada

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi

a. Kontak mata : normal

b. Rentang perhatian : baik

c. Suara dan cara bicara : baik

d. Postur tubuh : normal

4. Pemeriksaan fisik

a. Kelainan kongenital : tidak ada

b. Abdomen

bentuk : normal

Bayangan vena :

Benjolan massa : tidak ada

c. Kulit (masalah kulit ) : kering

d. Penggunaan protesa :

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium :
 Lain-lain :

5. Theraphy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemriksaan fisik

Teknan darah

Berbaring : 132/59 mmHG

HR : 24 x1/mnt

Kulit

Keringat dingin :

5. Theraphy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3, Observasi :

Makasar, 2023

TTD Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

OLEH :
RICHARD SOUHUWAT
NIM : A1C219023

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

MAKASSAR

2022/2023