A.

Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian
Seorang pasien dewasa a.n Tn.”J” masuk rumah sakit melalui IGD RSUD H.
A. Sulthan Dg Radja Bulukumba pada tanggal 27 April 2020 berusia 61Tahun, Hasil
pengkajian primer, airway: tidak terdapat sumbatan jalan nafas, breathing: pola nafas
normal dengan frekuensi 22 x/i, tidak terdapat retraksi dinding dada dan tidak ada
suara nafas tambahan, circulation : nadi teraba kuat, CRT ≤ 3 detik, frekuensi nadi 90
x/menit, suhu 36,2 ̊C. Disability: GCS 15 (E4 V5 M6). Hasil analisa data didapatkan

Terapi dan pengobatan klien: Pasang infus RL 28 tts/mnt, Injeksi

dexketoprofen 1amp/8 jam, Injeksi ceftriaksone 1grm/12 jam, injeksi omeprazole 40
mg/12 jam, Injeksi neurosanbe 1 amp/drips/24 jam.
2. Analisa Data

Data Subyektif dan Data Masalah

No Analisa Data
Obyektif Keperawatan
1 DS:-
Risiko perfusi
Cedera kepala serebral tidak
DO:
efektif
Trauma Capitis
2 DS:
a. Klien mengatakan nyeri pada
b. Nyeri seperti di tusuk-tusuk
DO:
a. Nyeri kepala akibat trauma Agen cedera
Nyeri akut
tumpul fisik
b. Skala nyeri 5 dari 10 (skala
sedang)
c. Klien nampak meringis

3 DS:

DO:
a. Luka robek pada dahi dengan
panjang 3 cm, lebar 0,5 cm, Gangguan
b. Luka lecet pada siku kanan Faktor mekanis integritas
punggung tangan kanan, dan kulit/jaringan
lutut kanan
c. Klien mengeluh nyeri pada
luka

Pengkajian adalah tahap awal dari proses perawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengindentifikasi suatu kesehatan kilen. Tahap pengkajian merupakan dasar utama
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kenyataan. Kebenaran data sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan respon individu (Nursalam, 2017).
Menurut penelitian yang dilakukan oleh (Manafe, 2019) Berdasarkan pengkajian
dapat ditemukan kasus pada Tn, H.S dengan post op laparatomi appendiksitis akut
perforasi hari ke 3 (tiga) perawatan di ruang asoka RSUD Prof. W. Z. Yohannes Kupang,
keluhan utama Nyeri abdomen kuardan kanan bawah dan perut bagian tengah ,post
operasi laparatomi , faktor pencetus lain kebiasaan merokok , minum kopi, minum
alkohol. Menurut penelitian yang dilakukan oleh (Oktaviani, 2018) kesimpulan studi
kasus ini adalah angka kesakitan dan kematian akibat post operasi laparatomi yang terjadi
pada pasien dapat diminimalkan dengan perawatan luka dengan teknik steril, dan
manajemen nyeri, serta membantu pasien melakukan aktivitas sesuai tingkat aktivitas
pasien.
Tindakan medis yang sering menimbulkan nyeri adalah pembedahan. Salah satu
pembedahan yang mempunyai angka prevalensi yang cukup tinggi adalah laparatomi.
Laparatomi merupakan tindakan dengan memotong pada dinding abdomen seperti
caesareansection sampai membuka selaput perut. Nefrektomi adalah prosedur
pembedahan untuk menghilangkan seluruh bagian ginjal. Nefrektomi ini biasanya
dilakukan untuk mengobati penderita kanker ginjal atau orang dengan kerusakan ginjal
yang parah. Nefrektomi juga dilakukan untuk mengambil ginjal yang sehat untuk donor
pada transplantasi ginjal. Pembedahan dapat dilakukan dengan sayatan melalui pinggang,
punggung (dorsal) atau perut (Aspiani, 2017).
Operasi atau pembedahan merupakan semua tindakan pengobatan yang menggunakan
cara invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan pembedahan dengan membuat sayatan. Pembedahan dapat menyebabkan
ketidaknyamanan bagi pasien karena tindakan pembedahan dapat menyebabkan trauma
pada jaringan yang dapat menimbulkan nyeri. Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua
individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada dua kejadian nyeri yang sama
menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada individu (Sundari, 2019).
Pada pembahasan akan diuraikan kesenjangan antara teori dan praktek. Pada dasarnya
dalam memberikan asuhan keperawatan, proses keperawatan merupakan alatnya, dimana
melalui pengkajian pada pasien akan diperoleh data-data (data primer maupun data
sekunder), baik yang bersifat obyektif maupun yang bersifat subyektif. Data-data yang
diperoleh melalui pengkajian selanjutnya dianalisa untuk menemukan adanya masalah
kesehatan. Tentunya data yang dimaksudkan adalah data yang menyimpang dari nilai
normal yang pada umumnya mencirikan penyakit yang sedang dialami oleh pasien.
Setelah masalah keperawatan diangkat lalu diagnosa keperawatan pun ditegakkan dimana
komponen penyusunannya terdiri atas problem, etiologi, sign dan symptom (diagnosa
aktual), problem dan etiologi (diagnosa potensial) dan komponen problem (diagnosa
risiko).
Menurut analisa penulis, ada kesesuaian antara teori dengan kasus dimana Ny. B
mengeluh nyeri yang diakibatkan oleh prosedur pembedahan, mengalami gangguan
integritas jaringan pasca operasi yang umumnya disebabkan oleh luka atau proses
 pembedahan nefrektomi. Sedangkan berdasarkan data didapatkan klien mengeluh
demam serta berdasarkan pemeriksaan didapatkan suhu badan 38,9 0C, sehingga di
temukan masalah hipertermia akibat proses infeksi pada luka post operasi yang
dialami ditandai dengan demam, terdapat pus pada luka. berdasarkan data tersebut
perlu dilakukan penanganan dan tindakan dalam asuhan keperawatan anak untuk
menangani masalah yang dialami oleh klien.

B. Diagnosa Keperawatan
Sesuai dengan hasil pengkajian, peneliti menemukan 3 diagnosis keperawatan sesuai
kasus tersebut yaitu:
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan Cedera kepala
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis

C. Perencanaan Keperawatan
Dalam menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada pasien selama
perawatan dibutuhkan intervensi keperawatan yang didalamnya terdapat tujuan dan
kriteria hasil yang diharapkan serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
1. Pada diagnosis pertama yaitu risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
cedera kepala diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
jam, resiko tidak terjadi dibuktikan dengan kriteria hasil: kesadaran composmentis
(GCS 15), Orientasi baik. Selanjutnya disusun rencana keperawatan Manajemen
peningkatan tekanan intracranial dengan intervensi keperawatan diantaranya:
Observasi:
Identifikasi penyebab peningkatan tekanan TIK (mis, lesi, gangguan metabolisme,
edema serebral. Monitor tanda dan gejala TIK (mis, tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas irreguler, kesadaran menurun).
Monitor status pernafasan. Minimal stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang. Posisikan semi fowler. Hindari manuver valsava. Cegah terjadinya
kejang. Hindari pemberian cairan isotonik. Pertahankan suhu tubuh normal.
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika perlu. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu.
2. Pada diagnosis kedua yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mengontrol
nyeri dengan kriteria hasil : nyeri menurun, meringis menurun, gelisah menurun.
Selanjutnya disusun rencana keperawatan manajemen jalan nafas dengan intervensi
keperawatan diantaranya:
Observasi:

Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus .
Identifikasi Skala nyeri. Identifikasi respon nyeri non verbal. Identifikasi faktor yang
memperberat dan meringankan nyeri. Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk
mengurasngi rasa nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam dan distraksi. Jelaskan
strategi meredakan nyeri. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa nyeri yang dirasakan, dan antisipasi dari ketidak nyamanan akibat prosedur.
Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu.

3. Pada diagnosis ketiga yaitu Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

Faktor mekanis diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam mengontrol nyeri dengan kriteria hasil : nyeri menurun, tidak ada tanda infeksi,
penyembuhan luka membaik. Selanjutnya disusun rencana keperawatan perawatan
luka dengan intervensi keperawatan diantaranya:
Observasi :
Monitor karakteristik luka (Misal drainase, ukuran, warna, bau). Monitor tanda-
tanda infeksi. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan. Cukur rambut
disekitar luka, jika perlu. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan. Bersihkan jaringan nekrotik. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika perlu. Pasang balutan sesuai jenis luka. Pertahankan
tekhnik steril saat melakukan perawatan luka. Ganti balutan sesuai jenis eksudat
dan drainase. Jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien.
Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kg/BB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kg/BB/hari. Berikan suplemen vitamin dan mineral (misal, vitamin A, vitamin
C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi. Berikan terpai TENS (stimulasi saraf
transkutaneous), jika perlu. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. Anjurkan
mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu