RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NY.

Y
DENGAN HPERTENSI DI RS. MEDISTRA
JAKARTA

Oleh:

PRACOYO BROTO ATMOJO

18220100024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 RESUME GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Pracoyo Broto Atmojo

Tanggal Dikaji : 09 Desember 2022
Nama Pasien : Ny.Y Umur : 54 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Diagnosa Medis : Hipertensi Urgensi

A. Triase
Prioritas Triase £ Merah R Kuning £ Hijau £ Hitam
£ Trauma R Non Trauma
£ Sendiri R Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
I : Tidak ada sumbatan jalan napas, jalan napas tampak paten
P : Tidak ada cairan, tidak ada benda asing

2. Breathing:
I : Dinding dada simetris , tampak penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
luka/trauma pada dada ,Tidak tampak sianosis ,
P: tidak ada pergeseran trakea, tidak tampak fraktur, tidak tampak pneumothorax
P : tidak terdengar bunyi redup dan tidak terdengar hipersonor
A : Suara Vesikuler
3. Circulation
I: Tidak tampak luka terbuka , tidak tampak sianosis , tidak Tampak anemis,
P: tidak ada jejas, tidak tampak pucat, nadi teraba cepat , CRT< 2 detik
P : bunyi perkusi jantung pekak
A : terdengar bunyi jantung BJ1 dan BJ2 di ICS 4 dan 5

4. Disability
GCS E4 V5 M6 (CM)
C. Pengkajian Sekunder

1. Keadaan umum pasien

Pasien datang dengan keluhan lemas, kepala sakit, tengkuk nyeri hingga kebagian bahu
, mual (+), muntah (-), sesak (-), pasien lemas, TD: 210/120 mmHg, N: 124 x.menit,
S : 36,7ºC, RR : 21 x/menit, SpO2 : 98%..Skala Nyeri 6 ( 0- 10 )
2. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.
3. Riwayat Kesehatan
Pasien menyangkal memiliki Riwayat HT, pasien membeli obat warung bila pusing.
4. Pemeriksaan fisik

Leher tampak kaku dan tegang

√
5. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

H2TL Hb: 11,8 HB : 12 - 14,9
Ht : 35,6 HT : 36,0 – 45,0
Leukosit: 9,7 Leukosit : 5,00 – 10,00
Trombosit: 256.000 Trombosit : 168 – 395
GDS
GDS: 210 GDS: < 200
Elektrolit
Ureum: 21 Ureum: 17-43 mg/dl
Ureum/Creatinine Creatinine: 0,60-1,00
Creatinin: 0,67
Swab antigen Swab antigen: Negatif
Swab antigen: Negatif

6. Pemeriksaan penunjang
Ro. Thorax : Kardiomegali dengan elongasi aorta
ECG : Synus Takiardia
CT-Brain : Tidak ada perdarahan
 D. Analisa Data

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

Jumat,9-12- 2022 DS: Peningkatan tekanan vaskuler Nyeri akut
09.30 - Pasien mengeluh otak
sakit kepala, nyeri
tengkuk hingga Peningkatan intracranial
kebagian bahu
sampai ke tangan
Nyeri kepala
dengan skala 6
- Pasien mengeluh
tidak bisa tidur

DO:

- Tampak meringis
kesakitan
- TD: 210/120
mmHg
- N: 124 x.menit
- RR: 21 x/menit
- Tidak nafsu
makan

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

E. Intervensi Keperawatan

Hari/Tgl/ DX. Kep Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Paraf
Jam
Jumat,9-12- Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
2022 2 jam diharapkan tingkat nyeri menurun Manajemen peningkatan
dengan kriteria hasil : intracranial
Indicator Saat dikaji Target
Observasi Pracoyo
Tekanan darah 2 5
1. Identifikasi penyebab
Frekuensi nadi 2 5
peningkatan TIK
Pola nafas 3 5
2. Monitor tanda dan gejala
Keluhan nyeri 2 5
peningkatan TIK
Kesulitan tidur 3 5
3. Berikan posisi kepala 300
4. Identifikasi lokasi, karakteristik
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
5. Identifikasi skala nyeri
6. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
7. Observasi tekanan darah, nadi,
 pernafasan
Teraupetik
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
Edukasi
1. Jelaskan stategi meredakan nyeri
2. Anjurkan mengambil posisi nyaman
3. Demonstrasikan dan latih Teknik
relaksani

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat hipertensi
2. Kolaborasi pemberian analgetik
F. Implementasi dan Evaluasi

Tgl / Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

keperawatan
Jumat,9- Nyeri akut - Memonitor TTV S:
12-2022 TD: 210/120, N : 124 x/mnt, S : 36,4, - Pasien mengeluh sakit kepala, nyeri
11.30 RR : 21 x/menit, SpO2 : 98 % tengkuk hingga kebagian bahu
- Memberikan therapi oral nicardipine 10 sampai ke tangan dengan skala 5
mg SL dan asam mefenamat 500 mg - Pasien belum bisa beristirahat Pracoyo
Terapi nicardipine SL dan asam O:
mefenamat diberikan - Skala nyeri 5
- Memonitor tanda dan gejala - Pasien tampak meringis
peningkatan TIK - GCS 15 (E4V5M6)
Pasien tampak gelisah, namun masih - TD: 150/100 mmHg
bisa diajak komunikasi - N: 104 x/mnt
- Mengkaji skala nyeri setelah diberikan - S: 36,5
obat hipertensi - RR: 20x.mnt
Pasien mengatakan kepala masih sakit, - SpO2: 99 %
skala nyeri 5 - Terpadang drip Perdipine 2 mg/jam
- Mengukur TTV ulang A:
TD: 170/100 mmHg, N: 120 x/menit, S Masalah belum teratasi
: 36, RR :20 x/mnt, SpO2 : 98 %
- Melakukan kolaborasi pemberian
 therapi perdipine 2 mg/jam drip Indicator Saat Hasil Target
Terapi diberikan Dikaji
- Memonitor kesadaran dan mngukur Tekanan darah 2 3 5
GCS Frekuensi nadi 2 3 5
GCS 15 (E4V5M6) Pola nafas 3 4 5
Kesadaran Composmentis Keluhan nyeri 2 3 5
- Mengukur TTV Kesulitan tidur 3 3 5
TD: 150/100, N : 104 x/mnt, S : 36, RR
: 20x.mnt, SpO2 : 99 % P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor kesadaran
- Monitor TTV
- Observasi bedsite monitor secara
berkelanjutan
- Berikan posisi nyaman
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(Ns. Susaldi , S.ST., M.Biomed) (Ns. Feri Susanto, S.Kep)