FORMULIR PENILAIAN PERAWAT KLINIK II ( PK II )

HIGH CARE UNIT/ INTENSIVE CARE UNIT

Nama :
NIP :
Kriteria perawat middle berdasarkan pendidikan dan pengalaman kerja :

a. D III Keperawatan + pengalaman kerja 3-5 tahun + sertifikasi

b. SI Keperawatan/ Ners + pengalaman kerja 3 tahun

NO KRITERIA WAKTU PENILAIAN KARU / CI

PENILAIAN

Tanggal Paraf 1 2 3 4 5
1. Penerimaan pasien di HCU/ICU
2. Laporan penggantian shift di HCU/ ICU
3. Melaksanakan asyhan keperawatan:
a. Melakukan oengkajian keperawatan
b. Malakukan analisa data
c. Menetapkan diagnose keperawatan
d. Merumuskan rencana keperawatan
dengan focus pada stimulus tumbuh
kembang.
4. Mengimplementasikan tindakan
keperawatan berdasarkan pemenuhan
kebutuhan dasar :
a. Melakukan personal hygiene dan oral
hygiene pada pasien sadar.
b. Melakukan personal hygiene dan oral
hygiene pada pasien dengan penurunan
kesadaran.
c. Menerapkan teknik bersih dan steril.
d. Perawatan luka.
e. Kebutuhan istirahat dan keamanan.
f. Transportasi pasien.
g. Prosedur persiapan pre-op
5. Mendokumentasikan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan secara lengkap dan
akurat berdasarkan informasi yang akurat.
6. Mengimplementasikan intervensi
keperawatan berdasarkan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi/ pernafasan pada
pasien anak dan dewasa ,terapi oksigen
dengan cara :
a. Rebreathing mask
b. Non rebreathing mask
c. Nebulizer mask/ ventilator
d. Mengambil darah arteri ( AGD )
e. Membaca hasil AGD
f. Melakukan suctioning mulut, hidung,
ETT/OTT/NTT
 g. Melakukan extensi kepala
h. Menyiapkan dan asistensi intubasi
i. Menyiapkan dan melakukan
tindakan extubasi pada pasien.
j. Mengukur tidal volume dengan
spirometri untuk ETT
k. Merawat endotracheal (
Melakukan fiksasi pada ETT dan
mengganti plester ETT )
l. Melakukan chest fisiotherapy
8. Pemenuhan kebutuhan cardiovascular:
a. Mengukur TTV ( Tekanan darah,
Nadi, Pernafasan, dan suhu tubuh )
b. Melakukan resusitasi :
 Identifikasi tanda dan gejala
distress pernafasan
 Mengidentifkiasi gambaran irama
jantung yang mengancm nyawa (
VT, VF, VES, Bradicardi, dll )
 Menyiapkan emergency trolley
 Memberi bantuan kompresi dada
 Mendokumentasikan seluruh
kegiatan RJP
c. Melakukan pemasangan monitor EKG
12 lead.
d. Merekam EKG 12 lead
9. Pemenuhan kebutuhan nutrisi, cairan dan
elektrolit :
a. Pemasangan IV line
b. Persiapan pemasangan CVP dan
asistensi pemasangan CVP
c. Melakukan pemantauan CVP
d. Melakukan therapy cairan
e. Menghitung kebutuhan cairan/ 24
jam
f. Memberikan nutrisi parenteral
g. Memberikan nutrisi enteral
h. Memasang NGT/ OGT
i. Melakukan bilas lambung
j. Memasang kateter urine
k. Mengukur intake dan output/ 6
jam
l. Mengukur balance cairan harian
& kumulatif
m. Mengevaluasi dan
mendokumentasikan tindakan
keperawatan , pemenuhan
kebutuhan nutrisi, cairan dan
elektrolit.
10. Tindakan therapy pengobatan
a. Memberikan obat oral, IV, IM,
IC, SC, Suppositoria, eye drop,
dll
b. Memberikan dan menghitung
 obat/ titrasi :
 Pemberian dopamin
 Pemberian dobutamin
 Pemberian actrapid (
drip atau sleeding scale )
 Pemberian tranfusi
darah
c. Mengevaluasi dan
mendokumentasikan tindakan
keperawatan, pemberian therapy
pengobatan secara tepat.
11. Melakukan perawatan umum dan
pencegahan infeksi nosocomial :
 Mencuci tangan secara benar
 Memberi kompres hangat dan dingin
 Memberi penghangat/ warm air/
selimut
 Memberi kasur decubitus/ alfa bed
 Melakukan tindakan aseptic dan
antiseptic
 Membuang jarum , benda tajam,
sampah medic, dan non medic pada
tempatnya.
 Memberi pelayanan mental dan
spiritual pada paien dan keluarga
menghadapi sakaratul maut.
 Pengambilan sample/ specimen
darah, urine, sputum, drain dll.
12. Melakukan dokumentasi Medical Record
secara lengkap dan akurat dengan
informasi yang tepat.
13. Mampu melakukan pengajaran dan
mengevaluasi/ mengakses staf lain dalam
rangka pengembangan keahlian mereka.
14. Mampu menunjukkan peran sebagai
pembimbing/ mentor yang efektif pada
perawat yang lebih junior.
15. Kerja Tim ( mempromosikan efisiensi )

Cikarang,

Disusun oleh : Diketahui oleh : Disetujui oleh :

(___________________) (______________________) (______________________)

Karu ICU/ HCU Manajer Keperawatan Direktur