MAKALAH PENGKAJIAN LUKA & PERAWATAN ULKUS DIABETIK

Mata Kuliah: Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun Oleh Kelompok 3:

Andi Fitri Khadija R011191031
Miraj Oktavila Syahrani R011191033
Nurazizah R011191035
Elwinda Djafar R011191039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN LUKA

A. Pengertian :
Luka adalah gangguan integritas kulit Penkajian luka adalah tindakan yang
dilakukan untuk mengetahui kondisi luka yang terjadi pada pasien.
B. Tujuan :
Mengumpulkan data luka yang menunjang diagnosa keperawatan gangguan integritas
kulit
C. Indikasi :
Efektif untuk pasien yang mengalami luka
D. Alat :
• Sarung tangan
• Status pengkajian luka
• Alat ukur luka
• Handrub
• Spidol / pen

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGKAJIAN LUKA

Prosedur Rasional

Menerapkan etika keperawatan dan

Ucapkan salam, perkenalkan diri membangun suasana serta
memberikan klien rasa percaya

Agar klien mengetahui jelas tindakan

Sampaikan prosedur serta tujuan yang akan yang akan dilakukan dan mengurangi
dilakukan terhadap luka pasien kecemasan serta meningkatkan kerja
sama selama tindakan dengan pasien.
Cuci tangan, desinfektan dengan alkohol gel
Menghindari infeksi nosokomial
dan gunakan sarung tangan

Mencegah terpaparnya kotoran luka

Berikan alas
di bed

Kemudian, melakukan pemeriksaan terhadap

luka :

1. Mengukur luas luka , panjang X lebar X

kedalaman / ketinggian

2. Periksa adanya goa / undermining

3. Menilai persentase dasar luka ( merah,

kuning, hitam)

4. Menilai tepi luka (oedema, kallus, epitel)

5. Menilai adanya bau tidak sedap / odour Mengumpulkan data Objektif

mengenai keadaan luka
6. Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka, catat
ada perubahan suhu, warna kulit, atau
kondisi abnormal

7. Inspeksi stadium luka ( grade 1,2,3 atau 4)

8. Catat adanya tanda2 infeksi (rubor, kalor,

dolor, fungsio laesa)

9. Catat adanya nyeri tekan

10. Catat kondisi eksudat (darah, cairan) sesuai

konsistensi dan jumlahnya.
 Sebagai suatu informasi tertulis
Catat seluruh hasil penilaian di status mengenai data pengkajian dan bukti
pengkajian bahwa telah dilakukan pengkajian
luka pada pasien

Buat analisa data dan skoring penilaian luka Untuk mengetahui perkembangan
sesuai format pengkajian derajat penyembuhan luka

E. Evidenced Based :
Maryuni (2015), mengatakan bahwa luka merupakan rusaknya suatu jaringan dimana
secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Luka terjadi karena proses
patologis yang dapat berasal dari dalam maupun luar yang mengenai organ tertentu (Rinawati,
2015). Ada beberapa jenis luka berdasarkan waktu dan proses penyembuhannya, luka dapat
diklasifikasikan menjadi luka akut dan kronik.
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal/ dasar dari proses keperawatan
dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut Lyer et al
(1991, dalam Setiadi, 2012).
Pengkajian luka perlu dilakukan untuk menentukan status luka dan
mengidentifikasi luka sehingga membantu proses penyembuhan. Sebuah pendekatan
terstruktur dalam pengkajian luka diperlukan untuk mempertahankan standart yang baik
dari perawatan. Ini melibatkan pengkajian pasien secara menyeluruh, yang harus
dilakukan oleh praktisi yang terampil dan kompeten, mengikuti pedoman local dan
nasional (Harding et al, 2008).

F. Link Video
https://www.youtube.com/watch?v=8OOIRjGFakk
 PERAWATAN ULKUS DIABETIK

A. Pengertian Perawatan Luka Diabetik

Perawatan luka diabetik adalah tindakan perawatan yang dilakukan pada luka diabetik
seperti mengganti balutan, membersihkan luka pada luka kotor, dan memberikan antibiotik
untuk mencegah timbulnya infeksi dan membantu proses penyembuhan.
Adapun Ulkus diabetik merupakan luka yang dialami penderita diabetes melitus yang
terjadi dibagian ekstremitas bawah. Ulkus diabetik merupakan komplikasi serius dari diabetes
melitus.

B. Tujuan Perawatan Luka Diabetik

1. Membersihkan luka
2. Mencegah infeksi/perluasan infeksi
3. Mencegah gangren/perluasan gangren
4. Mempercepat penyembuhan luka

C. Indikasi Perawatan Luka Diabetik

Untuk luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril

D. Persiapan Alat
1. Bak instrumen steril berisi: (set ganti balut luka)
a. Gunting Debridemand 1 buah
b. Pinset anatomis 1 buah
c. Pinset cirurgis 1 buah
d. Kom kecil
e. Kassa steril
2. Peralatan lain terdiri dari :
a. Larutan NaCl 0,9%
b. Kassa perban (roll)
c. Gunting
d. Bengkok
 e. Pinset bersih
f. Perlak dan pengalas
g. Sarung tangan bersih dan steril
h. Plester atau hipafiks
i. Korentang

E. Pengkajian
a. Anamnesa
Identittas penderita, meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah
sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya
luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin,
gangguan hormonal dan pemberian obat-obatan. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes, karena
kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tak dapat menghasilkan insulin dengan
baik akan disampaikan informasinya pada keturunan berikutnya.
4) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
d. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik menurut Tarwoto dalam Yunus (2015) yaitu inspeksi kaki untuk
mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan
sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis
menurun atau hilang. Pemeriksaan doppler ultrasound adalah penggunaan alat untuk
memeriksa aliran darah arteri maupun vena. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi
tingkat gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang
akurat dapat membantu proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut
dengan Ankle Brachial Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki
sama dengan di tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki,
vena ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. Hasil pemeriksaan
yang akurat dapat membantu diagnostik ke arah gangguan vena atau arteri sehingga
manajemen perawatan juga berbeda. Menurut Riyadi (2008) suhu tubuh demam pada
penderita dengan komplikasi infeksi pada luka atau pada jaringan lain. Warna kulit
mengalami perubahan melanin, kerotenemia (pada penderita yang mengalami peningkatan
trauma mekanik yang berakibat luka sehingga menimbulkan gangren, tampak warna
kehitaman disekitar luka).
e. Pemeriksaan Penunjang
X-Ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus
diabetik menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya (Tarwoto dalam Yunus,
2015).

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN LUKA DIABETIK

No Prosedur Rasional
PRA INTERAKSI
1 • Anamnesis (data demografi, riwayat kesehatan, Untuk mendapatkan data yang
riwayat luka, dan perawatan sebelumnya) benar dan jelas agar prosedur
• Mencuci tangan yang dilakukan kepada pasien
• Menyiapkan alat
 benar dan lebih sistematis serta
mencegah transmisi
mikroorganisme

INTERAKSI
2 • Memberikan salam dan menyapa nama pasien Menerapkan etika keperawatan

• Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada dan mengurangi kecemasan serta

keluarga/klien meningkatkan kerja sama selama

tindakan dengan pasien.
• Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan.

FASE KERJA
3 • Menutup pintu atau tirai • Menjaga Privasi Klien
• Mengatur posisi pasien • Agar luka dapat terlihat jelas
dan pasien merasa nyaman

• Mendekatkan dan membuka peralatan • Memudahkan saat tindakan

• Memasang perlak atau pengalas • Menghindari infeksi

• Memakai sarung tangan bersih nosokomial

• Membuka balutan lama • Agar tindakan perawatan luka

dapat dilakukan
a. Membasahi plaster dengan alkohol dan
buka dengan menggunakan pinset
b. Membuka balutan lapis terluar
c. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
d. Membuka balutan lapis dalam

• Mengganti sarung tangan bersih dengan sarung • Melakukan teknik steril

tangan steril
• Irigasi luka dengan menggunakan cairan NaCl • Membersihkan luka dari
dengan membasahi kasa dengan larutan NaCl kotoran yang menempel agar
0,9% dari arah dalam ke luar (secara sirkular) tidak terjadi infeksi

• Melakukan debridement dengan menggunakan • Agar jaringan nekrotik dapat

 pinset anatomi dan pinset chirurgis terangkat
• Mengkaji keadaan luka pasien. • Untuk mengetahui seberapa
besar ukuran, kedalaman, dan
warna dasar luka serta
mengetahui proses
penyembuhan luka.
• Agar balutan tidak mudah
• Membalut luka dengan kasa dan rekatkan dengan
terlepas
plester atau lakukan fiksasi dengan hipafiks
• Agar kerapian dapat terjaga
• Merapikan pasien
dan membuat pasien merasa
nyaman
TERMINASI
4 • Melakukan evaluasi tindakan • Agar pasien dapat mengetahui
dan mengerti prosedur yang
telah dilakukan
• Berpamitan dengan klien
• Etika keperawatan
• Membereskan alat-alat
• Menjaga kerapian dan
• Mencuci tangan
kehigenitasan
• Dokumentasi tindakan
• Sebagai suatu informasi tertulis
bahwa telah dilakukan tindakan
perawatan luka diabetik

F. Evidence Based Perawatan Luka Diabetik

Diabetes Mellitus (DM) merupakan sekelompok kelainan metabolik yang diakibatkan oleh
adanya kenaikan kadar glukosa darah dalam tubuh/hiperglikemia. Diabetes Mellitus
merupakan salah satu masalah kesehatan yang harus mendapatkan perhatian khusus karena
jika tidak dilakukan penanganan secara serius akan terjadi gangguan integritas jaringan yang
memicu timbulnya ulkus diabetik.Penyembuhan luka pada ulkus diabetik sangat bergantung
pada perawatan luka yang diberikan, dimana teknik perawatan luka yang dapat membantu
proses penyembuhan luka lebih cepat.
 Manajemen perawatan luka lama atau disebut juga dengan metode konvensional dimana
hanya membersihkan luka dengan normal salin atau larutan NaCl 0,9% dan ditambahkan
dengan iodine providine, kemudian ditutup dengan kassa kering. Tujuan dari balutan
konvensional ini adalah untuk melindungi luka dari infeksi. Pada balutan konvensional ketika
akan merawat luka pada hari berikutnya, kassa akan menempel pada luka dan menyebabkan
rasa sakit pada klien, di samping itu juga sel-sel yang baru tumbuh juga akan rusak. Untuk itu
diperlukan pemilihan metode balutan luka yang tepat untuk mengoptimalkan proses
penyembuhan luka. Saat ini, teknik perawatan luka telah banyak mangalami perkembangan,
dimana perawatan luka sudah menggunakan balutan modern.
Konsep perawatan luka modern dengan prinsip moisture balance dan mengaplikasikan
advance dressing. Namun demikian pasien yang akan menentukan bahan/ dressing yang akan
diaplikasikan karena hal ini terkait dengan pembiayaan. Perawatan luka yang diberikan pada
pasien harus dapat meningkatkan proses perkembangan luka. Perawatan yang diberikan
bersifat memberikan kehangatan dan lingkungan yang moist (lembab) pada luka. Kondisi yang
lembab pada permukaan luka dapat meningkatkan proses perkembangan luka, mencegah
dehidrasi jaringan dan kematian sel kondisi ini juga dapat meningkatkan interaksi antara sel
dan faktor pertumbuhan.
Gangguan integritas jaringan adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau
beresiko mengalami kerusakan jaringan membrane, kornea, integumen, atau subkutan
(Nurarif, 2015). Gangguan integritas jaringan dapat disebabkan oleh ulkus diabetes. Ulkus
Kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat
diabetes mellitus. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi serius akibat diabetes
(Andyagreeni, 2010). Upaya yang dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih berat
diperlukan intervensi perawatan luka yang efektif dan efesien. Perawatan luka adalah
membersihkan luka, mengobati dan menutup luka dengan memperhatikan teknik steril.

G. Link Video
https://youtu.be/GVz5FOSuEjI
 DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni. (2010), Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans Info Media.

Dati, S. A., & Yulistiani, M. (2020). VALIDITAS FORMAT PENGKAJIAN LUKA TIME
MODIFIKASI BATES-JENSEN. Jurnal Keperawatan, 12(4), 555 - 566.
Egi, Ayu Restiana and Abdul Majid, and Rosa Delima Ekwantini, (2018) Penerapan
Perawatan Ulkus Diabetik Pada Asuhan Keperawatan Klien Dengan Ulkus
Diabetik Di Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. skripsi thesis, Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta.
Handayani, Luh Titi. 2016. STUDI META ANALISIS PERAWATAN LUKA KAKI DIABETES
DENGAN MODERN DRESSING. THE INDONESIAN JOURNAL OF HEALTH
SCIENCE. Vol 6, No. 2.

Nurarif, A., & Kusuma, H. (2015), APLIKASI Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediaAction.

Ruth A Bryant,DeniseP.Nix. (2007). Acute and Chronic Wounds. 3rd edition.Mosby.

Sintiya Yunita. (2018). Penerapan Prosedur Perawatan Luka Pada Pasien Ddengan Gangguan
Integritas Jaringan Akibat Diabetes Mellitus di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota
Bekasi. Kementrian Kesehatan Rebulik Indonesia Poltekkes Jakarta III, 82.
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/2304/3/BAB II.pdf