PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU KMC LURAGUNG

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
KETE
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR
No. WAKTU PENANGUNG JAWAB RANG
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
AN
1. PAB 1 Rumah Sakit menetapkan Rumah Sakit membuat Rapat koordinasi Pelayanan anestesi Sudah Tim PAB dan dokter
regulasi tentang pelayanan kebijakan, pedoman, dengan dokter sesuai dengan spo dilakukan Anestesi
anestesi, sedasi moderat dan panduan, sop penanggung jawab
dalam yg memenuhi standar pelayanan anestesi anestesi dan perawart
profesi, peraturan perundang- anestesi
undangan (R)

2.
Pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (termasuk
pelayanan yg diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W)
Terdapat jadwal siaga Membuat jadwal Siaga Terlaksananya Setiap bulan Dokter dan Perawat
dokter dan perawat dokter dan perawat pelayanan anestesi, Anestesi
Anestesi anestesi sedasi, moderat dan
dalam dalam 24 jam

3. PAB 2 Ada bukti penanggung Membuat formulir Melaksanakan Semua perencanaan Setiap Dokter dan perawat
jawab pelayanan anestesi status anestesi dan pencatatan di ststus tercatat dengan melakukan Anestesi
mengembangkan, melaksanakan, sedasi anestesi da sedasi lengkap di status tindakan
menjaga regulasi seperti elemen anestesi dan sedasi
a) s/d d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
4. Ada bukti penanggung jawab Membuat formulir Mencatat semua Tercatat nya semua Setiap Dokter penanggung
menjalankan program supervisi Anestesi kegiatan pelaksanaan kegiatan tindakan jawab Anestesi
pengendalian mutu. (D,W) anestesi pelaksanaan
anestesi
5. Ada bukti pelaksanaan supervisi Membuat formulir Mencatat semua Tercatat nya semua Setiap Dokter penanggung
dan evaluasi pelaksanaan supervisi Anestesi kegiatan pelaksanaan kegiatan tindakan jawab Anestesi
pelayanan anestesi, sedasi anestesi pelaksanaan
moderat dan dalam di seluruh anestesi
bagian Rumah Sakit . (D,W)

6. PAB 2 RS menetapkan program

mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (lihat PMKP
2.1). (R)

7. Membuat formulir Mencatat dan Terisinya semua Setiap Dokter penanggung

Ada bukti monitoring dan
evaluasi pelaksanaan asesmen
pra sedasi dan pra anestesi.
(D,W)
8. PAB 2.1 Ada bukti pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
monitoring dan mengevaluasi kegiatan formulir monitoring tindakan jawab anestesi dan
evaluasi , formulir di formulir monitoring dan evaluasi, form perawat anestesi
asesmen pra sedasi dan evaluasi, formulir pra sedasi dan pra
dan pra anestesi asesmen pra sedasi anestesi
berupa analisa data dan pra anestesi
termasuk kepatuhan
terhadap standar
Membuat formulir Mencatat dan Terisinya semua Setiap Setiap tindakan
monitoring dan mengevaluasi kegiatan formulir monitoring tindakan
evaluasi , formulir di formulir monitoring dan evaluasi, form
asesmen pra sedasi dan evaluasi, formulir pra sedasi dan pra
dan pra anestesi asesmen pra sedasi anestesi
berupa analisa data dan pra anestesi
termasuk kepatuhan
terhadap standar
 9. PAB 3 Ada regulasi RS yg Rumah sakit membuat Rapat koordinasi Pelayanan sedasi Sudah Dokter penanggung
menetapkan pemberian sedasi yg kebijakan, panduan , dengan dokter moderat dan dalam dilaksanakan jawab anestesi perawat
seragam di semua tempat di RS spo pelayanan sedasi penanggung jawab yang seragam di anestesi dan tim PAB
sesuai peraturan perundang- moderat dan dalam anestesi dan perawat semua unit sesuai
undangan ditetapkan dan yang seragam di anestesi SPO
dilaksanakan sesuai elemen a) semua unit
s/d d) spt yg disebut di maksud
dan tujuan (R)

10. Ada bukti pelaksanaan sedasi Membuat formulir Melaksanakan Semua dokumentasi Setiap Dokter penanggung
sesuai regulasi yang ditetapkan status anestesi dan pencatatan di ststus pelaksanaan sedasi tindakan jawab anestesi dan
(D,O,W) sedasi anestesi da sedasi tercatat di formulir perawat anestesi
status anestesi
11. Menyusun daftar Membuat daftar Semu alat Setiap bulan Perawat anestesi dan
Peralatan emergency tersedia peralatan emergency peralatan emergency emergency yang di petugas kamar operasi
dan digunakan sesuai dgn jenis yang tersedia sesuai yang tersedia sesuai butuhkan tercatat
sedasi, umur dan kondisi pasien dengan jenis sedasi, dengan jenis sedasi,
(D,O) umur dan kondisi umur dan kondisi
pasien pasien
12. Staf yang terlatih dan Terdapat jadwal siaga Membuat jadwal siaga Semua petugas yang Setiap bulan Kepala ruangan kamar
berpengalaman dalam petugas kamar operasi petugas yang tercatat dalam operasi
memberikan bantuan hidup yang sudah memiliki kompeten dalam jadwal siaga
lanjut (advance) harus selalu sertifikat BHD melakukan BHD kompeten dalam
tersedia dan siaga selama melakukan BHD
tindakan sedasi dikerjakan
(D,O,W)

13. PAB 3.1 PPA yang bertanggung Rumah sakit membuat Dokter anestesi Pelayanan sedasi Sudah Direktur
jawab memberikan sedasi adalah SPK dan RKK dokter bekerja sesuai SPK dan sesuai SPK dan RKK dilaksanakan
staf yg kompeten dalam hal anestesi RKK
paling sedikit a) s/d d) di maksud
 dan tujuan (R)

14. PAB 3.1 PPA yang bertanggung Rumah sakit membuat Dokter anestesi Pelayanan sedasi Sudah di Direktur
jawab melakukan pemantauan SPK dan RKK dokter bekerja sesuai SPK dan sesuai SPK dan RKK laksanakan
selama diberikan sedasi adalah anestesi RKK
staf yg kompeten dalam hal,
paling sedikit e) s/d h) di maksud
dan tujuan (R)

15. PAB 3.2Dilakukan asesmen pra Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra sedasi Setiap Staf Anestesi
sedasi dan dicatat dalam rekam tentang asesmen pra di formulir asesmen tercatat dengan tindakan
medis yg sekurang-kurangnya sedasi dengan konsep pra sedasi lengkap
berisikan a) s/d e) di maksud dan IAR sesuai PPK
tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS (D,W)

16. Seorang yang kompeten Membuat monitoring Staf anestesi yang Formulir Setiap Staf anestesi
melakukan pemantauan pasien pra sedasi kompeten mencatat monitoring pra tindakan
selama sedasi dan mencatat hasil monitoring pra sedasi sedasi tercatat
monitor dalam rekam medis lengkap
(D,W)

17. Kriteria pemulihan digunakan Membuat formulir Staf anestesi mencatat Semua tentang Setiap Staf anestesi
dan didokumentasikan setelah pemulihan formulir pemulihan criteria pemulihan tindakan
selesai tindakan sedasi.(D,W) tercatat lengkap

18. PAB 4 Asemen pra anestesi Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra sedasi Setiap Staf anestesi
dilakukan untuk setiap pasien tentang asesmen pra di formulir asesmen tercatat dengan tindakan
yang akan operasi (Lihat AP.1) sedasi dengan konsep pra sedasi lengkap
(D,W) IAR sesuai PPK
19. Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra sedasi Setiap Staf anestesi
tentang asesmen pra di formulir asesmen tercatat dengan tindakan
Hasil asesmen didokumentasikan
sedasi dengan konsep pra sedasi lengkap
dalam rekam medis pasien.(D,W)
IAR sesuai PPK
20. Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra Setiap Staf anestesi
tentang asesmen pra di formulir asesmen iunduksi tercatat tindakan
PAB 4.1 Asemen pra induksi
induksi dengan pra induksi lengkap
dilakukan untuk setiap pasien
konsep IAR sesuai
sebelum dilakukan induksi. (D,W)
PPK
21. Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra Setiap Staf anestesi
Hasil asesmen didokumentasikan tentang asesmen pra di formulir asesmen iunduksi tercatat tindakan
dalam rekam medis pasien. (D,W) induksi dengan pra induksi lengkap
konsep IAR sesuai
PPK
22. Pasien dan atau keluarga atau Membuan formulir Staf anestesi Pasien dan keluarga Setiap Staf anestesi
pihak lain yg berwenang yg imform consent memberikan informasi pasien memahami tindakan
memberikan keputusan anestesi tentang resiko informasi yang di
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan berikan
keuntungan dan alternatif
alternative tindakan
tindakan anestesi. (D,W)
anestesi
23. Pasien dan atau keluarga atau Memberikan Staf anestesi Pasien dan keluarga Setiap Staf anestesi
pihak lain yg berwenang diberi informasi dan edukasi memberikan edukasi pasien memahmi tindakan
edukasi tentang pemberian tentang pemberian tentangpemberian
analgesi pasca tindakan anestesi. analgei pasca tindakan analgesib pasca
(D,W)
operasi operasi
24. Dokter anestesi Dokter anestesi Form inform Setiap Dokter anestesi
Dokter spesialis anestesi
melaksanakan edukasi menanda tangani consent tercatat tindakan
melaksanakan edukasi dan
formulir inform dengan lengkap
mendokumentasikannya .(R,D)
consent anestesi
25. PAB 6 Hasil monitoring dicatat di
Staf anestesi mencatat Semua hasil Form anestesi Setiap Staf anestesi
hasil monitoring di monitoring tercatat tecatat lengkap tindakan
form anestesi (D,W)
form anestesi lengkap
26. PAB 7.3 Ada regulasi tentang Rumah sakit membuat Tim PAB membuat DPJP, Perawat dan Tenatif Direktur dan tim PAB
rencana asuhan pasca operasi kebijakan, panduan, kebijakan, pedoman, PPA lain mencatat
dibuat oleh dokter penanggung dan SPO tentang panduan dan SPO rencana asuhan
jawab pelayanan (DPJP), perawat, rencana asuhan pasca tentang rencan asuhan pasca operasi
dan profesional pemberi asuhan
operasi pasca operasi
(PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)

27. Ada bukti pelaksanaan rencana Pelaksanaan rencana Rencana asuhan pasca Mencatat dengan Setiap DPJP, Perawat, dan PPA
asuhan pasca operasi diubah asuhan pasca operasi operasi berdasarkan lengkap asuhan tindakan lainya
berdasar asesmen ulang pasien. asesmen ulang pasien pasca operasi
(D,O,W)

28. PAB 8 Ruang operasi memenuhi Pengaturan zona steril Melakukan rapat Rumah sakit tenatif Tim PAB, Karu OK dan
persyaratan tentang pengaturan , tata udara, dan koordinasi dengan melakukan manajemen
zona berdasarkan tingkat sterilitas persyaratan fisik manajemen, perawat perubahan tentang
ruangan sesuai peraturan bangunan di kamar kamar operasi pengaturan zona,
perundang-undangan. (O,W) operasi tata udara dan fisik
bangunan di ruang
operasi
29. Ruang operasi memenuhi Bedakan alur masuk
Melakukan rapat
persyaratan tentang alur masuk barang steril dengan Terciptanya alur
koordinasi dengan
barang-barang steril harus barang kotor dan barang steril dengan Tim PAB, karu OK dan
manajemen tentang tenatif
terpisah dari alur keluar barang barang kotor dan manajeman
pakaian kotor perubahan alur barang
dan pakaian kotor. (O,W) pakaian kotor
steril dan kotor
30. Ruang operasi memenuhi Bedakan koridor Melakukan rapat Terpisahnya koridor tenatif Tim PAB, karu OK dan
persyaratan koridor steril kotor dan steril koordinasi dengan kotor dan steril manajeman
dipisahkan/tidak boleh manajemen tentang
bersilangan alurnya dengan perubahan koridor
koridor kotor. (OW)
kotor dan steril
31. PAB 8.1 Rumah Sakit Membuat formulir Mengisi formulir Tercatat dengan Setiap Tim PAB
menetapkan program mutu dan persiapan pra operasi persiapan pra operasi lengkap formulir tindakan
keselamatan pasien dalam persiapan pra
pelayanan bedah. (R) operasi
32. Membuat formulir Mengisi formulir Tercatat dengan Setiap Tim PAB
Ada bukti monitoring dan
persiapan pra operasi persiapan pra operasi lengkap formulir tindakan
evaluasi pelaksanaan asesmen
persiapan pra
pra bedah. (D,W)
operasi
33. Membuat formulir Melakukan rapat Penandaan area tenatif Tim PAB dan tim SKP
penandaan area koordinasi dengan tim operasi tercatat di
Ada bukti monitoring dan
operasi SKP untuk pembuatan formulir dan di beri
evaluasi pelaksanaan penandaan
formulir penandaan tanda
lokasi operasi. (D,W)
lokasi operasi
34. Membuat formulir Melakukan rapat Formulir surgical tenatif Tim PAB dan tim SKP
Ada bukti monitoring dan surgical safety checlist koordinasi tentang safety checliist
evaluasi pelaksanaan surgical
pembuatan formulir tercatat dengan
safety check List (lihat juga SKP
surgical safety lengkap
4). (D.W)
checklist
35. Ada bukti monitoring dan Membuat formulir Melakukan rapat Formulir laporan Setiap DPJP dan tim PAB
evaluasi pemantauan diskrepansi laporan operasi koordinasi dengan operasi tercatat tindakan
diagnosis pre dan post operasi. DPJP untuk pembuatan lengkap oleh DPJP
(D,W) formulir laporan
operasi

36. Program mutu pelayanan bedah Membuat catatan Mencatat semua data Tercapainya Setiap bulan Tim PAB
diintegrasikan dengan program tentang program mutu pasien bedah program mutu
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) pelayanan bedah keselamatan pasien
bedah