IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG BONDOWOSO
Sekretariat : Jl. Dr. Soetomo No.4 Telp : 082257159105, Badean Bondowoso
BONDOWOSO – JAWA TIMUR
Email : idicabang.bondowoso@yahoo.co.id

Nama Dokter : dr.

Alamat SIP : 1.
2.
3.

CHECKLIST BERKAS PENGAJUAN SIP DOKTER UMUM DAN SPESIALIS

PRAKTIK DI FASILITAS KESEHATAN ( RS, KLINIK, LAB KLINIK, APOTIK, MANDIRI )

N PERSYARATAN SIP KELENGKAPAN KET

O
1. Form Permohonan SIP bermatrai ( Baru / Pindah /
Perpanjangan )
2 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
3 STR yang masih berlaku Sesuai No. Salinan
4. Surat Rekomendasi & Pengantar dari IDI asal ( Bagi Non
Anggota IDI Bondowoso )
5. Surat Rekom Atasan Langsung ( RS, PKM, Klinik, Apotik,
Praktik Bersama & dll )
6. Surat Rekom Organisasi Profesi ( IDI Setempat )
7. Surat Keterangan Sehat
8. Fotocopy Ijazah ( Spesialis Jika ada )
9. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
10. Fotocopy KTP
11. Fotocopy BPJS
12. Fotocopy SIP ( Pengajuan SIP 2 & 3 )
13. SIP lama asli ( untuk Perpanjangan )
14. Pas Foto 4x6 & 3x4 ( Masing – Masing 2 Lembar )
15. Foto tempat praktik ( Praktik Mandiri )
16. Denah tempat praktik ( Praktik Mandiri )
17. Form Assesment Rekom SIP Mandiri ( Pengajuan baru )

Catatan :

Penerima Pemohon

Imron Haryanto dr. I Gusti Ngurah Gede Puspajaya,Sp.M

Mengetahui,
Sekertaris IDI Cabang Bondowoso

dr. Kavin Rabbany

NPA.IDI. 192878