RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PENATA ANESTESI

A. IDENTITAS PENATA ANESTESI

Nama : Surya Rusmanto

Unit Kerja : Unit Kamar Operasi

B. STATUS REGISTRASI

No. STRPA : 201551117-1498507

No. SIPPA :On Proses

No Ijazah :032/1999

No. Sertifikat :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :06 September 1999

Pendidikan : AKPERNES DEPKES JAKARTA

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

□ Awal

□ Kenaikan tingkat

□ Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL

1. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?

Kapan?..........................................................................................................................
2. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer
surat tersebut.....................................................................................................
3. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?..........................................................................................................................
4. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara?……………………………………………………………………………………………………………………
 E. Tuliskan program CPD (Continuing Professional Development) yang Saudara ikuti
dalam 3 tahun terakhir

NO Tahun Jenis / Materi Penyelenggara No. SKP IPAI

Pelatihan
1
2
3
4
5

F. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan penata anestesia, termasuk
melayani konsultasi dari sejawat.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan intervensi seperti yang tercantum dibawah
ini, sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Pontianak, ……………………………….

Mengetahui, Penata Anestesi Pemohon

PJ Peer Group Penata Anestesi

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
NIP/NPS NIP/NPS
KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS UNTUK
PENATA ANESTESI. MITRA BESTARI

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dengan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
luar kompetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4.Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidaktersedia

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikana asuhan kepenataan pasien dengan kasus di RSCM
berdasarkan asuhan kepenataan yang dibutuhkan pasien.

PENATA ANESTESI l
Intervensi untuk mengatasi masalah yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani
oleh Penata Anestesi I dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup
berpangalaman.

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 Menerapkan keselamatan pasien
a Manajemen keselamatan pasien dengan
pengimplementasian IPSG
b Manajemen keselamatan staf
c Tindakan pencegahan cidera
d Melakukan assasmen perioperatif
e Mempersiapkan pasien untuk pre medikasi
f Mempersiapkan kelengkapan alkes untuk
tindakan anesthesi lokal/MAC/blok
perifer/umum/kombinasi pasien elektif
ASA I - II
g Pengecekan ketersediaan, dan
mempersiapkan obat-obat khusus anestesi
h Pengelolaan mesin anestesi
i Pengelolaan gas anestesi
j Pengelolaan alat-alat anestesi umum
k Melakukan tindakan sesuai dengan standar
dan prinsip pencegahan infeksi
l Memutuskan memindahkan pasien dari
ruang pulih ke ruang rawat umum pada
pasien ASA I - II
m Manajemen lingkungan : nyaman
2 Menerapkan prinsip etika dalam
profesi
Memberikan asuhan dengan prinsip :
 otonomi, beneficience (berbuat baik),
justice (keadlian), nonmaleficience ( tidak
merugikan), veracity (kejujuran) , fidelity
(menepati janji), confidentiality
(kerahasiaan), accountabilty
(akuntabilitas)

3 Menerapkan Komunikasi yang efektif

a Melakukan komunikasi terapeutik kepada
pasien, keluarga dan tim kesehatan
lainnya
b Melakukan komunikasi dengan tehnik
SBAR

c Berkomunikasi terapeutik dan

memberikan edukasi pasien dengan :
gangguan pendengaran
d Berkomunikasi dan memberikan edukasi
pasien dengan : gangguan penglihatan

4 Pemenuhan kebutuhan oksigen

a Memberikan terapi oksigen
b Suction jalan nafas (Airway suctioning)
c Mengajarkan batuk efektif
d Mengelola jalan nafas secara sederhana
dengan threeple manuver air way

5 Memfasilitasi keseimbangan cairan

dan elektrolit
a Melakukan pemasangan acces perifer /
Insersi intravena catheter
b Memberikan cairan intravena rumatan
dan resusitasi cairan
c Memonitor balance cairan
d Manajemen nausea
e Pemasangan kateter urin ,membantu
pasien berkemih spontan

6 Pemberian Obat non Hight Allert dan

Persiapan obat Hight Allert
a Memberikan obat : intradermal
b Memberikan obat : subkutan
c Memberikan obat : intra muskular
d Memberikan obat : intra vaskuler
e Memberikan obat : inhalasi
f Memberikan obat : kulit
g Memberikan obat : oral
h Memberikan obat : mata
i Memberikan obat : rektal
j Menyiapkan / titrasi elektrolit pekat / titrasi
vasopressor / mencampur obat

7 Perekaman EKG
a Melakukan perekaman EKG
b Menginterpretasi hasil EKG normal dan
tidak normal

8 Mangambil sampel pemeriksaan :

a Mengambil sampel pemeriksaan : darah
vena/arteri
b Manajemen spesimen pemeriksaan
laboratorium

9 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi

pasien
a Membatasi area pergerakan pasien
b Melatih pasien : ambulasi
c Mengatur posisi pasien

10 Penatalaksanaan kasus emergensi

a Memberikan pertolongan pertama, BHD
b Melakukan monitoring pasien : NEWSS
c Manjemen kode : Code blue
d Pengecekan troli emergensi
e Pengecekan dan persiapan defibrilator

11 Pendampingan pasien menjelang ajal

dan meninggal (post mortem)
a Melakukan pendampingan pasien
menjelang ajal

12 Dokumentasi
a Mempersiapkan kelengkapan administrasi
tindakan anesthesi
b Mendokumentasikan dalam status
pelayanan anestesi pra-intra-pasca
c Mengintepretasikan catatan status
anestesi.
d Membuat laporan insiden.

Penata Anestesi – II : Termasuk kewenangan klinis Penata Anestesi I

Intervensi untuk mengatasi masalah pada pasien yang dilakukan tindakan anestesi .

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 Pelayanan tindakan anestesi
a Memfasilitasi induksi / intubasi / extubasi
b Monitoring intra operasi
c Monitoring paska operasi di ruang pulih

2 Pemberian darah dan produk darah

secara aman
a Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam memberikan produk darah secara
benar

3 Manajemen nyeri dan PONV

a Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam memberikan analgetik NSAID/
Narkotik
b Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam memberikan anti emetik
c Mendampingi patient-controlled analgesia
(PCA)
d Support emosional

4
Penanganan kasus emergensi di
kamar operasi
a Mempersiapkan untuk tindakan teknik
anesthesi ASA 1 – 2 / E
b Melakukan tindakan pencegahan cidera
saat operasi
c Mempersiapkan pemasangan catheter
vena sentral
d Mempersiapkan pemasangan catheter
epidural
e Mempersiapkan pemasangan arteri line

5 Pemberian Obat Hight Allert

a Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam memberikan obat narkotik
b Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam memberikan elektrolit pekat

Penata Anestesi III : Termasuk kewenangan klinis kategori Penata Anestesi I dan II
Intervensi masalah pada pasien yang dilakukan tindakan anestesi yang kompleks dan potensial
mengancam nyawa .

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*)
UNIT
1 Triase pasien
2 Koordinasi preoperasi
3 Mempersiapkan anesthesi pada paediatric
dan geriatric
4 Mempersiapkan teknik anesthesia dan
posisi khusus
5 Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam melakukan insersi arteri line
6 Mangelola pasien yang mendapatkan obat
yang bersifat hipnotik, sedatif, analgetik,
relaxan beserta antidotumnya
7 Mangelola pasien yang mendapatkan obat-
obatan vasopresor
8 Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam melakukan tindakan pemasangan
LMA emergensi
9 Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam melakukan tindakan intubasi ETT
emergensi
10 Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam melakukan tindakan penggantian
ETT dengan alat bantu boogie
11 Manajemen pasien syok hemorargic,
anafilaktik
12 Kolaborasi dengan residen/DPJP anestesi
dalam memberikan obat melalui catheter
epidural
Kontrol infeksi yang berhubungan dengan
13
air born ( VAP )
14 Mempersiapkan , melakukan transfer
pasien dengan kondisi kritis
15 Mempersiapkan untuk tindakan teknik
anesthesi ASA 3 – 4 / E

Penata Anestesi IV : Termasuk kewenangan klinis Penata Anestesi kategori I, II dan III
Intervensi untuk mengatasi masalah pada pasien yang dilakukan tindakan anestesi yang kompleks
dan potensial mengancam nyawa.

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1 Menerapkan data penelitian untuk inovasi
tindakan
2 Mendesiminasikan teknologi terbaru untuk
peningkatan kualitas pelayanan anesthesi
Mengelola pendidikan dan pelatihan
3
kepenataan anathesi
4 Memecahkan masalah dengan metode
PDSA
5 Mempersiapkan untuk tindakan dengan
penyulit jalan nafas
Mempersiapkan alkes tindakan jet insuflasi,
6
nedle cricothyroidotomi
7 Mempersiapkan untuk tindakan teknik
anestesia khusus neuro surgery,
thoraxotomi, sternotomi, transplantasi
organ.
8 Mempersiapkan untuk tindakan teknik
anesthesi khusus, pasien dengan ASA 4 - 5
/E

Penata Anestesi V

KODE
No Kewenangan Klinis PERMINTAAN*) REKOMENDASI*)
UNIT
1

REKOMENDASI MITRA BESTARI (PEER GROUP)

□ Disetujui □ Disetujui Dengan Catatan □ Tidak Disetujui

Tanggal :…………………….. Catatan :

 DAFTAR MITRA BESTARI (PEER GROUP)

No. Nama Jabatan Keahlian TandaTangan

KOMITE KEPERAWATAN MEDIS

□ Disetujui □ Disetujui Dengan Catatan □ Tidak Disetujui

Tanggal :…………………….. Catatan :

Ketua Komite KEPERAWATAN Ketua Sub KomiteKredensial

NIP. NIP.