FORMULIR KEWENANGAN KLINIS

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan / kebidanan dengan
prosedur tehnis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya
miliki.
DISETUJUI DITOLAK
NO NAMA TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
KOMPETENSI DASAR
1 Menerima pasien baru
a. Triage
b. Menjelaskan fasilitas yang ada di
ruangan / orientasi ruangan
c. Memasang gelang identitas
d. Melakukan identifikasi resiko jatuh
e. Melakukan identifikasi nyeri
f. Melakukan pengkajian awal
g. Memfasiltasi pasien untuk beribadah
h. Memberikan rasa aman dan nyaman
2 Pengendalian infeksi
a. Mencuci tangan
b. Penggunaan APD
c. Pemilahan sampah infeksius dan non
infeksius
3 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang
tidak mampu makan sendiri
b. Memberikan nutrisi via NGT
c. Menimbang berat badan
d. Mengukur lingkar lengan
e. Mengukur tinggi badan
f. Menolong pasien BAK / BAB di tempat
tidur
g. Memasang cateter urin / condom
cateter
h. Perawatan kateter urin
i. Dokumentasi balance cairan
4 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan
lingkungan
 a. Menyikat gigi pasien
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar
c. Menyisir rambut pasien
d. Mengganti pakaian pasien
e. Mengganti alat tenun
f. Memotong kuku pasien
g. Menjaga kebersihan lingkungan rumah
sakit
h. Memandikan pasien di tempat tidur
i. Melakukan vulva hygiene
5 Mengatur posisi pasien
a. Mengatur posisi sym
b. Mengatur posisi fowler / semi fowler
c. Mengatur posisi trendelenburg
d. Mengatur posisi dorsal recumbent
e. Mengatur posisi litotomi
6 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah
b. Menghitung denyut nadi
c. Menghitung pernapasan
d. Mengukur suhu tubuh
e. Mendokumentasikan tanda-tanda vital
dalam RM
7 Memenuhi kebutuhan rasa nyaman
a. Memberikan kompres hangat / dingin
b. Memberikan lingkungan yang nyaman
8 Membantu mobilisasi pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur kereta dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan sebaliknya
c. Mengatur posisi pasien
d. Mengantar pasien pindah ke ruang lain
e. Mengantar pasien pindah / rujuk ke
rumah sakit lain
9 Menyiapkan pasien pulang
a. Menyiapkan kebutuhan pulang pasien
b. Membuat pendokumentasian dengan
baik dan benar
10 Melakukan pengambilan sampel
laboratorium
a. Mengambil sample darah vena
b. Mengambil sample darah perifer
 c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
urine
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
faeces
11 Menyiapkan pasien kondisi terminal
a. Memberikan support psikologis
b. Merawat pasien yang akan meninggal
c. Merawat pasien yang sudah meninggal
12 Melakukan asuhan keperawatan pada
pasien pre dan post operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre
operasi
b. Mengantar pasien ke ruang kamar
operasi
c. Menjemput pasien post operasi
d. Mengobservasi keadaan pasien post
operasi
13 Memenuhi kebutuhan dasar oksigenasi
a. Mengajarkan tehnik napas dalam dan
batuk efektif
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen
dengan menggunakan kanul nasal /
masker
c. Memfasilitasi pemberian obat
bronchodilator melalui masker
sederhana (member inhalasi)
14 Memberikan bantuan hidup dasar
(kolaborasi)
a. Melakukan resusitasi jantung paru
b. Memasang OPA
c. Melepas OPA
15 Pemberian terapi intra vena, oral, cairan
dan nutrisi (kolaborasi)
a. Memasang pada pasien dewasa dan
anak
b. Melepas infus
c. Menghitung tetesan infuse
d. Mengganti cairan
e. Memasang NGT
f. Melepas NGT
g. Memberikan terapi obat per oral
h. Memberikan terapi obat per IV langsung
i. Memberikan terapi obat per IV tidak
langsung
j. Memberikan nutrisi parenteral
k. Memberikan terapi obat secara IM, SC,
 IC
l. Memberikan terapi obat sub lingual
m. Memberikan terapi obat tetes hidung,
mata, telinga
n. Memberikan terapi obat suppositoria
o. Memberikan terapi obat melalui kulit /
topical
p. Melakukan lavemen
q. Melakukan kumbah lambung
16 Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka
b. Melakukan perawatan luka bakar
c. Melakukan perawatan luka dengan
colostomy
d. Melakukan angkat jahitan
e. Melakukan perawatan dengan drainase
f. Insisi
g. Ekstraksi
h. sirkumsisi
17 Pemakaian alat medis
a. Menggunakan bed side monitor
b. Menggunakan infuse pump
c. Menggunakan syiring pump
d. Menggunakan bed dekubitus
e. Menggunakan alat oxymetri
f. Menggunakan alat glukotest
g. Menggunakan alat ECG
18 Membantu pelaksanaan tindakan diagnostic
a. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi
pungsi pleura
b. Menyiapkan ala/pasient dan assistensi
pungsi abdomen
c. Menyiapkan alat/pasien dalam
pemeriksaan USG
d. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi
pemasangan CVC
e. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi
DC Syock

KET :
M : Mandiri TA : Tidak Ada Alat
DS : Dibawah Supervisi TK : Tidak Ada Kompetensi
 FORMULIR KEWENANGAN KLINIS DENGAN KOMPETENSI KHUSUS
PERAWAT ANESTESI
DISETUJUI DITOLAK
NO NAMA TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
KOMPETENSI PERAWAT ANESTESI
Pre Anestesi
1 Mampu melakukan anamnesa riwayat
kesehatan pasien
2 Melakukan pemeriksaan dan penilaian
status fisik pasien
3 Melakukan analisa hasil pengkajian dan
merumuskan masalah diagnose
keperawatan
4 Menyusun rencana tindakan keperawatan
pre anestesi
5 Berkolaborasi dalam melakukan tindakan
keperawatan pre anestesi
6 Mempersiapkan pasien dan keluarga dalam
pelaksanaan pendidikan kesehatan
Intra Anestesi
1 Membuat perencanaan tehnik anestesi
2 Berkolaborasi melaksanakan tindakan
tehnik anestesi
3 Melakukan pemasangan alat monitoring
invasif dan non invasive untuk mengetahui
data fisiologis pasien
4 Mampu melakukan intubasi
5 Melakukan pemberian obat anestesi
6 Mengidentifikasi kebutuhan posisi fisiologis
normal selama pembedahan
7 Berkolaborasi mengatasi gangguan yang
timbul akibat anestesi dan pembedahan
8 Melakukan pemeliharaan jalan napas
selama masa intra anestesi
9 Mampu melakukan pemasangan ventilasi
mekanik
10 Mampu melaksanakan tindakan
 pengakhiran anestesi
Pasca Anestesi
1 Menentukan perawatan lanjutan pasca
anestesi
2 Berkolaborasi pada tindakan manajemen
nyeri
3 Mengobservasi kondisi pasien di ruang
pemulihan
KET :
M : Mandiri TA : Tidak Ada Alat
DS : Dibawah Supervisi TK : Tidak Ada Kompetensi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan catatan Tidak Disetujui

tanggal
Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

Nama Spesialisasi Tanda tangan

KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal

catatan

Ketua Sub Komite Kredensial

Ns. Iva Maithoharoh,S.Kep

NIK. 02.80.0028
 PERAWAT KLINIS I IGD - HCU

RINCIAN KEWENANGAN
NO NAMA TINDAKAN
KLINIS
MANDIRI DIBAWAH
KOMPETENSI DASAR
SUPERVISI
1 Menerima pasien baru
a. Triage -
b. Memasang gelang identitas V
c. Melakukan identifikasi resiko jatuh
d. Melakukan identifikasi nyeri V
e. Melakukan pengkajian awal V
f. Memberikan rasa aman dan nyaman V

2 Pengendalian infeksi
a. Mencuci tangan V
b. Penggunaan APD V
c. Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius V
3 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi serta eliminasi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu V
makan sendiri
b. Memberikan nutrisi via NGT V
c. Menimbang berat badan V
d. Mengukur lingkar lengan V
e. Mengukur tinggi badan V
f. Menolong pasien BAK / BAB di tempat tidur V
g. Memasang cateter urin / condom cateter V
V
h. Blass pungsi V
i. Spooling cateter
j. Perawatan kateter urin V
k. Dokumentasi balance cairan V
4 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien V
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar V
c. Menyisir rambut pasien V
d. Mengganti pakaian pasien V
e. Mengganti alat tenun V
f. Memotong kuku pasien V
g. Menjaga kebersihan lingkungan rumah sakit V
h. Memandikan pasien di tempat tidur V
 i. Melakukan vulva hygiene V
5 Mengatur posisi pasien
a. Mengatur posisi sym V
b. Mengatur posisi fowler / semi fowler V
c. Mengatur posisi trendelenburg V
d. Mengatur posisi dorsal recumbent V
e. Mengatur posisi litotomi V
6 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah V
b. Menghitung denyut nadi V
c. Menghitung pernapasan V
d. Mengukur suhu tubuh V
e. Mendokumentasikan tanda-tanda vital dalam RM V
7 Memenuhi kebutuhan rasa nyaman
a. Memberikan kompres hangat / dingin V
b. Memberikan lingkungan yang nyaman V
8 Membantu mobilisasi pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur kereta V
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi V
roda dan sebaliknya V
c. Mengatur posisi pasien V
d. Mengantar pasien pindah ke ruang lain V
e. Mengantar pasien pindah / rujuk ke rumah sakit lain V
f. Menjemput pasien dari HCU -
9 Menyiapkan pasien pulang
a. Menyiapkan kebutuhan pulang pasien V
b. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar V
10 Melakukan pengambilan sampel laboratorium
a. Mengambil sample darah vena V
b. Mengambil sample darah perifer V
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine V
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces V

11 Menyiapkan pasien kondisi terminal

a. Memberikan support psikologis V
b. Merawat pasien yang akan meninggal V
c. Merawat pasien yang sudah meninggal V
12 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post
operasi
V
 a. Melakukan persiapan pasien pre operasi V
b. Mengantar pasien ke ruang kamar operasi V
c. Menjemput pasien post operasi V
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi
13 Memenuhi kebutuhan dasar oksigenasi
a. Mengajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif V
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan V
kanul nasal / masker
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui V
masker sederhana (member inhalasi)
14 Memberikan bantuan hidup dasar (kolaborasi)
a. Melakukan resusitasi jantung paru V
b. Memasang OPA V
c. Melepas OPA V
15 Pemberian terapi intra vena, oral, cairan dan nutrisi
(kolaborasi)
a. Memasang pada pasien dewasa dan anak V
b. Memasang infuse pada bayi V
c. Melepas infuse V
d. Menghitung tetesan infuse V
e. Mengganti cairan V
V
f. Memasang NGT
g. Melepas NGT V
h. Memberikan terapi obat per oral V
i. Memberikan terapi obat per IV langsung V
j. Memberikan terapi obat per IV tidak langsung V
k. Memberikan nutrisi parenteral V
l. Memberikan terapi obat secara IM, SC, IC V
m. Memberikan terapi obat sub lingual V
n. Memberikan terapi obat tetes hidung, mata, telinga V
o. Memberikan terapi obat suppositoria V
p. Memberikan terapi obat melalui kulit / topical V
V V
q. Melakukan lavemen
r. Melakukan kumbah lambung
16 Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka V
b. Melakukan perawatan luka bakar V
c. Melakukan perawatan luka dengan colostomy V
d. Melakukan angkat jahitan V
e. Melakukan perawatan dengan drainase V
V
 f. Insisi V
g. Ekstraksi V
h. sirkumsisi
17 Pemakaian alat medis
a. Menggunakan bed side monitor V
b. Menggunakan infuse pump V
c. Menggunakan syiring pump V
d. Menggunakan bed dekubitus V
e. Menggunakan alat oxymetri V
f. Menggunakan alat glukotest V
g. Menggunakan alat ECG V

18 Membantu pelaksanaan tindakan diagnostic

a. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pungsi pleura V
b. Menyiapkan ala/pasient dan assistensi pungsi abdomen V
c. Menyiapkan alat/pasien dalam pemeriksaan USG V
d. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pemasangan V
CVC
e. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi DC Syock V

PERAWAT KLINIS II IGD - HCU

 RINCIAN KEWENANGAN
NO NAMA TINDAKAN
KLINIS
MANDIRI DIBAWAH
KOMPETENSI DASAR
SUPERVISI
1 Menerima pasien baru
a. Triage V
b. Memasang gelang identitas V
c. Melakukan identifikasi resiko jatuh
d. Melakukan identifikasi nyeri V
e. Melakukan pengkajian awal V
f. Memberikan rasa aman dan nyaman V

2 Pengendalian infeksi
a. Mencuci tangan V
b. Penggunaan APD V
c. Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius V
3 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi serta eliminasi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu V
makan sendiri
b. Memberikan nutrisi via NGT V
c. Menimbang berat badan V
d. Mengukur lingkar lengan V
e. Mengukur tinggi badan V
f. Menolong pasien BAK / BAB di tempat tidur V
g. Memasang cateter urin / condom cateter V
h. Blass pungsi V
i. Spooling cateter V
j. Perawatan kateter urin V
k. Dokumentasi balance cairan V
V
4 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien V
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar V
c. Menyisir rambut pasien V
d. Mengganti pakaian pasien V
e. Mengganti alat tenun V
f. Memotong kuku pasien V
g. Menjaga kebersihan lingkungan rumah sakit V
h. Memandikan pasien di tempat tidur V
i. Melakukan vulva hygiene V
5 Mengatur posisi pasien
a. Mengatur posisi sym V
b. Mengatur posisi fowler / semi fowler V
c. Mengatur posisi trendelenburg V
d. Mengatur posisi dorsal recumbent V
f. Mengatur posisi litotomi V
6 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah V
b. Menghitung denyut nadi V
c. Menghitung pernapasan V
d. Mengukur suhu tubuh V
e. Mendokumentasikan tanda-tanda vital dalam RM V
7 Memenuhi kebutuhan rasa nyaman
a. Memberikan kompres hangat / dingin V
b. Memberikan lingkungan yang nyaman V
8 Membantu mobilisasi pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur kereta V
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi V
roda dan sebaliknya V
c. Mengatur posisi pasien V
d. Mengantar pasien pindah ke ruang lain V
e. Mengantar pasien pindah / rujuk ke rumah sakit lain V
f. Menjemput pasien dari HCU -
9 Menyiapkan pasien pulang
a. Menyiapkan kebutuhan pulang pasien V
b. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar V
10 Melakukan pengambilan sampel laboratorium
a. Mengambil sample darah vena V
b. Mengambil sample darah perifer V
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine V
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces V

11 Menyiapkan pasien kondisi terminal

a. Memberikan support psikologis V
b. Merawat pasien yang akan meninggal V
c. Merawat pasien yang sudah meninggal V
12 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post
operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi V
V
 b. Mengantar pasien ke ruang kamar operasi V
c. Menjemput pasien post operasi V
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi
13 Memenuhi kebutuhan dasar oksigenasi
a. Mengajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif V
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan V
kanul nasal / masker
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui V
masker sederhana (member inhalasi)
14 Memberikan bantuan hidup dasar (kolaborasi)
a. Melakukan resusitasi jantung paru V
b. Memasang OPA V
c. Melepas OPA V

15 Pemberian terapi intra vena, oral, cairan dan nutrisi

(kolaborasi)
a. Memasang pada pasien dewasa dan anak V
b. Memasang infuse pada bayi V
c. Melepas infuse V
d. Menghitung tetesan infuse V
e. Mengganti cairan V
f. Memasang NGT V
g. Melepas NGT V
h. Memberikan terapi obat per oral V
i. Memberikan terapi obat per IV langsung V
j. Memberikan terapi obat per IV tidak langsung V
k. Memberikan nutrisi parenteral V
l. Memberikan terapi obat secara IM, SC, IC V
m. Memberikan terapi obat sub lingual V
n. Memberikan terapi obat tetes hidung, mata, telinga V
o. Memberikan terapi obat suppositoria V
p. Memberikan terapi obat melalui kulit / topical V
q. Melakukan lavemen V
r. Melakukan kumbah lambung V
16 Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka V
b. Melakukan perawatan luka bakar V
c. Melakukan perawatan luka dengan colostomy V
d. Melakukan angkat jahitan V
e. Melakukan perawatan dengan drainase V
f. Insisi V
 g. Ekstraksi V
h. sirkumsisi V
17 Pemakaian alat medis
a. Menggunakan bed side monitor V
b. Menggunakan infuse pump V
c. Menggunakan syiring pump V
d. Menggunakan bed dekubitus V
e. Menggunakan alat oxymetri V
f. Menggunakan alat glukotest V
g. Menggunakan alat ECG V

18 Membantu pelaksanaan tindakan diagnostic

a. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pungsi pleura V
b. Menyiapkan ala/pasient dan assistensi pungsi abdomen V
c. Menyiapkan alat/pasien dalam pemeriksaan USG V
d. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pemasangan V
CVC
e. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi DC Syock V

19 Memberikan arahan dan bimbingan kepada PK I V

PERAWAT KLINIS III IGD - HCU

RINCIAN KEWENANGAN
NO NAMA TINDAKAN
KLINIS
 MANDIRI DIBAWAH
KOMPETENSI DASAR
SUPERVISI
1 Menerima pasien baru
a. Triage V
b. Memasang gelang identitas V
c. Melakukan identifikasi resiko jatuh V
d. Melakukan identifikasi nyeri V
e. Melakukan pengkajian awal V
f. Memberikan rasa aman dan nyaman V

2 Pengendalian infeksi
a. Mencuci tangan V
b. Penggunaan APD V
c. Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius V
3 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi serta eliminasi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu V
makan sendiri
b. Memberikan nutrisi via NGT V
c. Menimbang berat badan V
d. Mengukur lingkar lengan V
e. Mengukur tinggi badan V
f. Menolong pasien BAK / BAB di tempat tidur V
g. Memasang cateter urin / condom cateter V
h. Blass pungsi V
i. Spooling cateter V
j. Perawatan kateter urin V
k. Dokumentasi balance cairan V
V
4 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien V
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar V
c. Menyisir rambut pasien V
d. Mengganti pakaian pasien V
e. Mengganti alat tenun V
f. Memotong kuku pasien V
g. Menjaga kebersihan lingkungan rumah sakit V
h. Memandikan pasien di tempat tidur V
i. Melakukan vulva hygiene V
5 Mengatur posisi pasien
 a. Mengatur posisi sym V
b. Mengatur posisi fowler / semi fowler V
c. Mengatur posisi trendelenburg V
d. Mengatur posisi dorsal recumbent V
e. Mengatur posisi litotomi V
6 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah V
b. Menghitung denyut nadi V
c. Menghitung pernapasan V
d. Mengukur suhu tubuh V
e. Mendokumentasikan tanda-tanda vital dalam RM V
7 Memenuhi kebutuhan rasa nyaman
a. Memberikan kompres hangat / dingin V
b. Memberikan lingkungan yang nyaman V
8 Membantu mobilisasi pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur kereta V
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi V
roda dan sebaliknya V
c. Mengatur posisi pasien V
d. Mengantar pasien pindah ke ruang lain V
e. Mengantar pasien pindah / rujuk ke rumah sakit lain V
f. Menjemput pasien dari HCU -
9 Menyiapkan pasien pulang
a. Menyiapkan kebutuhan pulang pasien V
b. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar V
10 Melakukan pengambilan sampel laboratorium
a. Mengambil sample darah vena V
b. Mengambil sample darah perifer V
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine V
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces V

11 Menyiapkan pasien kondisi terminal

a. Memberikan support psikologis V
b. Merawat pasien yang akan meninggal V
c. Merawat pasien yang sudah meninggal V
12 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post
operasi
a. Melakukan persiapan pasien pre operasi V
b. Mengantar pasien ke ruang kamar operasi V
V
 c. Menjemput pasien post operasi V
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi
13 Memenuhi kebutuhan dasar oksigenasi
a. Mengajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif V
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan V
kanul nasal / masker
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui V
masker sederhana (member inhalasi)
14 Memberikan bantuan hidup dasar (kolaborasi)
a. Melakukan resusitasi jantung paru V
b. Memasang OPA V
c. Melepas OPA V

15 Pemberian terapi intra vena, oral, cairan dan nutrisi

(kolaborasi)
a. Memasang pada pasien dewasa dan anak V
b. Memasang infuse pada bayi V
c. Melepas infuse V
d. Menghitung tetesan infuse V
e. Mengganti cairan V
f. Memasang NGT V
g. Melepas NGT V
h. Memberikan terapi obat per oral V
i. Memberikan terapi obat per IV langsung V
j. Memberikan terapi obat per IV tidak langsung V
k. Memberikan nutrisi parenteral V
l. Memberikan terapi obat secara IM, SC, IC V
m. Memberikan terapi obat sub lingual V
n. Memberikan terapi obat tetes hidung, mata, telinga V
o. Memberikan terapi obat suppositoria V
p. Memberikan terapi obat melalui kulit / topical V
q. Melakukan lavemen V
r. Melakukan kumbah lambung V
16 Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka V
b. Melakukan perawatan luka bakar V
c. Melakukan perawatan luka dengan colostomy V
d. Melakukan angkat jahitan V
e. Melakukan perawatan dengan drainase V
f. Insisi V
g. Ekstraksi V
 h. sirkumsisi V
17 Pemakaian alat medis
a. Menggunakan bed side monitor V
b. Menggunakan infuse pump V
c. Menggunakan syiring pump V
d. Menggunakan bed dekubitus V
e. Menggunakan alat oxymetri V
f. Menggunakan alat glukotest V
g. Menggunakan alat ECG V

18 Membantu pelaksanaan tindakan diagnostic

a. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pungsi pleura V
b. Menyiapkan ala/pasient dan assistensi pungsi abdomen V
c. Menyiapkan alat/pasien dalam pemeriksaan USG V
d. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pemasangan V
CVC
e. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi DC Syock V

19 a. Memberikan arahan dan bimbingan kepada PK I V

b. Memberikan arahan dan bimbingan kepada PK II V
c. Memberikan arahan dan bimbingan kepada iswa / V
mahasiswa di lahan praktek bila ada

PERAWAT KLINIS I RAWAT JALAN

NAMA :

NIK :
UNIT KERJA : RAWAT JALAN

RINCIAN KEWENANGAN
NO NAMA TINDAKAN
KLINIS
MANDIRI DIBAWAH
KOMPETENSI DASAR
SUPERVISI
1 Menerima pasien baru
a. Mengidentifikasi pasien rawat jalan V
b. Melakukan anamnesa / pengkajian pada pasien /
keluarga V
c. Melakukan identifikasi resiko jatuh
d. Melakukan identifikasi nyeri V
e. Memberikan rasa aman dan nyaman V
2 Pengendalian infeksi
a. Mencuci tangan V
b. Penggunaan APD V
c. Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius V
3 Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi serta eliminasi
a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu V
makan sendiri
b. Memberikan nutrisi via NGT V
c. Menimbang berat badan V
d. Mengukur lingkar lengan V
e. Mengukur tinggi badan V
f. Menolong pasien BAK / BAB di tempat tidur V
g. Memasang cateter urin / condom cateter V
V
h. Blass pungsi V
i. Spooling cateter
j. Perawatan kateter urin V
k. Dokumentasi balance cairan V
4 Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan
a. Menyikat gigi pasien V
b. Membersihkan mulut pasien tidak sadar V
c. Menyisir rambut pasien V
d. Mengganti pakaian pasien V
e. Mengganti alat tenun V
f. Memotong kuku pasien V
g. Menjaga kebersihan lingkungan rumah sakit V
h. Memandikan pasien di tempat tidur V
V
 i. Melakukan vulva hygiene
5 Mengatur posisi pasien
a. Mengatur posisi sym V
b. Mengatur posisi fowler / semi fowler V
c. Mengatur posisi trendelenburg V
d. Mengatur posisi dorsal recumbent V
e. Mengatur posisi litotomi V
6 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah V
b. Menghitung denyut nadi V
c. Menghitung pernapasan V
d. Mengukur suhu tubuh V
e. Mendokumentasikan tanda-tanda vital dalam RM V
7 Memenuhi kebutuhan rasa nyaman
a. Memberikan kompres hangat / dingin V
b. Memberikan lingkungan yang nyaman V
8 Membantu mobilisasi pasien
a. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur kereta V
dorong dan sebaliknya
b. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi V
roda dan sebaliknya V
c. Mengatur posisi pasien V
d. Mengantar pasien pindah ke ruang lain V
e. Mengantar pasien pindah / rujuk ke rumah sakit lain V
V
f. Menjemput pasien dari HCU
9 Menyiapkan pasien pulang
a. Menyiapkan kebutuhan pulang pasien V
b. Membuat pendokumentasian dengan baik dan benar V
10 Melakukan pengambilan sampel laboratorium
a. Mengambil sample darah vena V
b. Mengambil sample darah perifer V
c. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine V
d. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces V

11 Menyiapkan pasien kondisi terminal

a. Memberikan support psikologis V
b. Merawat pasien yang akan meninggal V
c. Merawat pasien yang sudah meninggal V
12 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post
operasi
V
 a. Melakukan persiapan pasien pre operasi V
b. Mengantar pasien ke ruang kamar operasi V
c. Menjemput pasien post operasi V
d. Mengobservasi keadaan pasien post operasi
13 Memenuhi kebutuhan dasar oksigenasi
a. Mengajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif V
b. Memfasilitasi kebutuhan oksigen dengan menggunakan V
kanul nasal / masker
c. Memfasilitasi pemberian obat bronchodilator melalui V
masker sederhana (member inhalasi)
14 Memberikan bantuan hidup dasar (kolaborasi)
a. Melakukan resusitasi jantung paru V
b. Memasang OPA V
c. Melepas OPA V
15 Pemberian terapi intra vena, oral, cairan dan nutrisi
(kolaborasi)
a. Memasang pada pasien dewasa dan anak V
b. Memasang infuse pada bayi V
c. Melepas infuse V
d. Menghitung tetesan infuse V
e. Mengganti cairan V
V
f. Memasang NGT
g. Melepas NGT V
h. Memberikan terapi obat per oral V
i. Memberikan terapi obat per IV langsung V
j. Memberikan terapi obat per IV tidak langsung V
k. Memberikan nutrisi parenteral V
l. Memberikan terapi obat secara IM, SC, IC V
m. Memberikan terapi obat sub lingual V
n. Memberikan terapi obat tetes hidung, mata, telinga V
o. Memberikan terapi obat suppositoria V
p. Memberikan terapi obat melalui kulit / topical V
V V
q. Melakukan lavemen
r. Melakukan kumbah lambung
16 Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka V
b. Melakukan perawatan luka bakar V
c. Melakukan perawatan luka dengan colostomy V
d. Melakukan angkat jahitan V
e. Melakukan perawatan dengan drainase V
V
 f. Insisi V
g. Ekstraksi -
h. sirkumsisi
17 Pemakaian alat medis
a. Menggunakan bed side monitor V
b. Menggunakan infuse pump V
c. Menggunakan syiring pump V
d. Menggunakan bed dekubitus V
e. Menggunakan alat oxymetri V
f. Menggunakan alat glukotest V
g. Menggunakan alat ECG V

18 Membantu pelaksanaan tindakan diagnostic

a. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pungsi pleura V
b. Menyiapkan ala/pasient dan assistensi pungsi abdomen V
c. Menyiapkan alat/pasien dalam pemeriksaan USG V
d. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi pemasangan V
CVC
e. Menyiapkan alat/pasien dan assistensi DC Syock V