ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN Tn.

“D” DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN

Oleh :

RACHMAT WIDIYANTO

(21220100)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS

JAKARTA

2021

BAB I
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Halusinasi

1. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien
mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa
suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja, 2011).
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori tentang suatu objek atau
gambaran dan pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan ( Dalami, dkk, 2014).
Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata (Kusumawati, 2012).

2. Proses Terjadinya Halusinasi

Menurut Stuart (2007) proses terjadinya halusinasi dapat dilihat dari faktor
predisposisi dan faktor presipitasi ( Dalami, dkk, 2014) :
a. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi ( Dalami,
dkk, 2014) :
1) Biologis
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor
herediter mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri,
riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan
Napza. Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru
mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:

a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan

otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin

b) neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada

 sistem reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya
skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien
adanya kegagalan yang berulang, kurangnya kasih sayang, atau
overprotektif.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo,
2014) :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak
untuk diinterpretasikan.
2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3) Sumber koping
 Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

3. Mekanisme Koping Halusinasi

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologi
termasuk (Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Regresi, menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku

kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau berhubungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi
ansietas.
b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi
pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai
upaya untuk menjelaskan keracunan persepsi).
c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik
maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atau lari
menghindar sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber
infeksi, gas beracun dan lain-lain, sedangkan reaksi psikologis
individu menunjukkan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak
berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

Halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut

(Kusumawati, 2012) :
a. Fase pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan. Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.

karakteristik : klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan,

rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan.
Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan,
cari ini hanya menolong sementara.

Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,

 menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya dan suka
menyendiri.
b. Fase kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan. Termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik : pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan,
kecemasan meningkat, melamun dan berpikir sendiri jadi dominan.
Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang
lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.
c. Fase ketiga
Disebut dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman
sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan psikotik.
Karakteristik : bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak
berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian
hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien
berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase keempat
Adalah conquering atau panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya.
Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik : halusinasinya berubah menjadi mengancam,
memerintah, dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,

hilang kontrol dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang
lain di lingkungan.
Perilaku klien : perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri,
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katakonik, tidak mampu
merespon terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu berespon
lebih dari satu orang.
4. Rentang Respon Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2005) halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalan rentang respon neurobiologis. Ini
merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya
akurat mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui pancaindra (pendengaran,
penglihatan, penghidu, pengecapan, peraban), klien dengan halusinasi
mempersepsikan suatu stimulus pancaindra walaupun sebenarnya stimulus
tersebut tidak ada. Rentang respon tersebut dapat digambarkan seperti
dibawah ini ( Muhith, 2015 ) :

Respon adaptif Respon maladaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi 1. Gangguan
2. Persepsi akurat pikiran ilusi pikir/delusi
3. Emosi 2. Reaksi emosi 2. Halusinasi
konsisten berlebihan 3. Sulit
dengan 3. Perilaku aneh merespon
pengalaman atau tidak emosi
4. Perilaku sesuai biasa 4. Perilaku
5. Berhubungan 4. Menarik diri disorganisasi
sosial 5. Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang respon halusinasi

Sumber : Muhith, 2015
Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu akan dapat memecahkan masalah
tersebut.
Respon adaptif meliputi :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli.
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.
b. Respon psikososial meliputi :
1) Proses pikir terganggu yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena gangguan panca
indra
3) Emosi berlebihan atau kurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas untuk menghindari interaksi dengan orang lain
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interkasi dengan
orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
c. Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial dan budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif ini meliputi :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada
 3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari
hati
4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu
dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu
kecelakaan yang negatif mengancam.

5. Tanda dan gejala Halusinasi

Tanda dan gejala gangguan persepsi sensori halusinasi yang dapat teramati
sebagai berikut ( Dalami, dkk, 2014 ) :

a. Halusinasi penglihatan
1)Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
saja yang sedang dibicarakan.
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang
tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.
3) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang
tidak tampak.
4) Menggerakan-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi pendengaran
Adapun perilaku yang dapat teramati
1) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakutkan oleh orang
lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak.
2) Tiba-tiba berlari keruangan lain
c. Halusinasi penciuman
Perilaku yang dapat teramati pada klien gangguan halusinasi penciuman
adalah :
1) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak.
2) Mencium bau tubuh
3) Mencium bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain.
 4) Merespon terhadap bau dengan panik seperti mencium bau api atau
darah.
5) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.
d. Halusinasi pengecapan
Adapun perilaku yang terlihat pada klien yang mengalami gangguan
halusinasi pengecapan adalah :
1) Meludahkan makanan atau minuman.
2) Menolak untuk makan, minum dan minum obat.
3) Tiba-tiba meninggalkan meja makan.
e. Halusinasi perabaan
Perilaku yang tampak pada klien yang mengalami halusinasi perabaan
adalah :
1) Tampak menggaruk-garuk permukaan kulit.

Menurut Pusdiklatnakes (2012), tanda dan gejala halusinasi dinilai dari

hasil observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun tanda dan
gejala klien halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Data Subjektif
Klien mengatakan
:
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,
melihat hantu dan monster
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang
bau itu menyenangkan
6) Merasakan rasa seperti darah, urin dan feses
7) Merasa takutan atau senang dengan halusinasinya
b. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri
2) Marah marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga kearah tertentu
 4) Menutup telinga
5) Menunjuk kearah tertentu
6) Ketakutan kepada sesuatu yang tidak jelas
7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
8) Menutup hidung
9) Sering meludah
10) Menggaruk garuk permukaan kulit

6. Penatalaksanaan Halusinasi
Menurut Marasmis (2004) Pengobatan harus secepat mungkin diberikan,
disini peran keluarga sangat penting karena setelah mendapatkan
perawatan di RSJ klien dinyatakan boleh pulang sehingga keluarga
mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat klien,
menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas
minum obat (Prabowo, 2014).
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Struat, Laraia (2005) Penatalaksanaan klien skizofrenia yang
mengalami halusinasi adalah dengan pemberian obat-obatan dan
tindakan lain (Muhith, 2015).
a. Psikofarmakologis, obat yang lazim digunakan pada gejala
halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien
skizofrenia adalah obat anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
Kelas kimia Nama generik (dagang) Dosis harian
Fenotiazin Tiodazin (Mellaril) 2-40 mg

Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg

Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol ) 1-100 mg
Dibenzodiasepin Klozapin (Clorazil) 300-900
 b. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan
kejang grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran
listrik melalui electrode yang dipasang pada satu atau dua
temples, terapi kejang listrik dapat diberikan pada skizofrenia
yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral atau injeksi
dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.

2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Penerapan Strategi Pelaksanaan
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan :
1) Melatih klien mengontrol halusinasi :
a) Strategi Pelaksanaan 1 : menghardik halusinasi
b) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
c) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
d) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang
terjadwal
2) Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak
hanya ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada
keluarga , sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam
mengontrol halusinasi.
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah
dalam merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol
halusinasi klien dengan menghardik
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan enam benar minum obat
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga
merawat klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan
d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
 b. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat
baik untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain,
perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan
diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik,
dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama,
seperti terapi modalitas yang terdiri dari :
1) Terapi aktivitas
Meliputi : terapi musik, terapi seni, terapi menari, terapi
relaksasi, terapi sosial, terapi kelompok , terapi lingkungan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Halusinasi

1. Pengkajian
Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari proes
keperawatan terdiri drai pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis,
sosial dan spiritual. Pengelompokkan data pengkajian kesehatan jiwa,
dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan yang dimiliki (Afnuhazi, 2015) :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal
dirawat, nomor rekam medis.
2) Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri,
mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
3) Faktor predisposisi
a) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
b) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam
keluarga
 c) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
d) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
4) Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
5) Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
6) Psikososial
a) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien terganggu,
ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki harga diri
yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
c) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
d) Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang
tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.
7) Mental
a) Penampilan
Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
b) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,
tidak logis, berbelit-belit
c) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan
yang abnormal.
d) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
e) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
f) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak
komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
g) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
h) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.
Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
merasa aneh terhadap klien.
i) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses
 stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi dapat
menimbulkan waham.
j) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
k) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah
dikerjakan dengan baik, permisi untuk satu hal.
l) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas
eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
m) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak
merasa yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.
n) Daya tilik diri
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
seklai tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
8) Kebutuhan persiapan klien pulang
a) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
b) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
kemampuan klien untuk membersihkan diri.
c) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi
sama sekali.
d) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
e) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya
istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
f) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan
sistem pendukung sangat menentukan.
g) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
9) Aspek medis
a) Diagnosa medis : Skizofrenia
b) Terapi yang diberikan
Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya
diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski
phenidol (THP), triplofrazine arkine.
 10) Skema Masalah Halusinasi

Gangguan jiwa ringan

Gangguan jiwa
Ganguan jiwa berat

skizofrena

Gejala positif Gejala negatif

Perilaku
Waham Harga diri Isolasi
HALUSINASI
kekerasan rendah sosial

Faktor predisposisi : biologis, Faktor presipitasi : biologis,

psikologis, sosialbudaya stress lingkungan, sumber
koping

Mekanisme Mengeluh adanya suara lain, Terbiasa menghayal

koping tidak takut, menutup telinga, bicara
efektif dan tertawa sendiri Pengalaman sensori
berlanjut
Berfikir negatif MK: Gangguan persepsi
sensori
Merasa malu dengan
Menyalahkan diri pengalaman sendiri

sendiri Motivasi perawatan diri

Menarik diri

MK: harga diri rendah

MK : Defisit
Perawatan Kesulitan berhubungan
dengan orang lain

MK :Resiko perilaku Halusinasi mengancam,

kekerasan mememerintah,
MK : Isolasi
sosial
Bagan 2.1 Skema Halusinasi

Sumber : Yusuf, dkk, 2015

11) Pohon Masalah

Pohon masalah pada masalah halusinasi dapat diuraikan sebagai

berikut (Prabowo, 2014).

Resiko perilaku kekerasan Effect

Perubahan sensori persepsi : Halusinasi Core

problem

Isolasi sosial Cause

Bagan 2.2 Pohon masalah halusinasi

Sumber : Prabowo, 2014

2. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan
persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori halusinasi
c. Isolasi sosial

3. Intervensi keperawatan
a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi
Tujuan tindakan untuk klien meliputi (Dermawan & Rusdi, 2013) :
1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal
Menurut Keliat (2007) tindakan keperawatan yang dilakukan
:
a) Membantu klien mengenali halusinasi
Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara
berdiskusi dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar
 atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon
klien saat halusiansi muncul
b) Melatih klien mengontrol halusinasi
(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara
menolak halusinasi yang muncul. Klien dilatih untuk
mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak
mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan
mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang
muncul, mungkin halusinasi tetap ada namun dengan
kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa yang
ada dalam halusinasinya.
Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik
halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta klien
memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini,
menguatkan perilaku klien.
(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur
Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk
menggunakan obat secara teratur sesuai dengan progam. Klien
gangguan jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami
putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan.
Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih
menggunakan obat sesuai progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang
lain maka terjadi distraksi fokus perhatian klien akan beralih
dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
 (4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Beraktivitas
secara terjadwal klien tidak akan mengalami banyak waktu
luang sendiri yangs eringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu
klien yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi
halusinasi dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun
pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya
ditujukan untuk klien tetapi juga diberikan kepada keluarga,
sehingga keluarga mampu mengarahkan klien dalam mengontrol
halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :
1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan
dalam merawat klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk
mengontrol halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up
klien secara teratur.

Tindakan keperawatan :
a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam
merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi
klien dengan menghardik
 Tahapan sebagai berikut :
(1)Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
(2)Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
(3)Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
(4)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik
(2)Berikan pujian
(3)Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4)Latih cara memberikan/membimbing minum obat
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi
klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan
memberikan obat
(2)Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3)Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi
(4)Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien
terutama saat halusinasi
(5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
 d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga
memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien
halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :
(1)Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala
halusinasi pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik,
memberikan obat, bercakap-cakap
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pujian.

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Manajemen perilaku:
terhadap diri tindakan menyakiti diri sendiri
sendiri keperawatan
diharapkan kontrol a. Tentukan motif atau
diri terhadap impuls alasan tingkah laku
dapat dilakukan b. Kembangkan
dengan kriteria hasil : harapan tingkah
laku yang tepat dan
a. Secara konsisten konsekuensinya,
menunjukkan berikan pasien
mengidentifikasi tingkat fungsi
perilaku impulsif kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya dari
perasaan yang lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan
 tindakan impulsif asertif, impuls
d. Secara konsisten kontrol training,
menunjukkan relaksasi otot
menghindari progresif) dengan
lingkungan yang cara yang tepat
berisiko tinggi e. Antisipasi situasi
e. Secara pemicu yang
konsisten mungkin membuat
menunjukkan pasien menyakiti
mengontrol diri
impulsif f. Bantu pasien untuk
f. Secara konsisten mengidentifikasi
menunjukkan situasi atau perasaan
mempertahankan yang mungkin
kontrol diri tanpa memicu perilaku
pengawasan menyakiti diri
g. Lakukan kontrak
2. Setelah dilakukan dengan pasien untuk
tindakan tidak menyakiti diri,
keperawatan dengan cara yang
diharapkan kontrol tepat
diri terhadap distorsi h. Ajarkan dan kuatkan
pemikiran dapat pasien untuk
dilakukan dengan melakukan tingkah
kriteria hasil : laku koping yang
efektif dan untuk
a. Secara konsisten mengekspresikan
menunjukkan perasaan dnegan
mengenali cara yang tepat
halusinasi atau i. Monitor pasien
delusi yang sedang untuk adanya impuls
terjadi menyakiti diri jika
b. Secara konsisten mungkin memburuk
menunjukkan menjadi pikiran atau
menahan diri dari sikap bunuh diri
mengikuti
halusinasi atau 2. Manajemen Halusinasi
delusi
c. Secara konsisten a. Bangun hubungan
menunjukkan interpersonal dan
menahan diri dari saling percaya
bereaksi terhadap dengan klien
halusinasi atau b. Monitor dan atur
delusi tingkat aktivitas dan
d. Secara konsisten stimulasi lingkungan
menunjukkan c. Pertahankan
monitor frekuensi lingkungan yang
halusinasi atau aman
delusi
e. Secara konsisten d. Catat perilaku klien
menunjukkan yang menunjukkan
menjelaskan isi dari halusinasi
halusinasi atau e. Tingkatkan
delusi komunikasi yang
f. Secara jelas dan tebuka
konsisten f. Berikan klien
menunjukkan kesempatan untuk
pemikiran yang mendiskusikan
berdasarkan halusinasinya
kenyataan g. Dorong klien untuk
g. Secara mengekspresikan
konsisten perasaan secara tepat
menunjukkan h. Fokuskan kembali
melaporkan klien mengenai topik
penurunan jika komunikasi klien
halusinasi atau tidak sesuai situasi
delusi i. Dorong klien untuk
h. Secara konsisten memvalidasi
menunjukkan halusinasi dengan
mempertahankan orang yang dipercaya
afek yang j. Berikan pengajaran
konsisten dengan terkait obat pada
alam perasaan klien dan orang-orang
i. Secara konsisten terdekat (klien)
menunjukkan pola k. Berikan pengajaran
pikir yang logis terkait penyakit
j. Secara konsisten kepada klien/ orang
menunjukkan isi terdekat (klien) jika
pikiran yang tepat halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang mampu
 mengalihkan
perhatian dari
halusinasi

3. Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan

a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan
(misalnya, objek
yang tajam yang
mirip tali seperti
senar gitar)
b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan
berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan
kertas
f. Lakukan
pengawasan terus-
menerus terhadap
semua area yang bisa
diakses pasien untuk
menjaga keamanan
pasien dan
pemberian intervensi
terapeutik jika
diperlukan
2 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol
terhadap orang tindakan marah
lain keperawatan
diharapkan menahan a. Bangun rasa percaya
diri dari kemarahan dan hubungan yang
dapat dilakukan dekat dan harmonis
dengan kriteria hasil : dengan pasien
b. Gunakan pendekatan
a. Dilakukan secara yang tenang dan
konsisten menyakinkan
mengidentifikasi c. Tentukan harapan
kapan (merasa) mengenai tingkah
marah laku yang tepat
b. Dilakukan secara dalam
konsisten mengekspresikan
mengidentifikasi perasaan marah,
tanda-tanda marah tentukan fungsi
c. Dilakukan secara kognitif dan fisik
konsisten pasien
mengidentifikasi d. Monitor potensi
situasi yang dapat agresi yang
memicu amarah diekspresikan
d. Dilakukan secara dengan cara tidak
konsisten tepat dan lakukan
mengidentifikasi intervensi sebelum
alasan marah (agresi ini)
e. Dilakukan secara diekspresikan
konsisten e. Cegah menyakiti
bertanggung jawab secara fisik jika
terhadap perilaku marah diarahkan
diri pada diri sendiri atau
f. Dilakukan secara orang lain
konsisten f. Berikan pendidikan
mencurahkan mengenai metode
perasaan negatif untuk mengorganisir
dengan cara yang pengalaman emosi
tidak mengancam yang sangat kuat
g. Dilakukan secara g. Sediakan umpan
konsisten balik pada perilaku
menggunakan (pasien) untuk
aktivitas fisik membantu pasien
untuk mengurangi mengidentifikasi
rasa marah yang kemarahannya
tertahan h. Bantu pasien
h. Dilakukan secara mengidentifikasi
konsisten membagi sumber dari
perasaan marah kemarahan
 dengan orang lain i. Identifikasi
secara baik konsekuensi dari
i. Dilakukan secara ekspresi kemarahan
konsisten yang tidak tepat
menggunakan j. Bantu pasien terkait
strategi untuk dengan strategi
mengendalikan perencanaan untuk
amarah mencegah ekspresi
kemarahan yang
2. Setelah dilakukan tidak tepat
tindakan k. Berikan model peran
keperawatan yang bisa
diharapkan menahan mengekspresikan
diri dari agresifitas marah dengan cara
dapat dilakukan yang tepat
dengan kriteria hasil : l. Dukung pasien
untuk
a. Dilakukan secara mengimplementasik
konsisten an strategi
mengidentifikasi mengontrol
tanggung jwab kemarahan dengan
untuk menggunakan
mempertahankan ekspresi kemarahan
kendali diri yang tepat
b. Dilakukan secara m. Sediakan penguatan
konsisten untuk ekspresi
mengidentifikasi kemarahan yang
saat merasa agresif tepat
c. Dilakukan secara
konsisten 2. Manajemen perilaku
menunjukkan
perasaan negatif a. Berikan pasien
dengan cara yang tanggung jawab
tidak merusak terhadap
d. Dilakukan secara perilakunya (sendiri)
konsisten menahan b. Komunikasi harapan
diri dari bahwa pasien dapat
memaki/berteriak tetap mengontrol
e. Dilakukan secara (perilakunya)
konsisten menahan c. Komunikasikan
diri dari menyerang dengan keluarga
orang lain dalam rangka
f. Dilakukan secara mendapatkan
konsisten menahan (informasi)
diri dari mengenai kondisi
membahyakan kognisi dasar klien
orang lain d. Tingkatkan aktivitas
fisik dengan cara
 g. Dilakukan secara yang tepat
konsisten menahan e. Gunakan suara
diri dari bicara yang lembut
menghancurkan dan rendah
barang-barang f. Jangan memojokkan
h. Dilakukan secara pasien
konsisten g. Turunkan
mengendalikan (motivasi) perilaku
rangsangan pasif agresif
i. Dilakukan secara h. Acuhkan perilaku
konsisten yang tidak tepat
menggunakan i. Berikan
teknik untuk penghargaan apabila
mengendalikan pasien dapat
amarah mengontrol diri

3 Isolasi sosial NOC NIC

1. Setelah dilakukan 1. Peningkatan sosialisasi
tindakan
keperawatan a. Anjurkan
diharapkan peningkatan
keparahan kesepian keterlibatan dalam
dapat dilakukan hubungan yang
dengan kriteria hasil : sudah mapan
b. Tingkatkan
a. Tidak ada rasa hubungan dengan
perasaan terisolasi orang-orang yang
secara sosial memiliki minat dan
b. Tidak ada kesulitan tujuan yang sama
dalam membuat c. Anjurkan kegiatan
kontak dengan sosial dan
orang lain masyarakat
c. Tidak ada rasa d. Anjurkan partisipasi
keputusasaan dalam kelompok
d. Tidak ada rasa dan/atau kegiatan-
kehilangan harapan kegiatan
reminiscence
2. Setelah dilakukan individu
tindakan e. Bantu meningkatkan
keperawatan kesadaran pasien
diharapkan mengenai kekuatan
keterlibatan sosial dan keterbatasan-
dapat dilakukan keterbatasan dalam
dengan kriteria hasil : berkomunikasi
dengan orang lain
a. Secara konsisten f. Anjurkan pasien
menunjukkan untuk mengubah
berinteraksi dengan lingkungan seperti
 teman dekat pergi ke luar untuk
b. Secara konsisten jalan-jalan
menunjukkan
berinteraksi dengan 2. Peningkatan
tetangga keterlibatan keluarga
c. Secara konsisten
menunjukkan a. Bangun hubungan
berinteraksi dengan pribadi dengan
keluarga pasien dan anggota
d. Secara konsisten keluarga yang akan
menunjukkan terlibat dalam
berpatisipasi dalam perawatan
aktivitas waktu b. Identifikasi
luang dengan orang kemampuan anggota
lain keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan pasien

3. Terapi aktivitas

a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-
waktu spesfik terkait
dengan aktivitas
 harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap
aktivitas
l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)
Sumber : Nursing Intervention Classification (NIC). 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). 2016. NANDA. 2016.
4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal
yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
tindakan keperawatan yang akan dilakukan implementasi pada
klien dengan halusinasi dilakukan secara interaksi dalam
melaksanakan tindakan keperawatan, perawat harus lebih dulu
melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien
terhadap halusinasi
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh
minum obat
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap
f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara
melaksanakan kegiatan terjadwal

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Pada situasi nyata sering pelaksanaan jauh
berbeda dengan rencana. Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here
and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah
kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai dengan
tindakan yang akan dilaksanakan (Dalami, dkk, 2014).

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek
dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan
sesuai dengan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi
 formatif, dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan
evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan
respon klien pada tujuan yang telah ditentukan (Afnuhazi,
2015).

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan

SOAP sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf
tersebut akan diuraikan sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah dilaksanakan
A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru
atau ada yang kontradiksi dengan masalah yang ada
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa
pada respon klien

Lampiran 1

N A M A : RACMAT WIDIYANTO
NO. NIM : 21220100
 FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN STIKes PERTAMEDIKA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 22 september 2021

Diagnosa Medis : SKIZOFRENIA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D (L) Suku Bangsa : Jawa
Umur : 28th Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : belum menikah Alamat :jl. Cendana 2
Agama : islam Sumber info : klien dan keluarga

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan kadang mendengar suara suara yang mengejeknya

seperti tidak berguna, tidak punya teman hal ini membuatnya kurang
percaya diri, merasa rendah diri sehingga membuatnya lebih nyaman
menyendiri, keluarga klien mengatakan bila mendengar suara itu, kadang
melamun dan bicara sendiri dan tertawa

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( √ ) Berhasil ( ) Kurang Berhasil
( ) Tidak Berhasil
 3. Pelaku/Usia Korban/Usia

Saksi/Usia Aniaya Fisik ( - ) ( - ) ( - ) ( -) ( -) (- )

Aniaya Seksual ( - ) ( - ) ( -) (- ) ( -) ( - )

Penolakan ( - ) ( - ) (- ) ( -) (- ) ( - )

Kekerasan dalam keluarga ( - ) ( - ) ( -) (- ) ( - ) ( - )

Tindakan kriminal ( -) ( - ) (- ) (- ) ( -) ( -)

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

klien tidak pernah melakukaan aniaya fisik, kekerasan dan tindakan kriminal , hanya kadang
mendengar suara – suara yang membuatnya terkadang bicara maupun tertawa sendiri

Masalah Keperawatan :

Gangguan persepsi sensori pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya (√ ) Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan

b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

pasien sedih saat neneknya meninggal saat masih sekolah karena dari kecil dirawat neneknya.
dan orang tuanya sibuk bekerja

Masalah Keperawatan :
tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 86 x/mnt

Suhu : 36,6 0C P : 18x/mnt

2. Ukur : TB : 168 cm BB : 65 kg
 3. Keluhan fisik : ( ) Ya (√ ) Tidak
Jelaskan :
tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
. Genogram : Gambarkan, Keterangan ;

= laki -laki
x x x
x
= Perempuan

X = Meninggal
x
= klien
= tinggal serumah

Jelaskan :

Klien tinggal bersama bapak dan ibu nya, klien termasuk anak ketiga , kakak pertama dan
kedua adalah perempuan dan tidak tinggal serumah karena sudah menikah, komunikasi dengan
anggta keluarga baik,dalam pengambilan keputusan adalah bapaknya, pola asuh klien sejak
kecil bersama neneknya, klien sejak kecil dimanja tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa

Masalah Keperawatan
Tidak ada :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

Klien mengatakan anggota badan saya lengkap dan bersyukur tidak cacat.
 b. Identitas :

Klien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara pendidikan terakhir klien SMA

c. Peran :
Klien mengerti perannya sebagai anak

d. Ideal diri :
Klien ingin sembuh dari penyakitnya karena merasa tidak nyaman bila masih mendengar
suara suara dan sekarang sudah merasa lebih baik

e. Harga diri :
Klien mengatakan lebih nyaman sendiri daripada kumpul dengan orang lain karena merasa
tidak berguna tidak dapat membantu dan tidak percaya diri

Masalah Keperawatan :

Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

klien menyadari bahwa orang yang berarti saat ini adalah orang tua

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

klien terkadang mau diajak kumpul dengan tetangga sekitar semisalkan kerja bakti bersih
bersih sekitar rumah

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien merasa kurang percaya diri , dan jarang berinteraksi dengan warga sekitar namun bila
dengan keluarga bila ditanya klien mau diajak bicara

Masalah Keperawatan :

Harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Kegiatan ibadah :
klien beragama islam dan meyakini agamanya.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( √) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan :
Dalam berpakaian klien selalu ingin terlihat rapi

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( √ ) Lambat ( ) Membisu
( √ ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien jarang memulai pembicaraannya , terkadang harus ditanya dahulu untuk memulai
pembicaraan

Masalah Keperawatan:
Harga diri rendah

3. Aktivitas Motorik
( ) Lesu ( ) Tegang ( √ ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor
( ) Kompulsif
Jelaskan
Klien merasa kurang percaya diri saat bertemu orang lain, gelisah terkadang melamun

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( √ ) Khawatir ( √ ) Gembira berlebihan
Jelaskan :

Klien khawatir (cemas) bila suara itu muncul lagi, dan terkadang membuatnya
kesel sendiri

Masalah Keperawatan :

Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

5. Afek
( √ ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
 Jelaskan :

Pasien menunjukkan ekspresi yang datar pada saat dilakukan pengkajian, Keluarga klien
mengatakan terkadang dulu berbicara tidak nyambung dan bicara sendiri namun sekarang jauh
lebih baik

Masalah Keperawatan :

Gangguan persepsi sensori pendengaran

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( √ ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan :

Klien selama wawancara terlihat kontak mata kurang, gelisah dan diam bila tidak ditanya,
Dan kadang tersenyum sendiri

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah

7. Persepsi
Halusinasi
( √ ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan kadang masih mendengar suara suara yang membisikinya saat
Sedang sendiri

Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
( √ ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking
( √ ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
Klien saat ditanya terkadang sering berbelit belit dan mengulangi kata kata namun dapat
mengerti apa yang ditanyakan dan mampu menjawab

Masalah Keperawatan :
Tidak ada
9. Isi pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :

saat berinteraksi klien tidak menunjukan sikap yang negatif dan tidak mengalami waham

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

( √ ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( √ ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang

Jelaskan :
Klien terkadang tampak
bingung saat ditanya

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
( √ ) Gangguan daya ingat jangka panjang

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek

( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan :

Selama berinteraksi klien mampu berhitung sederhana

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Tidak ada masalah, kemampuan penilaian baik

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan :

Klien menyadari akan penyakit yang dideritanya dan sadar akan keadaannya dan
berharap tidak mendengar suara itu lagi

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
(√ ) Tidur siang lama : ± 2-3jam
(√ ) Tidur malam lama : ± 6 -7 jam
(√ ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
 6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) (√ )
Sistem pendukung ( ) (√)
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ( ) (√ )

Menjaga kerapihan rumah ( ) (√ )

Mencuci pakaian (√ ) ( )
Pengaturan keuangan ( ) (√ )
9. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak
Belanja (√) ( )
Transportasi ( ) (√ )
Lain – lain ( ) (√ )
Jelaskan :

Klien mampu melakukan aktifitas secara mandiri seperti mandi

berpakaian
Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( √ ) Lainnya ……………….
Jelaskan :
Klien lebih senang menyendiri dibanding bertemu orang lain namun terkadang klien mau
diajak berinteraksi dan jarang memulai pembicaraan

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah
Isolasi sosial
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan keluarga mendukung untuk kesembuhannya

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Klien jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar namun tetangga sering menyapa dan
mendukung klien dengan mencoba berinteraksi saat bertemu

( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik

Pendidikan terakhir klien adalah SMA

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Klien tidak bekerja hanya dirumah saja dan mengerjakan pekerjaan rumah

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik

Klien tinggal bersama kedua orang tuanya

( ) Masalah ekonomi, spesifik

Klien tidak memiliki masalah ekonomi, karena masih bergantung dengan orang tua

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Klien memiliki bpjs, karena jarang merasa sakit bila sakit hanya batuk ringan saja dan beli obat
di warung

( ) Masalah lainnya, spesifik

Klien lebih suka dirumah menyendiri daripada berinteraksi dengan tetangga sekitar, karena
merasa malu dengan penyakitnya

( ) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik

Klien merasa merasa tidak mempunyai masalah dengan lingkungan sekitar

Masalah Keperawatan :
Harga diri rendah
Isolasi sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik
( ) Koping ( √ ) Obat-obatan
( √ ) Lainnya

Masalah Keperawatan :
Klien tidak mengetahui akan obat – obatan apa saja yangg dapat mengurangi halusinasinya, dan
tidak minum obat karena sudah jarang halusinasi ( kambuhan),bila kambuh keluarga memberikan
obat
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :

Skzofrenia

Terapi medik :

Tidak ada terapi medik

Jakarta, 22 september 2021

Mahasiswa

(RACHMAT WIDIYANTO)
 XII. ANALISA DATA
Initial Nama : Tn. “D”
Ruangan : ruang tamu
No. RM : -

TANGGAL / JAM DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

22 september 2021 DS : Gangguan sensori persepsi :
Jam 15. Wib
Klien mengatakan kadang mendengar Halusinasi pendengaran
suara suara yang mengejeknya seperti
tidak berguna, tidak punya teman

.DO :
 Klien tampak berbicara sendiri.
 Pada saat berinteraksi klien tampak
gelisah, takut dan sering melamun.
 Klien pada saat berkomunikasi
berbelit-belit. Klien berbicara sangat
lambat, disertai dengan berhenti
ditengah.

DS :
22 september 2021
Klien merasa kurang percaya diri, Harga Diri Rendah
Jam 15.00 wib
merasa rendah diri dan tidak berguna

DO :
 Bila diajak komunikasi klien tampak
diem dan jarang memulai
pembicaraan
 Kontak mata kurang
 Pada saat berinteraksi klien tampak
gelisah
22 september 2021 DS : Isolasi Sosial
Jam 15.00 wib  Klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan lingkungan
warga sekitar klien mengatakan lebih
senang sendirian.
DO :
 Klien tampak lebih senang
menyendiri
 Klien tampak sering melamun
 Kontak mata klien kurang
XIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Core Problem

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Regimen terapeutik inefektif

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(sesuai prioritas masalah)

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah
XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INISIAL KLIEN : Tn. D RUANGAN : RUANG TAMU RM NO : -

N DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN
DX
1 Gangguan sensori TUM: Klien dapat 1. Setelah 1x interaksi klien menunjukkan 1. Bina hubungan saling percaya
persepsi: halusinasi mengontrol tanda–tanda percaya kepada perawat: dengan menggunakan prinsip
pendengaran halusinasi yang  Ekspresi wajah bersahabat. komunikasi terapeutik:
dialaminya  Menunjukkan rasa senang.  Sapa klien dengan ramah baik
SP1 :  Ada kontak mata. verbal maupun non verbal
Klien dapat  Mau berjabat tangan.  Perkenalkan nama, nama
membina hubungan panggilan dan tujuan perawat
 Mau menyebutkan nama.
saling percaya berkenalan
 Mau menjawab salam.
 Tanyakan nama lengkap dan
 Mau duduk berdampingan dengan
nama panggilan yang disukai
perawat.
klien
 Bersedia mengungkapkan masalah yang
 Buat kontrak yang jelas
dihadapi.
 Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
  Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
 Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
 Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien

SP2 : 2.1. Setelah 3x interaksi klien menyebutkan: 2.1Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat  Isi secara bertahap
mengenal  Waktu
halusinasinya  Frekuensi
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan
halusinasi

2.2 Setelah 2x interaksi klien menyatakan 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait
perasaan dan responnya saat mengalami dengan halusinasinya )dengar
halusinasi : /lihat /penghidu /raba /kecap)
 Marah  Tanyakan apakah klien
 Takut mengalami sesuatu (halusinasi
 Sedih dengar/ lihat/ penghidu/raba/

 Senang kecap)

 Cemas  Jika klien menjawab ya,

 Jengkel tanyakan apa yang sedang
dialaminya
 Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat sendiri
tidak mengalaminya (dengan
nada bersahabat tanpa menuduh
atau menghakimi)
 Katakan bahwa adaklien
lain yang mengalami hal yang
sama.
 Katakan bahwa perawat
akan membantu klien
 Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien:
 Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi( pagi,
siang, sore, malam atau sering
dan kadang–kadang

SP3 : 3.1. Setelah 2x interaksi klien menyebutkan
Klien dapat tindakan yang biasanya dilakukan untuk
mengontrol mengendalikan halusinasinya
halusinasinya
3.2. Setelah 3x interaksi klien menyebutkan cara
baru mengontrol halusinasi
 Situasi dankondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.3. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinas idan
beri kesempatan untuk
mengungkapkan perasaannya.
2.4. Diskusika ndengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut.
2.5. Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.
3.1. Identifikasi bersama klien cara atau
tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi (tidur, marah,
menyibukandiri dll)
3.2.Diskusikan cara yang digunakan
klien,
 Jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian.
3.3 Setelah 2x interaksi klien dapat memilih dan
memperagakan cara mengatasi
halusinasi(dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
3.4. Setelah 3x interaksi klien melaksanakan
cara yang telahdipilih untuk mengendalikan
halusinasinya
3.5. Setelah4x pertemuan klien mengikuti terapi
aktivitaskelompok
 Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan kerugian
cara tersebut
3.3. Diskusikancara baru untuk
memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi:
 Katakan pada diri sendiri bahwa
ini tidak nyata( “saya tidak mau
dengar/ lihat/ penghidu/
raba/kecap pada saat halusinasi
terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan
tentang halusinasinya.
 Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari hariyang
telah di susun.
 Meminta keluarga/teman/
perawat menyapa jika sedang

SP 4 : 4.1. Setelah 1x pertemuan keluarga, keluarga
Klien dapat menyatakan setuju untuk mengikuti
dukungan dari pertemuan dengan perawat
keluarga dalam
mengontrol 4.2. Setelah1x interaksi keluarga menyebutkan
halusinasinya pengertian, tanda dan gejala, proses
terjadinya halusinasi dan tindakan untuk
mengendali kan halusinasi
berhalusinasi.
 Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih
untuk mencobanya.
 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.
 Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil
beri pujian
 Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi
4.1. Buat kontrak dengan keluarga
untuk pertemuan (waktu, tempat
dan topik)
4.2. Diskusikan dengan keluarga( pada
saat pertemuan keluarga/ kunjungan
rumah)
 Pengertian halusinasi
 Tanda dan gejala halusinasi
 Proses terjadinya halusinasi
 Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga untuk memutus
halusinasi
 Obat- obatan halusinasi
 Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah( beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama, memantau obat–obatan
dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
 Beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak tidak dapat diatasi di rumah
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
DX
2 Isolasi Sosial TUM:klien dapat Setelah 6x interaksi klien menunjukkan tanda- 1. Bina hubungan saling percaya
berinteraksi dengan tanda percaya kepada perawat: dengan menggunakan prinsip
orang lain.  Ekspresi wajah bersahabat komunikasi terapeutik:
TUK1 : klien dapat  Menunjukkan rasa senang  Sapa klien dengan ramah baik
membina hubungan  Ada kontak mata verbal maupun non verbal
saling percaya  Mau berjabat tangan  Perkenalkan nama, nama

 Mau menyebutkan nama panggilan dan tujuan perawat

  Mau menjawab salam berkenalan
 Mau duduk berdampingan dengan  Tanyakan nama lengkap dan nama
perawat  panggilan yang disukai klien
2. Klien mampu Setelah 3 x interaksi klien dapat menyebutkan 1. Tanyakan pada kliententang. Orang
menyebutkan penyebab minimal satu satu penyebab menarik diri dari: yang tinggal serumah dengan klien
menarikdiri  Diri sendiri • Orang yang paling dekat dengan
 Orang lain klien di rumah

 lingkungan • Apa yang membuat klien dekat

dengan orang tersebut
• Orang yang tidakdengan klien di
rumah
• Apa yang membuat klien tidak
dekat dengan orang tersebut
• Upaya yang sudah dilakukan agar
dekat dengan orang lain
2. Diskusikan dengan klien penyebab dan
akibat menarikdiri
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu Setelah 3 x interaksi klien dapat menyebutkan 1. Tanyakan pada klien tentang manfaat
menyebutkan keuntungan berhubungan sosial, misalnya: hubungan sosial dan kerugian
keuntungan  Banyak teman menarikdiri
 berhubungan social  Tidak kesepian 2. Diskusikan bersama klien tentang
dan kerugian menarik  Bisa diskusi manfaat
diri  Salingmenolong Berhubungan sosial dan kerugian

Dan kerugian menarikdiri, misalnya: Sendiri, menarikdiri

kesepian, tidak bisadiskusi 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaannya
4. Klien dapat Setelah 3 x interaksi klien dapat melaksanakan 1. Beri motivasi dan bantu klien untuk
melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan: perawat, berkenalan dengan perawat lain, klien
hubungan sosial secara perawat lain, klien lain, dan kelompok. lain, dan kelompok
bertahap 2. Tingkatkan interaksi klien secara
bertahap dengan perawa tlain, klien
lain, dan kelompok
3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas
kelompok sosialisasi
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan klien untuk meningkatkan
kemampuan klien bersosialisasi
5. Beri motivasi klien untuk melakukan
kegiatan sesuai dengan jadwal yang
telah dibuat.
6. Beri pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulannya melalui
 aktivitas yang telah dilaksanakan.
5. Klien mampu Setelah 3 x interaksi klien dapat menjelaskan 1.Diskusikan dengan klien tentang
menjelaskan perasaanny asetelah berhubungan sosial dengan: perasaannya setelah berhubungan sosial
perasaannya setelah orang lain, dan kelompok. dengan orang lain dan kelompok.
berhubungan sosial 2. Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya

6. Klien mendapat 1. Setelah 3 x pertemuan keluarg dapat
dukungan dari menjelaskan tentang:
keluargadalam  Pengertian menarikdiri
memperluas  Tanda dan gejala menarikdiri
hubungan sosial  Penyebab dan akibat menarikdiri
 Cara merawat klien menarikdiri
2. Setelah 2x pertemuan keluargadapat
mempraktekkan cara merawat klien menarikdiri
1. Diskusikan pentingnya peran serta
keluarg sebagai pendukung untuk
mengatasi perilaku menarikdiri
2. Diskusikan potensi keluargauntuk
membantu klien mengatasi prilaku
menarikdiri

3. Jelaskan pada keluarg tentang

• Pengertian menarikdiri
• Tanda dan gejala menarikdiri
• Penyebab dan akibat menarikdiri
 4. Latih keluargacara merawat klien
menarik

5. Tanyakan perasaan keluargasetelah

mencoba cara yang telah dilatih

6. Beri motivasi keluarga agar membantu

klien untukbersosialisasi

7. Beri pujian terhadap keluargaatas

keterlibatannya merawat klien di rumah
sakit

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
DX KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
3. Harga Diri Rendah TUM: Klien dapat meningkatkan 1. Setelah 1 kali interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya
hargadirinya. menunjukkan ekspresi wajah dengan menggunakan prinsip
bersahabat, menunjukkan rasa komunikasi teraupetik:
senang, ada kontak mata, mau
TUK: • Sapa klien dengan ramah baik
berjabat tangan, mau menyebutkan
verbal
nama, mau menjawab salam, klien
1. Klien dapat membina hubungan
saling percayadengan perawat
2. Klien dapat mengidentifikasi
aspek positif dan kemampuan
yang dimiliki
mau duduk berdampingan dengan
perawat, mau mengutarakan
masalah yang dihadapi
2. Setelah 2 kali interaksi klien
menyebutkan:
 Aspek positif dan kemampuan
yang dimiliki klien
 Aspek positif keluarga
 Aspek positif lingkungan
• Maupun non verbal
• Perkenalkan diri dengan
sopan tanyakan nama lengkap
dan nama
• Panggilan yang disukai klien
Jelaskan tujuan pertemuan
• Jujur dan menepati janji
• Tunjukkan sikapempati dan
menerima kliena paadanya
• Beri perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
1. Diskusikan dengan klien tentang:
• Aspek positif yang dimiliki
klien, keluarga, lingkungan
• Kemampuan yang dimilik
iklien
2. Bersama klien buat daftar

3. Klien dapat menilai kemampuan
yang dimiliki untukdilaksanakan
4. Klien dapat merencanakan
kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
3. Setelah 2 kali interaksi klien
mengatakan kemampuan yang
dapatdilaksanakan
4. Setelah 1 kali interaksi klien
membuat rencana kegiatan harian
tentang:
• Aspek positif klien, keluarga,
lingkungan
• Kemampuan yang dimiliki
klien
3. Beri pujian yang realistis,
hindarkan memberi penilaian
negatif.
1. Diskusikan dengan klien
kemampuan yang dapat
dilaksanakan
2. Diskusikan kemampuan yang
dapat dilanjutkan
pelaksanaannya
1. Rencanakan bersama klien
aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai dengan
kemampuan klien:
• Kegiatan mandiri

5. Klien dapat melakukan kegiatan
sesuai rencana yang dibuat
6. Klien dapat memanfaatkan
sistem pendukung yang ada
5. Setelah 3x interaksi klien
melakukan kegiatan sesuai jadual yang
dibuat
6. Setelah 4x interaksi klien
memanfaatkan sistem pendukung
keluarga yang ada di keluarga
• Kegiatan dengan bantuan
2. Tingkatkan kegiatan sesuai
kondisi klien
3. Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang dapat klien lakukan.
1. Anjurkan klien untuk
melaksanakan kegiatan yang
telah direncanakan
2. Pantau kegiatan yang
dilaksanakan klien
3. Beri pujian atas usaha yang
dilakukan klien.
4. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
1. Beri pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang cara merawat
klien dengan hargadiri rendah
2. Bantu keluarga memberikan
dukungan
3. Bantu keluarga menyiapkan
 lingkungan di rumah

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tanggal: 24-9-2021 . Jam : 16.10 – 16.25 Jam : 16.25

DS : S:

Klien mengatakan kadang mendengar suara suara yang -klien mengatakan namanya Tn. D..
mengejeknya seperti tidak berguna, tidak punya teman hal ini -klien mengatakan dulu mendengar suara suara namun
membuatnya kurang percaya diri, merasa rendah diri sehingga sekarang sudah berkurang
membuatnya lebih nyaman menyendiri, keluarga klien
mengatakan bila mendengar suara itu, kadang melamun dan
bicara sendiri dan tertawa O:

- Klien tampak berbicara dengan nada yang pelan

DO : - Sesekali klien berbicara sendiri dan tidak dapat
dimengerti.
• Klien tampak melamun
- Klien mau melakukan kontak mata sesekali.
• Pada saat berinteraksi klien tampak gelisah,
- Klien tampak gelisah
• Klien pada saat berkomunikasi berbelit-belit.
• Klien berbicara sangat lambat, disertai dengan berhenti A :
 ditengah pembicaraan dan tiba-tiba tampak tersenyum Masalah gangguan sensori persepsi halusinasi
pendengaran belum teratasi
Dx : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
P (pasien) :
Tindakan keperawatan :
- Membina hubungan saling percaya
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien - mengidentifikasi isi halusinasi, situasi yang
3. Mengidentifikasi isi halusinasi klien menimbulkan halusinasi
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
6. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
7. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
8. Menganjurkan klien menghardik halusinasi

RTL (Perawat)

Melanjutkan SP 1 P

a) Membina hubungan saling percaya

b) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
c) Mengidentifikasi isi halusinasi klien
d) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
e) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
f) Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
g) Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
 h) Menganjurkan klien menghardik halusinasi
i) Menganjurkan klien memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

Tanggal : 27-9-2021 jam :16.25 s.d 16.30

Ds :

Klien mengatakan kadang mendengar suara suara yang

S:
mengejeknya seperti tidak berguna, tidak punya teman hal ini
membuatnya kurang percaya diri, merasa rendah diri sehingga -klien mengatakan namanya Tn. D
membuatnya lebih nyaman menyendiri, keluarga klien -klien mengatakan dulu mendengar suara suara namun
mengatakan bila mendengar suara itu, kadang melamun dan sekarang sudah berkurang
bicara sendiri dan tertawa
-klien mengatakan caranya untuk mengontrol halusinasi
Do :
adalah lebih senang dirumah
• Klien tampak diam bila tidak di tanya
O:
• Pada saat berinteraksi klien tampak gelisah, sering
melamun. - Klien tampak berbicara dengan nada yang pelan

• Klien pada saat berkomunikasi berbelit-belit. Klien - Sesekali klien berbicara sendiri dan tidak dapat

berbicara sangat lambat, dimengerti.

- Klien jarang melakukan kontak mata
Dx : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
- Klien mau mulai menangapi kehadiran perawat
Tindakan keperawatan :
A:
 Membina hubungan saling percaya Masalah gangguan sensori persepsi halusinasi
 Mengidentifikasi jenis halusinasi klien pendengaran belum teratasi

 Mengidentifikasi isi halusinasi klien P (pasien) :

 Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
- latihan menghardik 2x1
 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
- Menganjurkan klien memasukan cara menghardik
 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
 Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
 Menganjurkan klien menghardik halusinasi
 Menganjurkan klien memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

RTL (Perawat)

Melanjutkan SP 1 P

 Membina hubungan saling percaya

 Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
 Mengidentifikasi isi halusinasi klien
 Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
 Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
  Menganjurkan klien menghardik halusinasi
 Menganjurkan klien memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

Tanggal : 29-9-2021 jam :16.25 s.d 16.30

Ds : S:

Klien mengatakan kadang mendengar suara suara yang -klien mengatakan dulu mendengar suara suara namun
mengejeknya seperti tidak berguna, tidak punya teman hal ini sekarang sudah berkurang
membuatnya kurang percaya diri, merasa rendah diri sehingga O :
membuatnya lebih nyaman menyendiri, keluarga klien
- Klien tampak berbicara dengan nada yang lemah
mengatakan bila mendengar suara itu, kadang melamun dan
- Sesekali klien berbicara sendiri dan tidak dapat
bicara sendiri dan tertawa, namun suara itu sudah lama hilang
dimengerti.
dan kawatir bila muncul kembali
- Klien mau melakukan kontak mata sesekali.
Do :
- Klien mau mengikuti cara mengontrol halusinasinya
• Klien tampak tersenyum sendiri. dengan menghardik.
• Pada saat berinteraksi klien tampak gelisah,
A:
• Klien pada saat berkomunikasi berbelit-belit.
• Klien berbicara sangat lambat, disertai dengan Masalah gangguan sensori persepsi halusinasi
berhenti ditengah pembicaraan dan tiba-tiba tampak pendengaran belum teratasi
tersenyum P (pasien) :
Dx : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran - latihan menghardik 2x1

Tindakan keperawatan : - Menganjurkan klien memasukan cara menghardik

halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
 Membina hubungan saling percaya
 Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
 Mengidentifikasi isi halusinasi klien
 Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
 Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
 Menganjurkan klien menghardik halusinasi
 Menganjurkan klien memasukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

RTL (Perawat)

Melanjutkan SP 2 P

1. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara
menghardik halusinasinya
3. Menganjurkan klien untuk memasukan dalam jadwal
 kegiatan harian..

Tanggal : 02-10-2021 jam :16.20 s.d 16.30

Ds : S:

-klien mengatakan akan mencoba menghardik bila masih - klien mengatakan akan mencoba menghardik bila masih
mendengar suara-suara berbisik kepadanya mendengar suara-suara berbisik kepadanya

Do : - klien mengatakan akan melakukan latihan menghardik

untuk mengontrol halusinasinya.
-klien sudah mau mengikuti cara untuk mengontrol halusinasi
dengan menghardik O:

-klien sudah mau sesekali melakukan kontak mata -klien mau mengikuti cara mengontrol halusinasinya
dengan cara menghardik , bercakap-cakap dengan orang
-klien tampak massih suka bicara tidak nyambung dan tidak
lain
dapat dimengerti
-klien sudah tampak lebih fokus
-klien tampak lebih tenang
-klien sudah mau melakukan kontak mata sesekali.
-klien masih terlihat gelisah.
A:
Dx : Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
Masalah gangguan sensori persepsi halusinasi belum
Tindakan keperawatan
  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. teratasi.
 Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara P (pasien) :
bercakap-cakap dengan orang lain.
-Latihan cara bercakap-cakap dengan orang lain 1x1 hari
 Menganjurkan klien untuk memasukan dalam jadwal
harian -Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam jadwal
harian
RTL (Perawat)

Melanjutkan SP 2

 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.

 Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain.
 Menganjurkan klien untuk memasukan dalam jadwal
harian