SURAT PERSETUJUAN

MENERIMA TINDAKAN KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. J
Umur : 46 tahun
Alamat : Desa Pilang RT.02

Bersedia / Tidak Bersedia untuk menerima tindakan keperawatan

1. Dilakukan kunjungan rumah oleh mahasiswa perawat.
2. Mengikuti kegiatan dan tindakan keperawatan selama kunjungan rumah dilakukan.
terhadap diri saya / anak / orang tua /dibawah ini :
Nama : Ny.J
Umur : 46 tahun

Dan bersedia menerima tindakan keperawatan tersebut setelah diberikan penjelasan

oleh mahasiswa. Tindakan Keperawatan di rumah dilakukan selama 27 .hari mulai tanggal 8
April sd tanggal 4 Mei 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan pihak mana
pun.

Palangka Raya, 2019

Yang membuat pernyataan

…………………………………………