ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PADA NY.

“NON HEMORAGIK STROKE”

DI RUANG PERAWATAN BEDAH GARDENIA RSUD KOTA MAKASSAR

Disusun Oleh:
ANDINI PRATIWI S.
KELOMPOK III / 14220220049

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………….) (…………………)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 68 tahun
Alamat : Sudiang
Diagnosa Medik : Non Hemoragik Stroke
No. RM : 314609

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan : Nyeri Akut
DS:
 Klien mengeluh nyeri kepala

P; Hipertensi

Q; Nyeri sedang

R; Kepala

S; 3

T; Hilang timbul

DO:

- KU tampak lemah

- TTV :

TD; 190/89 mmHg

P; 20 x/mnt

N; 80x/mnt

S; 36,2°C
2. DASAR PEMIKIRAN
DIAGNOSA MEDIK : Non Hemoragik Stroke (NHS)
A. Definisi
Stroke merupakan penyakit maut, belasan juta pertahunya terkena stroke dan
5 juta diantaranya meninggal karena stroke bahkan diperkirakan angka
kejadian akan semakin meningkat. Stroke adalah penyakit
srebrovaskular(pembukuh darah otak) dengan ditandainya gangguan fungsi
otak karena adanya kerusakan atau kematian jaringan otak akibat
berkurangnya atau tersumbat aliran darah yang menuju ke otak. Aliran darah
menuju ke otak dapat berkurang karena pembuluh darah ke otak mengalami
penyempitan.
Stroke non hemoragik adalah sindrom klinis yang biasanya timbul secara
mendadak, progresif cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
biasanya berlangsung 24 jam atau lebih dan biasanya menimbulkan kematian
yang disebakan oleh gangguan peredaran darah otak non traumati. Pada stroke
non hemoragik berheentinya aliran darah ke otak disebabkan oleh adanya
penumpukan kolestrol pada dinding (aterosklerosis) atau tersumbatnya
pembuluh darah ke otak karena adanya pembekuan darah, bahkan
tersumbatnya bisa terjadi sepanjang jalur pembuluh darah yang akan menuju
ke otak.
B. Etiologi
Stroke iskemik yang diderita klien diakibatkan dari Trombosisi Serebral yang
berasal dari Arteriosclerosis dan perlambatan sirkulasi srebral. Untuk tanda
tanda trombosis serebral bervariasi mulai dari sakit kepala adalah awitan yang
tidak umum , bahkan beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif
atau kejang, thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba- tiba dan kehilangan
vicara sementara.
C. Faktor Risiko
1. Hipertensi
Hipertensi (tekanan darah tinggi) yang menyebabkan pengerasan dan
penyumbatan arteri.
2. Riwayat DM
Penderita yang memiliki riwayat diabetes milistis memiliki resiko 3 kali
lipat terkena penyakit stroke, meskipun ada penyebab lainya yang
 memperbesar resiko stroke. Sebab sekitar 40% penderita diabetes umumna
memiliki riwayat hipertensi.
3. Riwayat Kolestrol
Kolestrol juga merupakan salah satu faktor risiko stroke, bahkan bila total
serum kolestrol tinggi dapat meningkatkan risiko stroke iskemik (terutama
disertai hipertensi).
D. Patofisiologi
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk membantu penegakan diagnosis klien
adalah sebagai berikut :
- Laboratorium
 GDP, GD 2 JPP (pasien memiliki riwayat DM)
 Profil lipid (jika keadaan pasien mulai stabil)
 Pemeriksaan HDL dan LDL
- Radiologi
 CT Scan kepala
- Lain-lain
 EKG

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis (Iskemik)
A. Definisi
Nyeri akut adalah nyeri yang berlangsung cepat dan singkat dengan intensitas
yang bervariasi (ringan sampai berat) dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut
berlangsung selama kurang dari enam bulan.
B. Etiologi
Agen pencedera fisiologis : Iskemik

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi pembuluh darah otak ^

Nyeri kepala
C. Tanda dan Gejala
1. Tanda dan Gejala Mayor
Subjektif : Mengeluh nyeri
Objektif : -
2. Tanda dan Gejala Minor
Subjektif : -
Objektif : Tekanan darah meningkat
 D. Patofisiologi

3. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN

Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
 TTV

TD; 160/90 mmHg

P; 20 x/mnt

N; 80x/mnt

S; 36°C

 Riwayat Nyeri

P; Tekanan darah turun

Q; Nyeri tumpul

R; Kepala

S; 1

T; Hilang timbul

Terapeutik
1. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Hasil : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan diatur sesuai kenyamanan klien

Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Hasil : klien memahami penyebab dan cara memonitor nyeri secara mandiri

Kolaborasi
1. Mengkolaborasikan pemberian analgetik
Hasil : Inj.Ranitidine/50mg/8jam/IV
Aspilet/80mg/24 jam
4. SOP TINDAKAN
MENGIDENTIFIKASI SKALA NYERI
PENGERTIAN Perawat atau dokter melakukan asesmen awal
mengenai nyeri terhadap semua klien yang datang ke
IGD, IRJ maupun IRNA
TUJUAN 1. Mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien yang
dirawat di RS

2. Memfasilitasi klien untuk tindakan pengurangan

nyeri

INDIKASI 1. Klien yang mengeluh nyeri

2.Semua klien yang baru datang ke RS melalui

asesmen awal

KONTRAINDIKASI 1. Klien yang tidak sadar (seperti : koma)

2. Klien yang terganggu kejiwaannya
PERSIAPAN ALAT 1. Lembar pengkajian nyeri (Wong Bakers face scale
atau numeric scale)
2. Alat tulis
PROSEDUR 1. Tahap Pra Interaksi
1) Persiapan diri perawat
2) Verifikasi catatan keperawatan medis
3) Persiapan alat
a. Kertas pengkajian nyeri
b. Alat tulis
4) Jaga privasi klien, bila perlu tutup pintu dan
jendela.
2. Tahap Orientasi
1) Berikan salam terapeutik
2) Identifikasi klien
3) Tanyakan nama dan tanggal lahir, dan dicocokkan
dengan gelang yang dipakai oleh klien
4) Klarifikasi kontrak sebelumnya (waktu,
topik/kegiatan, tempat)
5) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

3. Tahap Kerja
1) Perawat cuci tangan gunakan sarung tangan bila
perlu
2) Melakukan pengkajian nyeri dengan “PQRST”
P : penyebab nyeri itu dapat timbul, hal-hal yang
membuat nyeri itu semakin bertambah atau dapat
berkurang ?
Q : rasa nyeri yang dirasakan seperti apa ? tertusuk,
terhantam benda keras, dipukul?
R : daerah nyeri? Menyebar atau tidak ?
S : nyeri teringan yang pernah dirasakan, seberapa
menganggu dari nyeri yang dirasakan terhadap
aktifitas yang dilakukan ?
T : terapi yang digunakan untuk mengurangi nyeri
oleh pasien
3) Melakukan teknik pereda nyeri
4) Mengatur posisi klien Bertujuan untuk
memperlancar sirkulasi dari darah pada bagian tubuh
tertentu sehingga suplai oksigen akan meningkat dan
dapat mengurangi nyeri yang dirasakan
5) Mengarahkan pasien untuk miring kiri atau kanan
6) Menaikkan bed pasien 45
7) Menaikkan bed pasien 90
8) Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
9) Mengajarkan teknik distraksi : bertujuan untuk
mengalihkan pikiran dari pasien agar tidak terfokus
pada nyeri yang dirasakan
10) Menanyakan ke klien tentang hal-hal yang suka
dilakukan , misal membaca koran, mendengarkan
 musik, bercerita dsb
11) Menginstruksikan klien untuk melakukan teknik
distraksi saat nyeri timbul
12) Mengajarkan teknik guided imagry : bertujuan
untuk membuka kembali memori jangka pendek
ataupun panjang yang menyenangkan sehingga otak
dengan sendirinya akan mengeluarkan hormon
pereda nyeri
13) Menanyakan hal-hal yang membuat klien merasa
senang dan nyaman, misal : memori bertamasya
bersama keluarga, kegiatan kumpul dan bermain
bersama anak.
14) Memberikan sugesti postif, menginstruksikan
klien untuk membayangan sesuatu yang indah (ulangi
sampe klien benar-benar bisa memasuki suasana
tersebut)
15) Mengevaluasi hasil dari pengkajian dan
managemen nyeri non farmakologi

4. Tahap Terminasi
1) Evaluasi respon klien
2) Kontrak selanjutnya (waktu, topik/kegiatan,
tempat)
3) Dokumentasi (nama tindakan, waktu pelaksanaan,
respon klien)
EVALUASI 1. Respon : klien mengatakan nyeri kepala
menurun, klien tampak membaik
2. Beri reinforcement positif
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Mengakhiri kegiatan dengan baik

5. ANALISA TINDAKAN
Tujuan Observasi :
 1. Untuk mengetahui riwayat nyeri yang dirasakan klien

2. Untuk mengetahui seberapa berat nyeri yang dirasakan klien

Tujuan Terapeutik :

1. Agar klien merasa nyaman

Tujuan Edukasi :

1. Agar klien mengetahui strategi meredakan nyeri

2. Agar klien mampu memonitor nyeri secara mandiri

Tujuan Kolaborasi :

1. Memberikan obat analgetik untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri

tanpa menghilangkan kesadaaran klien

6. BAHAYA DAN PENCEGAHAN

Bahaya bagi pasien NHS dapat mencakup:
 Infeksi terkait perawatan: Pasien NHS mungkin rentan terhadap infeksi
yang terkait dengan perawatan medis, terutama jika mereka berada di
rumah sakit atau pusat perawatan jangka panjang. Infeksi yang umum
terjadi adalah infeksi saluran kemih, infeksi nosokomial (infeksi yang
didapatkan di rumah sakit), atau infeksi yang terkait dengan prosedur
medis. Pencegahan infeksi melibatkan penerapan praktik kebersihan yang
baik, seperti mencuci tangan secara teratur, mengikuti pedoman sterilisasi,
dan menjaga kebersihan lingkungan.
 Efek samping obat: Pasien NHS mungkin menghadapi risiko efek
samping dari obat yang mereka konsumsi. Efek samping dapat bervariasi
tergantung pada jenis obat yang digunakan. Penting bagi pasien untuk
mengikuti arahan penggunaan obat dengan hati-hati, menginformasikan
penyedia layanan kesehatan tentang riwayat alergi atau reaksi negatif
terhadap obat tertentu, dan melaporkan efek samping yang muncul kepada
tenaga medis yang merawat mereka.
 Kesalahan pengobatan atau perawatan: Kesalahan dalam pengobatan atau
perawatan juga dapat menjadi bahaya bagi pasien NHS. Ini dapat
 termasuk kesalahan dosis obat, kesalahan diagnosis, atau kesalahan
prosedur. Penting untuk berkomunikasi dengan tenaga medis secara jelas
dan memastikan pemahaman yang tepat tentang rencana perawatan yang
direkomendasikan.
 Ketidakhadiran atau keterlambatan layanan: Pasien NHS mungkin
menghadapi risiko ketidakhadiran atau keterlambatan layanan medis.
Sistem perawatan kesehatan yang padat bisa membuat janji rawat jalan
tertunda atau pasien menghadapi waktu tunggu yang lama untuk
mendapatkan layanan yang diperlukan. Untuk mengurangi risiko ini,
penting untuk mengikuti janji rawat jalan yang dijadwalkan, tetapi jika
ada penundaan atau ketidakhadiran yang tidak dapat dihindari,
berkomunikasilah dengan penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan
informasi dan bantuan yang diperlukan.

Pencegahan terhadap bahaya ini melibatkan kolaborasi antara pasien dan

penyedia layanan kesehatan. Beberapa langkah pencegahan yang dapat diambil
oleh pasien meliputi:

 Komunikasi yang efektif: Jelaskan secara jelas gejala, riwayat medis, dan
keluhan Anda kepada tenaga medis. Pastikan Anda memahami instruksi
perawatan yang diberikan dan ajukan pertanyaan jika ada yang tidak
dipahami.

7. HASIL YANG DIDAPATKAN DAN MAKNANYA

S: Klien mengatakan nyeri kepala menurun
O: Klien tampak baikan
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi

Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 1. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi :
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
1. Mengkolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu

8. TINDAKAN KEPERAWATAN LAIN

Selain langkah-langkah pencegahan yang telah disebutkan sebelumnya, berikut
adalah beberapa tindakan keperawatan lain yang dapat diambil oleh pasien NHS:
 Mengikuti perencanaan perawatan: Penting untuk mengikuti rencana
perawatan yang direkomendasikan oleh penyedia layanan kesehatan. Ini
termasuk mengambil obat sesuai jadwal dan dosis yang ditentukan,
menghadiri janji rawat jalan atau pemeriksaan rutin, dan melaksanakan
tindakan perawatan mandiri yang diberikan, seperti perawatan luka atau
terapi fisik.
 Memonitor kondisi kesehatan: Pasien NHS dapat membantu dalam
memonitor kondisi kesehatan mereka sendiri dengan menggunakan alat
bantu medis yang diberikan, seperti monitor glukosa darah, tekanan darah,
atau timbangan. Dengan memahami dan mengamati perubahan dalam
kondisi kesehatan mereka, pasien dapat memberikan informasi berharga
kepada penyedia layanan kesehatan dan mencari perawatan jika
diperlukan.
 Mengadopsi gaya hidup sehat: Pasien NHS dapat mengambil tindakan
preventif dengan mengadopsi gaya hidup sehat. Ini termasuk makan
makanan bergizi, berolahraga secara teratur, tidak merokok, menghindari
alkohol yang berlebihan, dan menjaga berat badan yang sehat. Gaya hidup
sehat dapat membantu mengurangi risiko penyakit dan meningkatkan
kesejahteraan secara keseluruhan.
 Mengikuti panduan kebersihan: Pasien NHS harus tetap menjaga
kebersihan diri mereka sendiri dengan mencuci tangan secara teratur
menggunakan sabun dan air hangat, terutama sebelum menyentuh area
sensitif atau sebelum mengonsumsi makanan. Mereka juga harus
mengikuti panduan kebersihan yang diberikan oleh penyedia layanan
 kesehatan, seperti merawat luka dengan benar atau menjaga kebersihan
perangkat medis yang digunakan.
 Menginformasikan penyedia layanan kesehatan: Jika ada perubahan
dalam kondisi kesehatan atau jika ada efek samping obat yang tidak
diinginkan, penting untuk segera menginformasikan penyedia layanan
kesehatan. Komunikasi terbuka dan jujur mengenai gejala atau perubahan
yang dirasakan dapat membantu penyedia layanan kesehatan untuk
memberikan perawatan yang tepat.

Selalu penting untuk berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan atau NHS
terkait informasi terbaru dan langkah-langkah keperawatan yang tepat sesuai
dengan kondisi individu dan kebutuhan klien.

9. EVALUASI DIRI
Penilaian yang saya dapat terhadap diri saya sendiri adalah saya mampu
melakukan tindakan secara mandiri

Pembimbing Mahasiswa

( ) ( )
 DAFTAR PUSTAKA

Suhandini, T., Widyaningsih, H., Alvita, G. W., & Hartini, S. (2022). Gambaran
Status Gizi pada Pasien Stroke Non Hemoragik di Poliklinik Syaraf Rsud Dr. R
Soetrasno Rembang. Jurnal Keperawatan Dan Kesehatan Masyarakat Cendekia
Utama, 11(2), 164–173.
https://jurnal.stikescendekiautamakudus.ac.id/index.php/stikes/article/view/1115