RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY S

DI SUSUN OLEH :
ADINDA PUTRI HANDAYANI
18210100140

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

2022
 RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. S DENGAN G3P2+1A0
HAMIL 32-35 MINGGU DI POLI KANDUNGAN
RS RSDH CIANJUR

Tanggal masuk : 19 Juli 2022

Jam Masuk : 09.00
Ruang / kelas : Poli Kandungan
No. Kamar :-
Tgl/ Pengkajian : 19 Juli 2022 jam
Jam : 09.30

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. K

Umur : 30 tahun Umur : 36 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan : Wirasuwasta
Alamat/Telp. : Karang Tengah Alamat/Telp : Karang tengah

Status Perkawinan : Menikah

Kawin : 1 kali
DX Medis : IUFD (Intrauterine Fetal Death)
 B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli kandungan dengan diantar oleh suaminya, pasien mengatakan
keluar darah flek sejak pagi, ada mules hilang timbul, perut mengeras, ibu mengatakan
gerakan janin aktif.
TTV : TD : 139/107 mmHg RR : 20x/m N: 94x/m S : 36,5°C SpO2 : 97%

2. Riwayat Obstetri : P2+1 A0 Anak hidup: 1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit nifas Jenis BB PB Keadaan

Partus Anak
kehamilan Kelamin sekarang

- Klinik Normal Bidan Tidak - P 2,9 - Sehat

1.
ada

Tidak
- Klinik Normal Bidan ada - P 2 - Meninggal
2.

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Haid Terakhir : 19 Desember 2021 G3P2+1A0 Hamil: 33 minggu

Taksiran Partus : 26 Agustus 2022 Periksa ANC: sering di PKM Karang

tengah
BB sekarang : 53 Kg

BB sebelum hamil: 45 Kg

TB : 160 Cm

Riwayat Haid: Teratur/Tidak Teratur Riwayat Imunisasi :

Siklus Haid : Status Imunisasi :

Usia Pertama Kali : 17 tahun Pemberian Imunisasi :

Cara Kontrasepsi : KB suntik TT1 ( sudah )

 TT2 (sudah)

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung √ 7. Riw.Operasi √
2. Kelainan Ginjal √ Tahun: √
3. Kencing Manis √ 8. Alergi √
4. Kelainan Darah √ 9. Kelainan Mata √
5. TBC √ 10. Hipertensi √
6. Asma √ 11. Tiroid √
12. Lain-lain.

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( √ ) Normal ( ) Tertekan
( ) Depresi ( ) Sulit Tidur
( ) Tidak Semangat ( ) Lain-lain, sebutkan
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal
( ) Jantung ( ) TBC
( √ ) Hipertensi ( ) Alergi
( ) Penyakit Hati ( ) Kelainan Bawaan
( ) Hamil Kembar ( ) Lain-lain, sebutkan ( ) Epilepsi

7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,

Bila ya :
Berapa kali diberikan : 2 kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi : Saat hamil anak pertama
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan : baik
Kesadaran : compos mentis GCS 15
2) Tanda-Tanda Vital:
TD : 139/107 mmHg
 RR : 20x/m
N: 94x/m
S : 36,5°C
SpO2 : 97%
3) Head to Toe:
a. Kepala : Inspeksi : keadaan rambut bersih, berwarna hitam tidak ada
jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

b. Muka : Inspeksi : tidak ada Edema, pasien tampak pucat, konjungtiva

anemis, tidak ada cloosma gravidarum
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
c. Leher : Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis,tidak ada
pembesaran kelenjar limfa, ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
d. Dada : Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada penumpukan cairan
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
e. Payudara : Inspeksi : pigmentasi pada areola, nipple menonjol
Palpasi : tidak ada benjolan
f. Aksila : Inspeksi : tampak menghitam
Palpasi : tidak ada benjolan

g. Abdomen : .
1) LEOPOLD I :
Teraba bulat dan lunak pada fundus uteri, TFU 32 Cm
2) LEOPOLD II :
Teraba keras dan lurus pada perut sisi bagian kanan dan teraba
ekskremitas pada perut bagian kiri
3) LEOPOLD III
Teraba posisi kepala janin yang belum masuk PAP
4) LEOPOLD IV
Kepala janin masih teraba dan bisa di gerakan menandakan bahwa kepala
janin belum masuk PAP, posisi janin tidak melintang

h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( √ ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid : tidak ada
Varises : pada bagian samping perut
 Pengeluaran per Vagina: (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya :
Jelaskan: pasien mengatakan keluar flek darah flek sejak pagi
Kebiasaan BAK : lebih sering BAK biasanya sampai 10x/hari
Kebiasaan BAB : 1x/hari

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal
19-07-2022 Hemoglobin 11.0 13,0-17.0 g/dL
rendah

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada pemeriksaan

C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

DS : pasien mengatakan keluar Ansietas
Selasa/19-07- Tindakan SC
2022 flek darah sejak pagi dan mules
tetapi hilang timbul, pasien Informasi yang
mengatakan cemas dan
disampaikan tidak
ketakutan saat mendengar hasil
adekuat
USG

Kurangya pengetahuan
DO : pasien terlihat tidak
konsentrasi dan tegang pasien
Ansietas
terlihat sedikit cemas, setelah
melakukan USG dan mendengar
diagnosa dokter pasien terlihat
cemas dan ketakutan saat
disarankan untuk melakukan
operasi SC pada usia kandungan
 8 bulan
DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan tindakan SC

 Nama : Ny.S umur : 30 tahun No dokumen RM : 1905072441
Ruang : Poli kandungan kelas : - tanggal masuk : 19-07-2022

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Selasa/19-07-2022 (D.0080) Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas
keperawatan selama 1x24 jam
Ansietas berhubungan dihapkan tingkat ansietas pasien Observasi
dengan tindakan SC berkurang dengan kriteria hasil : 1. identifikasi saat ansietas berubah
Tingkat ansietas 2. monitor tanda ansietas (verbal dan non vrtbal)
(L.09093) Terapeutik
Indikator SK T 3. dengarkan pasien dnegan penuh perhatian
Perilaku 2 5
tegang 4. gunakan pendekatatan yang tenang dan meyakinkan
Tekanan darah 3 5 Edukasi
Konsentrasi 3 5
Kontak mata 2 5 5. jelaskan prosedur dan sensasi yang mungkin di alami
6. informasikan secara baik tentang penanganan dan diagnosis
 Nama : Ny.S umur : 30 tahun No dokumen RM : 1905072441
Ruang : Poli kandungan kelas : - tanggal masuk : 19-07-2022

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
(D.0080) 1. mengidentifikasi saat ansietas berubah
Selasa/19-07-2022 1. pasien mulai sedikit tenang dan tidak
2. memonitor tanda ansietas (verbal dan non vrtbal) tegang
1. Ansietas berhubungan
dengan tindakan SC 3. mendengarkan pasien dnegan penuh perhatian 2. pasien masih terlihat sedih
4. mengunakan pendekatatan yang tenang dan 3. pasien mulai sedikit tenang
meyakinkan
4. pasien mulai bisa diajak berbicara
5.menjelaskan prosedur dan sensasi yang mungkin di 5. pasien mau mendengarkan anjuran
alami
dokter
6. menginformasikan secara baik tentang penangana
dan diagnosis
 LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Selasa/19-07-2022 (D.0080) S : pasien mengatakan mulaisedikit menerima keputusan yang di
1. Ansietas berhubungan dengan tindakan SC sarankan dokter
O : pasien mulai tenang tidak tegang, pasien mulai bisa di ajak berbicara

Indikator SI SK T
Perilaku 2 3 5
tegang
Tekanan darah 3 3 5
Konsentrasi 3 3 5
Kontak mata 2 3 5
TTV : TD : 110/70 mmHg N : 90x/m RR : 22x/m S : 36,9°C SpO2 :
98%
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan