ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CHOLELITHIASIS DI
RUANG PERAWATAN LONTARA II ATAS DEPAN RSWS DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN
O
L
E
H

MUHAMMAD HIDAYAT
17.04.074

CI INSTITUSI CI LAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PRODI NERS
2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CHOLELOTHIASIS

Mahasiswa Yang
: Muhamamd Hidayat NIM : 17.04.074
Mengkaji
Ruangan : LIIAD Tgl. Pengkajian : 02/04/2018

Kamar : 2 Bed 2 Waktu Pengkajian : 13.00 WITA

Tgl, Masuk RS : 29/03/2018

1. IDENTITAS
a. KLIEN
a. Nama : Ny. S
b. TTL/Umur : Gorontalo, 25/02/1976 (42th)
c. Jenis kelamin :P
d. Status Perkawainan : Kawin
e. Jumlah Anak :5
f. Agama/Suku : Islam/Gorontalo
g. Warga Negara : Indonesia
h. Bahasa : Indonesia
i. Pendidikan : SMA/Sederajat
j. Pekerjaan : IRT
k. Alamat : Jl. Jendral Suprapto, Gorontalo
b. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Jl. Jendral Suprapto, Gorontalo
c. Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
2. DATA MEDIK
a. Dikirim Oleh : UGD RS. Gorontalo
b. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Cholelithiasis
Saat pengkajian : Cholelithiasis
3. KEADAAN UMUM
a. KEADAAN SAKIT : Klien nampak sakit ringan dan berbaring
di tempat tidur. Tidak nampak terpasang alat medik.
b. KELUHAN UTAMA : Klien mengeluh nyeri pada bagian
epigastrik kuadran II sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan nyeri
ngilu dengan skala 3. Nyeri kadang-kadang dirasakan sampai tembus
kebelakang. Nyeri bertambah parah apabila pasien duduk. Nyeri
berkurang jika pasien berbaring maupun jalan-jalan di koridor rruangan.
c. TANDA-TANDA VITAL :
a. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : 15 (E = 4; V = 5; M = 6)
Kesimpulan : Klien berorientasi penuh
Tremor : Negatif
b. Tekanan Darah : 129/88mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah dalam batas normal
c. Suhu : 36,2ºC (Suhu Axila)
d. Nadi : 72x/mnt
e. Pernapasan : 24x/mnt
Irama : Teratur
Jenis : Pernapasan dada
d. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : 37cm TB : 158 Cm
Lipat kulit triceps : 32cm BB : 83 kg
IMT : 33,25kg/m2
 e. GENOGRAM

60 67

43 42

24 22 17 13 12

Ket.
 : Laki-laki ‫ ـــــ‬: Garis pernikahan
 : Perempuan ? : Umur tidak diketahui
 : Meninggal - - - : Satu rumah
 : Klien | : Garis keturunan
Klien sudah berumur 42 tahun mempunyai lima anak yaitu 3 anak
laki-laki dan 2 anak perempuan. Klien mentakan tinggal bersama suami
beserta anak-anaknya. Ayah dari klien telah meninggal diakibatkan
tumor colon, sedangkan ibu klien masih hidup berumur 67 tahun dengan
riwayat penyakit tidak diketaui dikarenakan ibu klien tidak pernah
dibawa ke dokter, namun gejala yang dirasakan yaitu pusing. Ayah dan
ibu dari suami klien masih hidup, namun klien tidak mengetahui penyakit
yang dialami keduanya. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit menular.
4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. PENGKAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan pernah
dirawat sebelumnya di RS. Gorontalo dengan penyakit yang sama
2) Riwayat penyakit sekarang :
a) Data Subjektif :
 Sebelum Sakit : Klien mengatakan nyeri pada bagian
epigastrium kuadran II. Nyeri dirasakan sejak
2 bulan yang lalu.
Selama sakit : Klien mengatakn nyeri pada bagian
epigastrium kuadran II dengan skala 3.
Kadang-kadang nyeri tembus sampai
kebelakang. Nyeri bertambah parah apabila
pasien duduk, dan berkurang jika pasien
berbaring atau jalan-jalan dikoridor RS.
b) Data Obejktif :
Rambut : Rambut nampak bersih, namun terdapat sedikit
ketombe
Kulit : Klut nampak bersih, turgor kulit baik
Hygiene mulut : Rongga mulut nampak bersih, mukosa lembab
dan berwarna pink
Kesimpulan : Klien mengalami nyeri bagian epigastrium
kuadran II
b. PENGKAJIAN NUTRISI METABOLIK
1) Data Subjektif
Sebelum sakit : Klien mengatakan dalam 1 hari bisa
menghabiskan 4 porsi makana pokok lauk dan
sayur. Makanan habis dengan ditambah
dengan makan makanan ringan (Snack)
Selama sakit : Klien mengatakan makan 3x/hari sesuai yang
diberikan ahli gizi dengan porsi kadang habis
kadang tidak. Klien kadang membeli bubur
diluar RS.
2) Data Objektif :
a) Observasi :
Intake  *Cairan RL : 2000ml/24jam
*Ceftriaxone : 30ml/24jam
 *Ranitidine : 4ml/24jam
*Ketrolac : 2ml/24jam
*AM : 400ml/24jam +
2436ml/24jam
Output  *Urin : 1200ml/24jam
*IWL : 1245ml/24jam +
2445ml/24jam
b) Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Nampak bersih, tidak rontok
Hidrasi kulit : Kenyal, tidak kering
Palpebra : Tidak ada nyeri tekan maupun
bengkak
Conjungtiva : Warna Pink
Sclera : Berwarna putih
Hidung : Simetris Ka/Ki. Tidak ada nyeri
tekan
Rongga mulut : Bersih, Gusi berwarna pink, Tidak
menggunakan gigi palsu
Kemampuan mengunyah : Klien mampu mengunyah tekstur
keras
Lidah : Bersih, berwarna pink; Tonsil :
Tidak membesar berwarna pink
Kelenjar limfe : (-) Massa; Tiroid : (-) Tidak teraba
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk : (+) Distensi abdomen; (-)
Massa
Auskultasi : Peristaltic usus : 3x/menit
Palpasi : Nyeri tekan di bagian epigastrik
kuadran II
Perkusi : (-) Acites
KELENJAR LIMFE INGUINAL
 Kulit : (-) Edema; (-) Ikterik; (-) Tanda
radang
Kesimpulan : Distensi abdomen, Nyeri tekan
bagian epigastrik kuadran II
c) Pemeriksaan Diagnostik
 CT Whole Abdomen (Tanpa Kontras) Tgl : 30/03/2018
Hasil : - Cholelithiasis
- Organ-organ intraabdominal lainnya dalam batas
normal
d) Terapi
i. Asupan diet :
* Rendah Lemak
* Energi :1834kkal
* Protein : 68,77gr
* Lemak : 40,75gr
* Karbohidrat : 298,02gr
ii. Medikasi
Pre Operasi :
* Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
* Ranitidine 50mg/12jam/IV
* Cetirizine 10mg/24jam/Oral
* Ketorolac 30mg/8jam/IV
Post Operasi :
* Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
* Ranitidine 50mg/12jam/IV
* Ketrolac 30mg/8jam/IV
* Tramadol 100mg/8jam/IV
iii. Operasi
Rabu,
04 Maret 2018 Laparoscopy Cholesistectomy
(09.45)
c. KAJIAN POLA ELIMINASI
1) Data oubjektif
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya BAB pada pagi
hari 1x/hari dengan konsistensi lunak, berwana
kecoklatan dengan bau khas. BAK 6-5x/hari
sebanyak 150cc dengan warna kuning dan
berbau khas.
Selama sakit : Klien mengatakan selama dirawat tidak pernah
BAB. BAK 6-5x/hari sebanyak 150cc dengan
warna kuning dan berbau khas.
2) Data objektif
a) Observasi : Nampak tidak terpasang kateter
b) Pemeriksaan fisik :
Peristaltic usus : 3x/menit
Kandung kemih : Kosong
Nyeri ketuk ginjal : Negatif Ka/Ki
Anus : (-) Predangan; (-) Fissura; (-)
Hemoroid; (-) Prolapsus rectum; (-)
Fistula ani; (-) Massa tumor
c) Pemeriksaan diagnostic :-
d) Terapi :-
d. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1) Data subjektif
Sebelum sakit : Klien mengtakan aktivitas yang sering
dilakukan yaitu mengrus pekerjaan rumah dan
aktivitas lain yaitu bekerja di rumah makan.
Selama sakit : Klien mengatakan selama sakit aktivitas
dilakukan sendiri, namun kadang terbatas
jika nyeri timbul. Untuk mengatasinya klien
biasa berbaring atau berjalan-jalan di koridor
RS,
2) Data objektif
a) Observasi :
Makan :0
Keterangan :
Mandi :0 0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan
Berpakaian :2
alat
Kerapian :0 2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan
BAB :-
alat
BAK :0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi tempat tidur :0
Ambulasi : Mandiri
Postur tubuh :-
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Berhati-hati dengan melindungi bagian yang
sakit
Fiksasi : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
b) Pemeriksaan fisik :
CRT : <2detik
THORAKS DAN PERNAPASAN
Inspeksi : Dada simetris Ka/Ki, (-) Sianosis; (-) Dispneu;
(-) Stridor
Palpasi :
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Suara ucapan jelas tidak
parau, (-) Suara napas tamabahan
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis ICS 5 midaxila, klien tidak
menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midaxilla, (-)
Thrill
Perkusi :
 Atas : ICS II Parasternalis dinistra
Kanan : ICS III Parasternalis dextra
Kiri : ICS IV Midclavicula
Auskultasi : Terdengar BJ 1 dan BJ II, tidak ada bunyi
jantung tambahan
LENGAN DAN TUNGKAI
Atrofi otot : negatif
Rentang gerak : (-) Mati sendi; (-) Kaku sendi
Tonus otot :
4 4
T=
4 4
Refleks : (+) Babinski Ka/Ki; (-) Clubbing finger; (-)
farices tungkai
COLUMNA VETEBRALIS
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : (-) Nyeri tekan
e. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1) Data subjektif
Sebelum sakit : Klien mengataka biasa tidur pada pukul 22.00
dan bangun pada pukul 05.00, klien daapt
melakukan aktivitasnya setelah bangun tidur.
Sebelum tidur klien biasa menonton TV. Klien
mengatakan tidak menggunakan obat untuk
membantu tidur.
Selama sakit : Klien mengatakan tidur pada pukul 22.00 dan
bangun pada pukul 05.00 namun pada malam
hari kadang terbangun akibat nyei yang
dirasakan. Namun klien mampu tidur kembali.
2) Data objektif :
a) Observasi : (-) Ekspresi wajah mengantuk; (-) Banyak
menguap; (-) Palpebra berwarna gelap
b) Terapi :-
f. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1) Data subjektif
Sebelum dan selama sakit klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran maupun penglihatan. Klien tidak mengalami rasa
kebas maupun kesemutan. Tidak ada gangguan pengecapan maupun
gangguan penghidu.
2) Data objektif
a) Observasi : Klien nampak tindak menggunakan alat bantu
pendengaran maupun penglihatan. Klien berorientasi penuh
terhadap Waktu, tempat, dan orang.
b) Pemeriksaan fisik
i. Penglihatan
Kornea : Kornea nampak jernih
Visus :-
Pupil : Reaksi pupil mengecil ketika diberi cahaya
TIK : Negatif
ii. Pendengaran
Pina ; Tidak ada nyeri tekan maupun massa Ka/Ki
Canalis : Terdapat secret pada telinga Ka/Ki\
Gendang telinga : Utuh
Tes pendengaran : Klien mampu mendengar detik arloji
g. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1) Data objektif
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah merasakan
putus asa maupun frustasi.
Selama sakit : Klien mengatakan penyakit yang dideritanya
mungkin cobaan dari tuhan. Klien mengatakan
semoga cepat sembuh sehingga bisa
beraktifitas seperti biasanya.
2) Data subjektif
Kontak mata : Menatap mata secara langsung
 Rentang perhatian : Perhatian terus-menerus
Suara dan tata bicara : Suara jelas dan lancar, tidak terbata-bata
h. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1) Data objektif
Sebelum sakit : Klien tinggal bersama suami dan anak-
anaknya dan menjalankan peran mereka
masing-masing. Untuk membantu
perekonomian klien membuka warung
makan dan merasa puas dengan
pekerjaannya.
Selama sakit : Klien mengatakan tidak membantu suami jika
klien sakit dan dirawat di RS.
2) Data subjektif
Observasi : Tidak ada gangguan komunikasi verbal, suara
pasien jelas dan tidak terbata-bata
i. POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1) Data objektif
Klien sudah berumur 42 tahun mempunyai lima anak yaitu 3 anak
laki-laki dan 2 anak perempuan.
2) Data subjektif
Observasi : Tidak ada perilaku menyimpang yang tidak
sesuai dengan jenis kelamin pasien
j. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1) Data objektif
Sebelum sakit : Sejak 2 bulan yang lalu klien mengalami nyeri
dan takut bertambah parah, anak pertama
klien merupakan orang yang biasa diajak
bicara oleh pasien jika ada masalah.
Selama sakit : Klien mengatakan kadang merasa cemas
dengan tindakan operasi yang akan dilakukan.
 2) Data subjektif
Observasi : Klien nampak resah, ekspresi wajah kadang
tegang.
k. KAJIAN POLA SISTEM NILAI DAN KEPERCAYAAN
1) Data objektif
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu beribadah shalat 5
waktu.
Selama sakit : Klien mengatakan penyakit yang dideritanya
mengganggu aktivitas beribadah klien.
2) Data subjektif
Observasi : Klien nampak berbaring di tempat tidur.
 PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada - Klien nampak menjaga daerah

bagian epigastrik kuadran II, nyeri yang sakit
bertambah parah apabila klien - Klien nampak berbaring untuk
duduk dan berkurang jika klien mengurangi nyeri
berbaring atau jalan-jalan di - Pengkajian nyeri
koridor RS P : Obstruksi akibat batu
empedu
Q : Nyeri ngilu
R : Daerah epigastrik kuadran II
S : 3 (NRS)
T : Kadang-kadang
- Klien mengatakan selama sakit - Klien nampak berbaring di tempat
porsi makan selalu habis namun tidur
klien biasanya menambah - IMT = 33,25kg/m2 (Obesitas)
makanan dengan membeli bubur - LILA = 130% (Obesitas)
dari luar
- Klien mengatakan selama dirawat - Abdomen nampak cembung
tidak pernah BAB - Nyeri abdomen saat atau tanpa di
palpasi
- Peristaltik usus = 3x/menit
(Hipoaktif)
- Klien mengatakan cemas dengan - Klien nampak resah
tindakan operasi yang akan - Ekspresi wajah kadang nampak
dilakukan tegang
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S RUANG : LIIAD

Tgl. Lahir : 25/02/1976 KAMAR/BED : 2/2
No. RM : 837759

Tgl. Dx. KEPERAWATAN NOC NIC Rasional Tindakan

Senin, Domain 12 : Domain IV : Pengetahuan dan
02/04/2018
Kenyamanan Perilaku Kesehatan
Kelas 1 : Kenyamanan Kelas Q : Perilaku Kesehatan
Fisik Hasil : Intervensi
Kode : 00132 (1605) Kontrol Nyeri :
Nyeri akut b.d Obstruksi Setelah dilakukan intervensi
saluran empedu keperawatan dalam 3x8 jam
selama lebih dari 1 jam
diharapkan nyeri berkurang,
dengan kriteria :
- 160504 Klien dapat
menggunakan teknik pereda
Domain 1 : Fisiologis : Dasar
Kelas E : Promosi
Kenyamanan Fisik
: perkembangan komplikasi,
(1400) Manajemen Nyeri :
1. Kaji nyeri pasien dengan
pengkajian PQRST
2. Menentukan akibat dari
nyeri terhadap kualitas hidup
(mis. Tidur, nafsu makan,
aktifitas, hubungan, dan
peforma kerja)
1. Membantu memberikan
informasi tentang
perkembangan penyakit,
dan efektivitas intervensi
2. Nyeri membatasi aktivitas
klien sehingga
mengganggu pemenuhan
kebutuhan klien
3. Teknik nonfarmakologis
dapat mengurangi nyeri
dengan mengalihkan
 nyeri non-analgesik 3. Ajarkan teknik pereda nyeri perhatian pasien agar tidak
- 160511Klien dapat non-farmakologis (mis. berfokus pada nyeri
melaporkan nyeri yang dapat Teknik relaksasi, posisi 4. Membantu meringankan
dikontrol nyaman, menonton TV, atau nyeri yang dirasakan
berbincang dengan pasien
lain maupun pengunjung)
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
analgesik
 Senin, Domain 2 : Nutrisi Domain II : Kesehatan
02/04/2018
Kelas 1 : Ingesti Fisiologis
Kode : 00232 Kelas K : Digesti & Nutrisi
Obesitas b.d Tingginya Hasil : (1260) Manajemen Berat badan
Kolesterol dalam (1009) Status Nutrisi : Asupan
Kantung Empedu Nutrisi :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan dalam 3x8 jam
selama 31-45 menit diharapkan
IMT menurun menuju batas
normal, dengan kriteria :
- 100903 Klien mampu
mengurangi asupan lemak
dari tidak pernah dilakukan
menjadi sering dilakukan
Domain 1 : Fisiologis : Dasar 1. Seseorang mengalami
Kelas D : Bantuan Nutrisi obesitas jika IMT ≥ 30 dan
Intervensi : lingkar lengan atas (LILA)
>120%
: 2. Obesitas cenderung
1. Catat BB, Lingkar lengan menghasilkan kolesterol
atas (LILA), dan IMT dengan tingkat yang lebih
2. Berikan informasi kepada tinggi dari kadar kolesterol
klien komplikasi jika normal. Hal ini
mengalami obesitas menyebabkan produksi
3. Anjurkan klien untuk diet empedu mengandung lebih
rendah lemak tinggi serat. banyak kolesterol sehingga
Batasi makanan atau cairan colelithiasis kolesterol
yang tinggi lemak dapat terbentuk
4. Konsultasikan dengan ahli 3. Membatasi kandungan
gizi untuk pemberian lemak mengurangi
makanan rendah lemak rangsangan kandung
empedu dan nyeri yang
terkait dengan pencernaan
 lemak yang inkomplit dan
sangat membantu dalam
mencegah kekambuhan.
4. Berguna untuk
meningkatkan nutrisi klien
dan rute yang paling tepat.
 Senin, Domain 12 : Domain II : Kesehatan Domain I : Psikologis Dasar 1. Perlu diketahui frekuensi
02/04/2018
Kenyamanan Psikologis Kelas B : Manajemen BAB pasien satu dengan
Kelas 1 : Kenyamanan Kelas F : Eliminasi Eliminasi yang lainnya sangat
Fisik Tujuan : Intervensi : berbeda. Frekuensi normal
Kode : 00132 (0501) Eliminasi Fekal: (0450) Manajemen BAB berkisar dari dua kali
Konstipasi b.d Setelah dilakukan intervensi Konstipasi/Impaksi : sehari hingga satu kali
Penurunan Motilitas keperawatan selama 3x8 jam 1. Periksa pola eliminasi klien, setiap tiga atau empat hari.
Usus dalam 16-30 menit, diharapkan termasuk frekuensi dan 2. Bising usus yang hipoaktif
klien mampu BAB, dengan konsistensi feces. merupakan tanda pasien
criteria : 2. Monitor bising usus mengalami konstipasi
 050101 Pola eliminasi klien 3. Ajarkan klien/keluarga 3. Makanan tinggi serat
dari sering terganggu menjadi pentingnnya makan makanan membantu feces menjadi
jarang terganggu berserat (mis. Buah-buahan) lunak sehingga mudah
 050129 Bising usus dari sering 4. Ajarkan klien/keluarga terhadap bergerak sepanjang
terganggu menjadi jarang hubungan diet, latihan dan pencernaan.
terganggu asupan cairan terhadap 4. Latihan memperkuat otot
 050110 Konstipasi dengan konstipasi perut dan menstimulasi
gangguan yang sedang gerak peristaltik. Asupan
cairan yang cukup dan diet
 tinggi serat mehindari feces
yang keras.
Senin, Domain 12 : Domain III : Kesehatan Domain III : Perilaku 1. Karena penyebab ansietas
02/04/2018
Kenyamanan Psikososial Kelas T : Promosi tidak selalu dapat
Kelas 1 : Kenyamanan Kelas O : Kontrol Diri Kenyamana Psikologis diidentifikasi. Pengakuan
Fisik Tujuan : Intervensi : perasaan pasien
Kode : 00132 (1402) Pengendalian Diri : (5820) Reduksi Ansietas : memvalidasi perasaan dan
Ansietas b.d Kurangnya Ansietas : 1. Kenali kesadaran akan ansietas mengkomunikasikan
Informasi Tentang Setelah dilakukan intervensi pasien. penerimaan perasaan
Prosedur Tindakan keperawatan selama 3x8 jam 2. Ajarkan klien teknik tersebut.
dalam 31-45 menit, diharapkan mengurangi ansietas (mis. 2. Menemukan metode
ansietas berkurang, dengan Relaksasi, pernapasan dalam, koping baru bagi pasien
criteria : visualisasi positif, dan untuk menurunkan
 140204 Klien dapat mencari pernyataan diri yang ansietas.
informasi untuk menurunkan meyakinkan). 3. Dengan infornmasi
ansietas dari jarang dilakukan 3. Jelaskan semua kegiatan, sebelum tindakan, pasien
menjadi sering dilakukan prosedur, dan masalah yang mengalami lebih sedikit
 140202 Klien dapat melibatkan pasien; gunakan ansietas dan tekanan
meminimalkan penyebab istilah nonmedis dan tenang, emosional dan karena klien
 ansietas dari jarang dilakukan bicara pelan. Lakukan ini tahu apa yang akan terjadi.
menajdi sering dilakukan sebelum prosedur jika mungkin, Ketidakpastian dan
 1402027 Klien dapat dan validasikan pemahaman kurangnya informasi
menggunakan teknik relaksasi pasien. berkontribusi terhadap
untuk menurunkan ansietas ansietas.
dari jarang dilakukan menjadi
sering dilakukan
Rabu, Domain 12 : Domain IV : Pengetahuan dan Domain 1 : Fisiologis : Dasar 1. Membantu memberikan
04/04/2018
Kenyamanan Perilaku Kesehatan Kelas E : Promosi informasi tentang
Kelas 1 : Kenyamanan Kelas Q : Perilaku Kesehatan Kenyamanan Fisik perkembangan penyakit,
Fisik Hasil : Intervensi : perkembangan komplikasi,
Kode : 00132 (1605) Kontrol Nyeri : (1400) Manajemen Nyeri : dan efektivitas intervensi
Nyeri akut b.d Luka Post Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji nyeri pasien dengan 2. Nyeri membatasi aktivitas
Operasi Laparoscopy keperawatan dalam 3x8 jam pengkajian PQRST klien sehingga
Cholesistectomy selama lebih dari 1 jam 2. Kaji akibat dari nyeri terhadap mengganggu pemenuhan
diharapkan nyeri berkurang, kualitas hidup (mis. Tidur, kebutuhan klien
dengan kriteria : nafsu makan, aktifitas, 3. Teknik nonfarmakologis
- 160504 Klien dapat hubungan, dan peforma kerja) dapat mengurangi nyeri
menggunakan teknik pereda 3. Ajarkan teknik pereda nyeri dengan mengalihkan
 nyeri non-analgesik
- 160505 Klien dapat
menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
- 160511Klien dapat
melaporkan nyeri yang dapat
dikontrol
non-farmakologis (mis. Teknik perhatian pasien agar tidak
relaksasi, posisi nyaman, berfokus pada nyeri
menonton TV, atau berbincang 4. Membantu meringankan
dengan pasien lain maupun nyeri yang dirasakan
pengunjung)
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat analgesik
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari Pertama (Selasa, 3 April 2018)

No. No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan

1. Nyeri akut b.d 07.00 - Pemberian obat

Obstruksi saluran Hasil : - Ceftriaxone 1gr/IV
empedu - Ketorolac 30mg/IV
- Ranitidine 50mg/IV
10.00 - Mengkaji nyeri pasien
Hasil : P : Obtruksi saluran empedu akibat batu empedu
Q : Nyeri ngilu
R : Daerah epigastrium kuadran II kadang tembus kebelakang
S : 3 (NRS)
T : Kadang-kadang
10.30 - Mengajarkan teknik relksasi napas dalam jika terjadi serangan nyeri
Hasil : Klien mengerti dan mengikuti instruksi perawat
2. Obesitas b.d 11.00 - Mencatat lingkar lengan atas
Tingginya LILA = 130% (Obesitas)
 Kolesterol dalam - Memberikan infromasi tentang komplikasi obesitas terhadap penyakit
Kantung Empedu Hasil : Klien mengerti bahwa obesitas merupakan faktor resiko batu
empedu
- Menganjurkan klien untuk menghindari makanan berlemak
Hasil : Klien mengerti untuk menghabiskan porsi makanan yang
disediakan RS dan tidak menambah makanan dari luar
3. Konstipasi b.d 13.00 - Memeriksa pola eliminasi pasien
Penurunan Hasil : Klien mengatakan sampai saat ini belum pernah BAB
Motilitas Usus 13.15 - Memonitor bising usus
Hasil : Bising usus = 4x/mnt
13.16 - Menganjurkan untuk makan makanan berserat dan asupan cairan
Hasil : Klien mengerti pentingnya makanan berserat dan banyak minum air
4. Ansietas b.d 13.25 - Menanyakan tentang kecemasan yang dirasakan
Kurangnya Hasil : Klien mengatakan merasakan agak cemas terhadap tindakan
Informasi Tentang operasi yang akan dilakukan besok
Prosedur Tindakan - Mengajarkan teknik untuk mengurangi ansietas
Hasil : Mengajarkan teknik pernapsan dalam, klien nampak mengikuti
instruksi perawat
- Memberikan informasi tentang prosedur yang akan dilakukan
 Hasil : Klien mengerti dan mengetahui bahwa selama operasi klien dibius
(anastesi) dan akan dimasukkan selang (trocar) untuk mengangkat
kandung empedu

Hari Kedua (Rabu, 04 April 2018)

No. No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan

1. Obesitas b.d 21.20 - Mencatat lingkar lengan atas

Tingginya Hasil : LILA = 130%(Obesitas)
Kolesterol dalam 21.30 - Menganjurkan klien untuk menghindari makanan berlemak
Kantung Empedu Hasil : Klien mengatakan selalu makan makanan yang disediakan RS
dengan porsi habis, namun kadang-kadang masih menambah
makanan dari luar
2. Konstipasi b.d 21.35 - Memeriksa pola eliminasi pasien
Penurunan Hasil : Klien mengatakan belum juga BAB sampai sekarang
Motilitas Usus 21.39 - Memonitor bising usus
Hasil : Bising usus = 3x/mnt
21.43 - Menganjurkan pentingnya asupan cairan terhadap konstipasi
Hasil : Klien mngatakan sudah mulai banyak minum air
3. Nyeri akut b.d 07.00 - Pemberian obat
Luka Post Operasi Hasil : - Ceftriaxone 1gr/IV
Laparoscopy - Ketorolac 30mg/IV
Cholesistectomy - Ranitidine 50mg/IV
- Tramadol 100mg/IV
07.05 - Mengkaji akibat nyeri terhadap kualitas hidup
Hasil : Klien mengatakan tidak bisa tidur akibat nyeri yang dirasakan,
nyeri kadang tembus kebelakang.
07.10 - Mengkaji nyeri pasien
Hasil : P : Luka Post Laparoscopy Cholesistectomy
Q : Nyeri ngilu
R : Daerah epigastrium kuadran II kadang tembus kebelakang
S : 4 (NRS)
T : Hilang timbul
Hari Ketiga (Kamis, 05 April 2018)

No. No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan

1. Obesitas b.d 21.20 - Mencatat lingkar lengan atas

Tingginya Hasil : LILA = 126%
Kolesterol dalam 21.30 - Menganjurkan klien untuk menghindari makanan berlmak
Kantung Empedu Hasil : Klien mengatakan selalu makan makanan yang disediakan RS
dengan porsi habis dan mulai mengurangi makan makanan dari luar
2. Konstipasi b.d 21.35 - Memeriksa pola eliminasi pasien
Penurunan Hasil : Klien mengatakan belum BAB
Motilitas Usus 21.39 - Memonitor bising usus
Hasil : Bising usus = 3x/mnt
21.43 - Menganjurkan pentingnya asupan cairan terhadap konstipasi
Hasil : Klien mengatakan sudah banyak minum
3. Nyeri akut b.d 06.00 - Mengkaji akibat nyeri terhadap kualitas hidup
Luka Post Operasi Hasil : Klien mengatakan hanya nyeri sedikit, nyeri hanya timbul- kadang-
Laparoscopy kadang dan tidak mengganggu tidur maupun makan pasien.
Cholesistectomy 06.20 - Mengkaji nyeri pasien
Hasil : P : Luka Post Laparoscopy Cholesistectomy
 Q : Nyeri ngilu
R : Daerah epigastrium kuadran II
S : 1 (NRS)
T : Kadang-kadang
06.10 - Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam
Hasil : Klen mengatakan apabila nyeri datang klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri.
07.00 - Pemberian obat
Hasil : - Ceftriaxone 1gr/IV
- Ketorolac 30mg/IV
- Ranitidine 50mg/IV
- Tramadol 100mg/IV
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. S/42th

Ruang / Kamar : Lontara II Atas Depan/2 Bed 2

Hari Pertama (Selasa, 3 April 2018)

No. DP Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
1. Nyeri akut b.d Selasa, S :
Obstruksi saluran 03/04/2018 - Klien mengatakan masih mengalami nyeri pada bagian perut bagian kanan atas
empedu (14.00) kadang tembus kebelakang
- Klien mengatakan melakukan teknik relaksasi napas dalam jika nyeri datang
O :
- Klien nampak menjaga bagian yang sakit
- Pengkajian nyeri :
P : Obstruksi akibat batu empedu
Q : Nyeri ngilu
R : Bagian epigastrium kuadran II
S : 3(NRS)
 T : Kadang-kadang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji nyeri pasien
- Anjurkan teknik pereda nyeri nonfarmakologis jika nyeri datang
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik
2. Obesitas b.d Selasa, S :
Tingginya Kolesterol 03/04/2018 - Klien mengatakan menghabiskan porsi makan yang diberikan di RS, namun
dalam Kantung (14.10) klien masih menambah makanan dari luar
Empedu - Klien mengerti bahwa obesitas merupakan faktor resiko terjadinya batu empedu
O :
- Porsi makan tampak habis
- Nampak sisa bubur yang dibeli pasien dari luar
- LILA = 130%
A : Intervensi tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Catat BB/IMT/LILA
- Anjurkan diet rendah lemak
 3. Konstipasi b.d Selasa, S :
Penurunan Motilitas 03/04/2018 - Klien mengatakan saat msuk RS sampai sekarang belum BAB
O :
Usus (14.20)
- Nampak distensi abdomen
- Bising usus 4x/mnt
A : Intervensi belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji pola elominasi pasien
- Auskultasi bising usus
- Anjurkan pasien untuk makan makanan tinggi serat

Hari Kedua (Kamis, 05 April 2018)

No. DP Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
1. Nyeri akut b.d Luka Kamis, S :
Post Operasi 05/04/2018 - Klien mengatakan masih mengalami nyeri pada bagian yang sudah dioperasi,
Laparoscopy (08.00) nyeri kadang tembus kebelakang, nyeri yang dirasakan hilang timbul
Cholesistectomy - Klien mengatakan susah tidur akibat nyeri yang dirasakan
O :
- Wajah nampak meringis
 - Klien nampak menjaga bagian yang sakit
- Pengkajian nyeri :
P : Luka post operasi
Q : Nyeri ngilu
R : Bagian epigastrium kuadran II
S : 4(NRS)
T : Hiilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji nyeri pasien
- Tentukan penyebab nyeri terhadap kualitas hidup
- Anjurkan teknik pereda nyeri nonfarmakologis jika nyeri datang
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik
2. Ansietas b.d Kamis, S :
Kurangnya Informasi 05/04/2018 - Klien mengatakan sudah tidak cemas karena operasi sudah dilakukan
Tentang Prosedur (08.10) - Klien mengatakan melakukan pernapasan dalam jika merasa cemas
Tindakan O :
- Klien nampak tenang
A : Masalah teratasi
 P : Intervensi dihentikan
3. Obesitas b.d Kamis, S :
Tingginya Kolesterol 05/04/2018 - Klien mengatakan menghabiskan porsi makanan di rumah sakit, dan mulai
dalam Kantung (08.20) mengurangi makan makanan dari luar
Empedu O :
- Porsi makan nampak habis
- LILA = 130%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Catat BB/IMT/LILA
- Ajurkan untuk pentingnya makanan rendah lemak
- Anjurkan untuk mengurangi makan makanan dari luar
4. Konstipasi b.d Kamis, S :
Penurunan Motilitas 05/04/2018 - Klien mengatakan masih belum BAB
Usus (08.25) - Klien mengatakan mulai banyak minum
O :
- Klien mengerti pentingnya makan makanan tinggi serat dan asupan cairan
- Bising usus = 3x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji pola eliminasi klien
- Auskultasi bising usus
- Anjurkan untuk asupan cairan yang cukup dan makanan tinggi serat

Hari Ketiga (Jumat, 06 April 2018)

No. DP Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
1. Nyeri akut b.d Luka Jumat, S :
Post Operasi 06/04/2018 - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, namun nyeri kadang hilang timbul
Laparoscopy (08.00) - Klien mengatakan nyeri tidak mengganggu tidur klien dan napsu makan
Cholesistectomy - Klien mengatakan menarik napas dalam jika terjadi nyeri
O :
- Pengkajian nyeri :
P : Luka post operasi
Q : Nyeri ngilu
R : Bagian epigastrium kuadran II
S : 1(NRS)
T : Hiilang timbul
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji nyeri pasien
- Tentukan penyebab nyeri terhadap kualitas hidup
- Anjurkan teknik pereda nyeri nonfarmakologis jika nyeri datang
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik
2. Obesitas b.d Jumat, S :
Tingginya Kolesterol 06/04/2018 - Klien mengatakan menghabiskan porsi makanan di rumah sakit dan sudah
dalam Kantung (08.15) mulai berkurang untuk menambah makanan dari luar
Empedu O :
- Porsi makan nampak habis
- LILA = 126%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Catat BB/IMT/LILA
- Ajurkan untuk pentingnya makanan rendah lemak
- Anjurkan untuk mengurangi makan makanan dari luar
3. Konstipasi b.d Jumat, S :
Penurunan Motilitas 06/04/2018 - Klien mengatakan masih belum BAB
Usus (08.25) - Klien mengatakan selalu minum banyak
O :
- Klien mengerti pentingnya makan makanan tinggi serat dan asupan cairan
- Bising usus = 3x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji pola eliminasi klien
- Auskultasi bising usus
- Anjurkan untuk asupan cairan yang cukup dan makanan tinggi serat