RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFANI: CVD NON HEMORAGI DI RUANG RAWAT

LANTAI III RUMAH SAKIT MEDISTRA JAKARTA

PRACOYO BROTO ATMOJO

18220100024

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU JAKARTA

2022
 RESUME KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 02 November 2022
Nama pengkaji : Pracoyo Broto Atmojo
Ruang : Ruang rawat lt 3
Waktu pengkajian : 02 Novembe 2022 / jam 08.00

A. Identitas
Identitas Klien
Nama : Ny C
Tanggal lahir : 13/ 09 /1964
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 90Kg
TB : 158 Cm
Alamat : Tebet, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : 02 November 2022
No. RM : 00-74-26-72
Diagnosa Medik : CVD Non Hemoragic
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Tebet,Jakarta Selatan
Pendidikan : Sarjana
Hubungan dengan klien : Anak
1. Pengkajian Fokus
A. Keluhan Utama
Hemiparese ekstermitas kanan
Riwayat Kesehatan
Klien datang ke IGD dengan keluhan ekstremitas kanan terasa lemah,sakit kepala,bicara agak
pelo meringis,keringat dinginklien ada riwayat penyakit darah tinggi dan tidak teratur minum
obat,klien tampak gelisah
Pengkajian Fungsional
TD : 186/ 109mmHg, N : 93x/menit, RR: 21x/menit, S : 37,7 0C GCS: 15 Skala nyeri 6
Pemeriksaan Fisik
Hemiparese ekstermitas kanan
Px. Penunjang
Hasil Laboratorium
Hb : 17 ( 12 – 16 )
Hematrokit : 45 ( 41 – 53 )
Leukosit : 9.000 ( 5.000 – 10.000 )
Trobosit : 245.000 (150.000 – 400.000 )

CT-Brain : Infark luas di grey-white matter lobus frontotemporoparietaooccipital kiri dan

Lobus kapsula interna kiri

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. C Ruang : Rawat Inap Lt 3

TGL / JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

02/11/2022 DS: Keluarga mengatakan Ketidakefektifan
10.00 klien ekstermitas sebelah Penimbunan lemak pada
perfusi jaringan
kanan lemah dan susah Jaringan
untuk digrakakan,bicara Serebral
tidak jelas berhubungan
Arteriosklerosis
DO; Klien tampak pergerakan dengan infark
terbatas,ekstermitas jaringan otak
sebelah kanan lemah, Thrombus
klien bicara tidak jelas

 TD:186/109MMhG Suplai darah dan O2

 N : 93x/menit Berkurang

Ketikakefektifan perfusi
jaringan serebral

Nyeri akut Iskemi pembuluh

2/11/2022 DS: Klien mengeluh sakit darah
kepala

Metabolisme anaerob
DO; ↑
 Meringis
 Keringat dingin
 TD:186/109MMhG Asam laktat ↑
 N : 93x/menit
 Skala nyer 6
Nyeri akut
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari,tanggal : Selasa, 2 Novembe2022

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan otak

2. Nyeri akut berhubungan denag peningkatan tekanan darah ke otak

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.C Ruang : Rawat Inap Lt 3

Tgl/ Jam No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD

DP
2/11/2022 1 Setelah dilakukan tidakan 1.Monitor tanda tanda vital Pracoyo
perawatan selama 3x24 jam 2.Monitor pernafasan
masalh teratasi dengan kriteria 3.Monitor tingkat kesadaran
hasil; 4.Monitor tekanan intra
Indikator Saat Target karanial
dikaji
5.Pertahankan posisi kepala
Tekanan 1 5
6.Dokumentasikan setiap
darah
hasil pematauan
7.Jelaskan tujuan dari setiap
Gelisah 2 5
tindakan

Pergerakan 1 5

Observasi
02/11/2022 2 Setelah dilakukan tindakan Pracoyo
keperawatn selama 2x24 jam 1.Identifikasi,lokasi,durasi
,karakteristik,frekuensi.
masalah teratasi dengan 2.Monitor tanda tanda vital
kriteria hasi : 3.Kaji skala nyeri
Terapeutik
Indikator Saat Target 4Ajarkan terapi nonfarma
dikaji kologis untuk mengurangi
nyeri
 Meringis 2 5 5.Berikan lingkungan yang
nyaman
6.Fasilitasi istirahat dan tidur
Keringat 2 5 Edukasi
dingin 7.Ajarkan dan libatkan
keluarga dalam program
pengobatan
Frekuensi 2 5 Kolaborasi
8.Kolaborasi pemberian obat
nadi analgetik

Skala 2 5

nyeri

 
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. C Ruang ; Rawat Inap Lt 3

No. Tgl/Jam Tindakan/Implementasi Evaluasi TTD

DP
02/11/202 1.Memonitor tanda tanda vital DO: TD;173/97mmHg Pracoyo
1 2 N ; 89x/menit
09.00 RR; 21x/menit
S ; 37670C

2.Memonitor pernafasan DO; RR:21x/menit

3.Memonitor tingkat kesadaran DO: klien sadar penuh

GCS 15

4.Mempertahankan posisi kepala DO: Posisi kepala 15-300

DO:Keluarga bersedia
5.Melibatkan keluarga dalam terlibat dalam program
program pengobatan pengobatan

6.Berkolaborasi pemberian obat DO;Pemberian obat

anti hipertensi Blistra 0,5mcq

2 Pracoyo
1. Mengidentifikasi,lokasi,durasi,
02/112022 karakteristik,frekuensi.
11.00 DS : Pasien mengatakan
sakit kepala
P : nyeri dirasakan saat
istirahan maupun
beraktifitas
Q : Nyeri seperti
tertusuk benda tajam
R : nyeri dirasakan di
 kepala
S : Skala nyeri 6 (0-10)
T : nyeri dirasakan terus
menerus
DO :
 Meringis
 Keringat dingin
 TD:186/109MMhG
 N : 93x/menit

DO :
2. Memonitor tanda tanda vital Nadi : 98x/m

Suhu : 37oC
Tensi : 169/98 mmHg
RR : 31x/m

DS : Pasien mengatakan
3. Mengkaji skala nyeri skala nyeri 6 (0-10)

DO : Pasien diajarkan teknik

relaksasi nafas dalam untuk
4. Mengajarkan terapi mengurangi nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri DO : Pasien tampak tenang

5. Memberikan lingkungan yang

nyaman
DO : Pasien belum bisa
beristirhat dengan cukup
6. Memfasilitasi istirahat dan karena nyeri yang dirasakan
tidur

DO : Keluarga pasien
7. Mengajarkan dan melibatkan tampak terlibat dalam
Keluarga dalam pengobatan program pengobatan
DO :
Injeksi Dynastat 40 mg IV
 8. Berkolaborasi pemberian obat Blistra 0.5 mcq
Anelgetik dan anti hipertensi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. C Ruang : Rawat Inap Lt 3

Tgl/ Jam No.DP Evaluasi Sumatif TTD

02/11/2022 1 S :Klien mengatakkan ekstremitas kanan masih Pracoyo
14.00 lemah

0 : ; Klien tampak pergerakan

terbatas,ekstermitas
sebelah kanan lemah,
klien bicara tidak jelas
TD:169/98mmHg
N : 93x/menit

A : Masalah belum teratasi

Indikator Saat Saat ini Target
dikaji
Tekanan 1 2 5
darah

Gelisah 2 3 5

Pergerakan 1 1 5

P : Intervensi dilanjutkan
.Monitor tanda tanda vital
2.Monitor pernafasan
3.Monitor tingkat kesadaran
4.Monitor tekanan intra karanial
5.Pertahankan posisi kepala
6.Dokumentasikan setiap hasil pematauan
7.Jelaskan tujuan dari setiap tindaka
Pracoyo

02/11/2022 2 DS: Klien mengeluh sakit kepala

14.00

DO;
 Meringis
 TD:169/98mmHg
 N : 93x/menit
Skala nyer 4

A : Masalah belum teratasi

Indikator Saat Saat ini Target
dikaji
Meringis 2 4 5

Keringat 2 4 5
dingin

Frekuens 2 3 5
i nadi

Skala 2 3 5
Nyeri

P : Intervensi dilanjutkan
1.Identifikasi,lokasi,durasikarakteristik,frekuensi.
2.Monitor tanda tanda vital
3.Kaji skala nyeri
4Ajarkan terapi nonfarma kologis untuk
mengurang nyeri
5.Berikan lingkungan yang nyaman
6.Fasilitasi istirahat dan tidur
7.Ajarkan dan libatkan keluarga dalam program
pengobatan
8.Kolaborasi pemberian obat analgetik