FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Ny. AT Umur : 80 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen
Pekerjaan : Pendeta
Alamat Rumah : Esadam I Jaga III Tombatu
Diagnosa Medis : Hipoglikemia
Warna Triase : Merah

Tanggal MRS : 02-06-2021

Kendaraan : kendaraan keluarga
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit : -

I. Primary Survey
A. Airway
1. Bebas
2. Suara napas : normal
B. Breathing
1. Pola napas : teratur
2. Frekwensi napas : 22x/mnt
3. Bunyi napas : vesikuler
4. Irama napas : teratur
5. Tanda distress pernapasan ; tidak ada distres pernapasan
6. Jenis Pernapsan : pernapasan dada
C. Circulation
1. Akral : Hangat
2. Pucat : Tidak
3. Sianosis : Tidak
4. Pengisisan Kapiler : < 2 detik
5. Nadi :
a. Frekuensi : 84 x/mnt
b. Irama : Reguler
c. Kekuatan : Lemah
6. TD : mmHg
7. Kelembaban Kulit : Lembab
 8. Turgor : Normal
D. Disability
1. Tingkat kesadaran : Somnolen
2. Nilai GCS :
E:2 V:2 M:5 = 9
3. Pupil : Isokor
Respon Cahaya : +
4. Ekstremitas
Kekuatan otot : Derajat 2
E. Exposure
Tidak ada trauma/luka
II. SECONDARY SURVEY

Masalah Rencana Tindakan

PENGKAJIAN
Keperawatan Keperawatan
Kepala ■ Simetris □ Asimetris □ 1. Gangguan MANDIRI
Perdarahan □ Bengkak kebutuhan - Monitor / observasi
□ Luka Ukuran… Nutrisi TTV, Kesadaran
Lokasi… kurang - Kaji status turgor
Echymosis Nyeri Tekan dari kulit, mukosa bibir,
Kelainan bentuk Tulang kebutuhan intake & output
Lain-lain : Tidak ada luka atau tubuh - Monitor frekuensi
bengkak BAB & BAK,
konsistensi dan
warna
- Anjurkan paasien
untuk
meningkatkan
intake cairan dan
nutrisi
- Berikan informasi
PENKES
- Tempatkan pasien
pada tempat tidur
yang berpelindung
 KOLABORASI
- Pasang infus
- Pasang Kateter
Urine
- Lakukan EKG
- Lakukaan Rongen
- Pemeriksaan
laboratorium
- Pemberian terapi
Farmakologi sesuai
indikasi
Mata □ Kebiruan (lingkaran mata)
□ Adanya perdarahan mata
□ Ruptur… Lokasi…
□ Anemia □ Ananemia □ Ikterik
□ Respon pupil
■ Isokor □ Anisokor
□ Medriasis □ Miosis
Lain-lain : konjungtiva tidak
anemis, fungsi penglihatan baik
Telinga □ Adanya cairan □ Ya ■ Tidak
□ Lecet/ Kemerahan/ Laserasi
□ Adanya kelainan bentuk tulang
hidung
□ Benda asing □ Ya □ Tidak
Lain-lain…

Hidung - Tidak Ada Cairan

- Tidak ada kelainan bentuk
tulang hidung
- Tidak ada kemerahan, lecet dan
laserasi
Leher - Tidak ada penetrasi
- Adanya distensi Vena Jugularis
- Tidak ada bengkak kebiruan
disekitar leher
- Tidak ada nyeri tekan
 - Tidak ada krepitasi
Dada/ Paru - Simetris
- Tidak ada peningkatan ekspansi
dinding dada
- Tidak ada laserasi, Jejas, dan
pendarahan
- Tidak ada bengkak, luka tusuk,
luka sayat
- RR 21x/menit Teratur
- Adanya penggunaan otot otot
dinding dada
- Tidak ada nyeri dada, saat
beraktivitas
- Tidak ada nyeri dada

Abdomen -Dinding abdomen

-tidak ada perdarahan
-tidak ada laserasi
-tidak ada luka tusuk
-tidak ada sayatan
Distensi abdomen teratur
-Bising usus 25x/mnt
-Tidak teraba keras dan tegang
-tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas Ektremitas Simetris

-tidak adanya kelainan bentuk
-tidak adanya perdarahan
-tidak ada laseresi/jejas
-tidak ada jari-jari hilang
-tidak ada nyeri bergerak
-tidak ada kekakuan pada
persendian
kulit Kulit tidak terdapat luka dan
dekubitus
-tidak terdapat ekimosis
-tidak terdapat petechie
-tidak terdapat gatal-gatal
-tidak ada insisi operasi

Sidney Lansia ( Format Resiko Jatuh)

Parameter Kriteria Jawaban Nilai Skor

Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke rumha sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban ya = 6 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Ya/Tidak

bulan terakhir ini
Status mental Apakah pasien mengalami delirium? ( tidak dapat Ya/Tidak Salah satu jawaban ya = 14 14
membuat keputusan, pola pikir tidak
 teroganisir,gangguan daya ingat)

Apakah pasien disorientasi? ( salah menyebutkan Ya/Tidak

waktu, tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah Ya/Tidak
dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/Tidak Salah satu jawaban ya = 1

Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak 1

Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau Ya/Tidak
degerasi makula?
Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya/Tidak Ya= 2
(frekwensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jumlahkan nilai transfer dan
tempat tidur ke mobilitas, jika nilai total 0-3
kursi & kembali ke Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/ dalam 1 maka skor = 0, jika skor
tempat tidur) pengawasan nilai total 4-6 maka skor = 7
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 2

Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan 3

total
Mobilitas 0
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
1
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik)
Menggunakan kursi roda 2 2

Imobilitas 3
Total Skor 25
Keterangan Skor :
0-5 = Resiko rendah
6-16 = Resiko sedang
17-30 = Resiko tinggi

TINDAKAN KEPARAWATAN DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. AT
NO MEDICAL RECORD : 163451
TANGGAL : 02-06-2021
Jam PARA JAM EVALUASI PAR
TINDAKAN KEPERAWATAN
F KEPERAWATAN AF
DX1 KETIDAKSTABILAN KADAR 14.50 S : Penurunan kesadaran
 GLUKOSA DARAH
14.00 Manajemen Hipoglikemia O : KU berat,
1. Mengidentifikasi tanda gejala TD:160/100 mmHg,
hipoglikemia GDS: 54 mg/DL, GCS 9,
Hasil: Pasien mengalami Kes. somnolen
penurunan kesadaran, KU sedang,
TD:160/100 mmHg A : Ketidakstabilan kadar
14.20 glukosa darah b/d
penurunan kadar gula dalam
2. mempertahankan kepatenan
darah
jalan nafas
Hasil: Pasien terpasang oksigen P : Lanjutkan Intervensi
dengan aliran 2-3 Liter 1. Mengidentifikasi
14.30 tanda gejala
3. Memonitor kadar glukosa darah hipoglikemia
Hasil: GDS Pasien 52 mg/DL 2. mempertahankan
kepatenan jalan
14.35 4. kolaborasi pemberian
Nacl dan Dextrose nafas
hasil : terpasang IVFD dua line 3. Memonitor kadar
dengan cairan Nacl 0,9 % dan glukosa darah
Dextrose 10% 4. kolaborasi
pemberian Nacl dan
Dextrose

S : Penurunan kesadaran,
15.00 DX 2 RESIKO 16.00 O:
KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN  Nadi 75, akral dingin,
DAN ELEKTROLIT pengisian kapiler < 2
1. Memonitor status hidrasi detik, Gcs 9,
Hasil: Nadi 75, akral dingin,  BB: 51 kg
15.15 pengisian kapiler < 2 detik,  kelembapan mukosa,
kelembapan mukosa, torgor kulit torgor kulit baik
baik A: Resiko
2. Memonitor intake dan output ketidakseimbangan cairan
15.25 Hasil: jumlah kebutuhan cairan Ny dan elektrolit b/d penurunan
 AT 2,1 L/hari volume cairan (hipokalemia,
3. Memberikan cairan hiponatremia)
15.30 Hasil: pemberian cairan NS dan
RL 6 tts per menit dual line P : Intervensi yang akan
4. Mengidentifikasi tanda dan dilanjutkan 1,2,4
gejala ketidakseimbangan kadar 1. Memonitor status
elektrolit hidrasi
Hasil: Pasien mengalami 2. Memonitor intake
penurunan kesadaran, GCS 9 dan output
4. Mengidentifikasi
tanda dan gejala
ketidakseimbangan
kadar elektrolit

DX 3 RESIKO JATUH
16.10 1. Orientasi ruangan kepada
pasien dan keluarga 16.50 S: tampak keluarga
Hasil : keluarga pasien memahami memanggil perawat yang
kondisi ruangan perawatan (HCU) bertugas untuk meminta
16.20 2. Atur tempat tidur mekanis pada bantuan
posisi terendah : tempat tidur O: handrail terpasang rapih,
berada dalam posisi terendah Score jatuh 8
16.25 3. Memastikan roda tempat tidur A: masalah resiko jatuh
dan kursi roda selalu dalam teratasi
keadaan terkunci P: intervensi dihentikan
Hasil: tempat tidur klien dalam
posisi terkunci
16.35
4. Memasang handrail tempat
tidur
Hasil: terpasang handrail di kedua
sisi tempat tidur
16.40
5. Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk bertindak
Hasil:tampak keluarga memanggil
perawat yang bertugas untuk
meminta bantuan
 TINDAKAN KEPARAWATAN DAN EVALUASI
NAMA PASIEN : Ny. AT
NO MEDICAL RECORD : 163451
TANGGAL : 03-06-2021
Jam PARAF JAM EVALUASI PARAF
TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DX1 KETIDAKSTABILAN KADAR 14.45 S : Pasien
GLUKOSA DARAH mengatakan merasa
Manajemen Hipoglikemia lemah badan
14.00 1. Mengidentifikasi tanda gejala
hipoglikemia O:
Hasil: Pasien Lemah badan, KU  KU sedang, Kes.
sedang, TD:120 /70 mmHg, Kes Composmentis,
Composmentis, GCS 15  GCS : 15,
 TD:120/70 mmHg,
14.15  R : 22 x/mnt
2. mempertahankan kepatenan
jalan nafas  GDS: 109 mg/DL
Hasil: Pasien terpasang oksigen
A : Ketidakstabilan
dengan aliran 2-3 Liter
kadar glukosa darah b/d
penurunan kadar gula
14.20 3. mempertahankan akses IV
dalam darah
Hasil: terpasang IVFD 1 line
dengan cairan NS 0,9% , 20 Tpm
P : manajemen cairan
dan elektolit
14.30 4. Memonitor kadar glukosa darah
Hasil: GDS Pasien 109 mg/DL

DX 2 RESIKO
KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN
DAN ELEKTROLIT
15.00 1. Memonitor status hidrasi
Hasil: Nadi 75, akral hangat,
pengisian kapiler < 2 detik,
kelembapan mukosa, torgor kulit
baik
15.10 2. Memonitor intake dan output
Hasil: jumlah kebutuhan cairan Ny
AT 2,1 L/hari 15.30 S : Lemah badan
O :Nadi 80, akral
4. Mengidentifikasi tanda dan dingin, pengisian
15.20 gejala ketidakseimbangan kadar kapiler < 2 detik,
elektrolit kelembapan mukosa,
Hasil: pasien mengeluh lemah torgor kulit baik
badan A: masalah teratasi
P : intervensi di
hentikan