BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : HUSNUL FATIMAH MARSAOLY
Nama Klien : Ny. D
Ruang/Kamar : Manyar / 6
No Rekam Medis : 34 95 90
Tanggal Masuk RS : 16/10/2021
Tanggal Pengkajian : 18/10/2021
Diagnosa Medik : DM Tipe ll
Autoanamnese : √
Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN

Nama/Initial : Ny. D

Umur : 61 tahun

Status Pernikahan : Menikah

Jumlah Anak :1

Agama/suku : Islam/Bugis

Warga Negara :WNI

Bahasa di Gunakan : Bahasa Indonesia

Pendidikan : PNS

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Bontobila, Lembangparang, Barombong, Kab. Gowa

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A. N

Umur : 43 Tahun

Alamat : Bontobila, Lembangparang, Barombong, Kab. Gowa

 Hubungan dengan pasien : Orang tua

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : DM Tipe ll

Keluhan Saat Masuk : Klien mengatakan ada luka pada telapak kaki kanan dirasakan
sejak 2 hari yang lalu
Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan masi terasa nyeri disertai bernana, berbau
dan sulit tidur dikarenakan sering muntah dan nafsu makan
klien berkurang, klien tampak lemas dan klien sulit tidur di
malam hari
III.KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT

Pasien Tampak Sakit Sedang

Alasan : pada saat dilakukan observasi dan pengkajian pasien tampak berespon dengan
baik dan bisa menjawab pertayaan
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Composmentis, Pasien tampak sadar penuh
Kesimpulan : baik diri maupun lingkungan

2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

19,9
MAP : mmHg
Tekanan darah pasien dalam batas normal
Kesimpulan :
x/mnt
3. Nadi : 80

Tachycard
Irama : √ Teratur Bradicardi
i
Kuat Lemah
 4. Suhu : 36°c Oral √ Axilla
………..
5. Pernafasan : 20……….. x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama : √
Stokes
Jenis : √ Dada Perut
A. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 143 cm
Berat badan : 40kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20
Pasien memiliki tinggi badan 140cm dan berat badan 40 kg
Kesimpulan : dengan IMT dalam batas normal yaitu 20

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keadaan Sebelum Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sangat menjaga dan
1 :
sakit memlihara kesehatannya

Riwayat penyakit
2
saat ini
Keluhan
a. : Pasien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan nyeri
utama
Riwayat
Pasien mengatakan ada luka pada telapak kaki kanan dirasakan
b. keluhan :
sejak 2 hari yang lalu
utama

Riwayat Anak pasien mengatakan ada riwayat DM ± 20 tahun yang lalu,

:
penyakit yang dengan pengobatan insulin
pernah di
alami
Riwayat
3 Kesehatan : Anak pasien mengatakan ada riwayat DM dari keluarga
keluarga
4 Pemeriksaan Fisik :
Kebersihan
a. : Berwarna hitam lurus agak keputihan dan ada kotoran ketombe
rambut
ada kotoran ketombe di kulit kepala dikarenakan semenjak masuk
b. Kulit Kepala :
rumah sakit pasien kurang membersikan kepala
 Kebersihan Kulit pasien putih, tampak kering tetapi ada luka di bagian telapak
c. :
kulit kaki kanan
Rongga mulut pasien agak kotor (kotoran sisa makanan yang
Hygiene
d. : tertempel), di tandai dengan pasien kurang membersihkan
rongga mulut
gigi/sikat semenjak masuk Rumah Sakit

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan seperti biasa 3x sehari

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dari biasanya

2. Keadaan sejak sakit :
minimal 6-7 sendok makan setiap pagi siang dan malam)

3. Observasi :
Pemeriksaan Fisik
Rambut pasien berwarna hitam lurus, dan agak keputihan, dan
a. Keadaan rambut :
ada juga kotoran kotombe
b. Hidrasi kulit : Keadaan kulit pasien putih dan tampak kering
Berwarna putih, penglihatan klien agak rabun dikarena faktor
c. Sklera :
usia
Tulang hidung dan posisi septum klien simetris tidak ada
d. Hidung :
kelainaan yang ditemukan. tidak ada sumbatan pada hidung
Rongga mulut pasien agak kotor terdapat bekas makanan yang
e. Rongga mulut :
tersisa di rongga mulut, mukosa bibir tampak kering
Gigi berwarna putih dan terdapat beberapa gigi pasien telah
f. Gigi :
jatuh ( 3 gigi yang telah jatuh)
Lidah pasien tampak bersih tidak terlihat adanya edema tapi
g. Lidah :
terlihat agak pucat
Tidak terdapat benjolan atau pembengkakan pada kelenjar
h. Kelenjar getah :
getah bening
Bening
i. Kelenjar parotis Tidak ada pembengkakan
j. Abdomen :
: Simestris, tidak ada benjolan tidak ada
Inspeksi : Bentuk
nyeri tekan
Peristaltik : 21 x/mnt
Auskultasi :
usus
Palpasi : Nyeri : Nyeri di rasakan
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
 Perkusi : Ascites Positif Negatif
i. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tidak ada tanda peradangan
Tanda tanda radang
pada daerah abdomen

C. POLA ELIMINASI
Klien mengatakan dapat BAB dan BAK dengan baik sebelum
1. Keadaan Sebelum sakit :
sakit
Pasien mengtakan jarang BAB dan BAK semenjak masuk
2. Keadaan sejak sakit :
Rumah Sakit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : Usus mengalami gerakan peristaltic
b. Palpasi kandung : Ascite Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
D Anus : Tidak di kaji
n. Lesi Tidak adanya lesi
Peradangan : Tidak terdapat peradangan
Hemorroid : Tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostic :
Pemeriksaan Hematologi
-waktu pembekuan/CT : 7,30
-waktu perdarahan/BT: 3,20
Kimia darah
Laboratorium :
-gula darah sewaktu: 285 mg/dl
Imunoserologi
-HBsAg : Non Reaktif
-Anti HIV: Non Reaktif
USG : Tidak ada
Lain-lain : Tes RT-PCR SARS CoV-2 : Negatif

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Pasien mengatakan sering beraktifitas seperti biasa sebelum
1. Keadaan Sebelum sakit :
adanya sakit
Pasien mengatakan sejak sakit pola aktifitas jadi terganggu dan
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan jarang baraktifitas di sebabkan karena
adanya luka di bagian telapak kaki kanan
3. Observasi
a. Aktivitas harian
 Makan : 2 0 : mandiri
Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan orang
Kerapihan : 2 4 : bantuan penuh
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 2
Mobilisasi di : 3
tempat tidur
b. Postur Tubuh : Postur tubuh pasien tampak lemas dan gelisah
Pasien susah berjalan dikarenakan telapak kaki kanan pasien
c. Gaya jalan :
dalam keadaan luka
d. Disabilitas anggota : Luka pada telapak kaki kanan
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : < 2 detik
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Nampak simetris kiri dan kanan
Sianosis : Tidak mengalami kebiru-biruaan/kekurangan oksigen
Palpasi
Vocal Premitus : Vibrasi normal teraba pada atas batang bronkus utama
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Bagian thorax pasien nampak normal
Auskultasi
Suara nafas : Suara nafas terdapat vesikuler
Suara ucapan : Suara ucapan pasien terlihat seperti biasanya
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan pada pasien
Stridor : Tidak ada suara bernada tinggi pada pasien

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Pasein mengatakan tidur seperti biasa kadang tidur bisa cepat
1. Keadaan Sebelum sakit :
kadang bisa lambat

Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit pola tidur sudah

2. Keadaan sejak sakit : terganggu yang di sebabkan oleh ada luka di bagian kaki
kanan pasien dan sering muntah dimalam hari
3. Observasi : Keadaan umum pasien tampak kurang bersemangat dan lemas
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada luka di 1. Pasien tampak lemas

telapak kaki kanan dialami sejak 2 hari
2. Pasien tampak kesakitan jika dilakukan
yang lalu
perawatan luka
P = Seperti tertusuk-tusuk
3. Skala nyeri 5
Q = Telapak kaki kanan
4. Pasien tampak gelisah
R = 5 (Sedang) dari skala 10
5. Luka pasien terlihat berbau dan bernana
T =Hilang timbul
6. TTV
2. Pasien mengatakan susah tidur di malam
hari sampai jam 1 malam TD : 110/70 mmHg
3. Pasien mengatakan sering muntah N : 80x/mnt
4. Pasien mengatakan luka pada telapak kaki S : 36ᵒC
kanan bernana dan berbau
RR : 20x/mnt
5. Pasien mengatakan nafsu makan menurun

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Priorotas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1 Nyeri akut 18/10/2021 20/10/21

2. 18/10/2021 20/10/21
Gangguan Pola Tidur

Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
DS
1.
 Pasien mengatakan nyeri pada luka di
telapak kaki kanan dialami sejak 2 hari
yang lalu
Nyeri Akut (D.0077)
P = Seperti tertusuk-tusuk
Q = Telapak kaki kanan
R = 5 (Sedang) dari skala 10
T =Hilang timbul
 Pasien mengatakan luka pada telapak
kaki kanan bernana dan berbau

DO
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak kesakitan jika dilakukan
perawatan luka
 Pasien tampak gelisah
 Luka pasien terlihat bernana dan berbau
Ganggua Pola Tidur (D.0055)

DS :
 Pasien mengatakan susah tidur dimalam
hari sampai jam 1 malam lewat

DO :
 Pasien tampak gelisa
 Pasien tampak lemas

Format Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan dan
Data Penunjang
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
1. 1. Memonitor keadaan umum
 berhubungan keperawatan 3x24 jam
pasien
dengan agen diharapkan : keluhan nyeri dapat
pencedera fisik berkurang dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respon nyeri skala
skala nyeri 3 verbal
3. Memonitor teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Memonitor tingkatkan
istirahat

2.
Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur :
tidur keperawatan 1x24 jam
berhubungan diharapkan : 1. Identifikasi pola aktifitas dan
dengan hambatan Utama : Pola Tidur tidur
lingkungan Tambahan : Status kenyamanan 2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
5. Sesuaikan jadwal pemberian
obat untuk menunjang siklus
tidur terjaga
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

Format Implementasi Keperawatan

No Hari/ Tgl Jam Implementasi
1 18/10/2021 11:15
1. Melakukan pengkajian keadaan umum pasien
2. Melakukan respon nyeri skala verbal
3. Ajarkan teknik nonfarmokologis (relaksasi nafas dalam)
4. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. Tingkatkan istirahat pasien
2. 18/10/2021 11:20
1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan
4. Mengajarkan cara melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
5. Menyesuaikan jadwal pemberian obat untuk menunjang
siklus tidur terjaga
6. Menjelaskan pentinnya tidur cukup selama sakit
7. Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

Format Catatan Perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan

1 Nyeri akut 20/10/2021 10.00 S : Klien mengatakan nyeri bekurangan dengan

berhubungan skala awal 6 menjadi 4
dengan agen O : klien tampak lemah
pencedera fisik A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di pertahankan

2. Gangguan pola 20/10/2021 10:15 S : Klien mengatakan waktu tidur sedikit

tidur membaik
berhubungan O : Klien sudah bisa mengatur waktu tidurnya
A : Pola tidur membaik
dengan
P : Pertahan intervensi
hambatan
lingkungan