RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU

JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI

TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : bhakti_rahayu_dps@yahoo.co.id

FROMULIR DATA PENARIKAN RECALL IMPAN MEDIS

Nama Pasien :
Nama DPJP :
Tanggal dilakukan pemasangan Impant :

No Jenis Nomor Tanggal FOLLOW UP PELACAKAN PASIEN RECALL IMPAN MEDIS Catatan Monitoring dan
Implan Implan Informasi Evaluasi Pasien Post
t t Recall Pemasangan Impant
Impant No HP Alamat Tanggal Petugas Nama Pasien Keter Kondisi Luka : (Lingkari
Pasien/Keluarg Rumah Pasien Yang penerim Datan angan sesuai keadaan pasien )
a Dihubun menghubun a telpon g atau 1. Luka bersih
gi gi dan tidak
2. Tidak bengkak
informa
si 3. Tidak ada pus
4. Tidak ada perdarahan
5. Luka kotor
6. Ada bengkak
7. Ada pus
8. Ada perdarahan
Keluhan Pasien :
 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : bhakti_rahayu_dps@yahoo.co.id

Rencana Tindak Lanjut :

DISETUJUI OLEH :

Ka Bag Pelayanan Manager Operasional dan Pelayanan General Manager PT Bhakti Rahayu

( dr. Putu Noviartha ) ( Ns. Sri Sedana Merta,S.Kep ) ( dr. I Nyoman Gede Bayu Wiratama Suwedia )
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : bhakti_rahayu_dps@yahoo.co.id

Mengetahui :

Direktur RSU Bhakti Rahayu

(dr. I Made Sukanegara)