PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI

Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. NINDY APRILLA PUTRI

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. RABIATUL MUMTAZAH

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. ENDIN WAHYUDDIN FIRMANSYAH

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. RENA MARYANA

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. JHON HENRY IMANUEL

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. AJENG HADI HARVANI

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. I PUTU DEDI MAHARJANA

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. REGINE PRANOTO

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. BELLA LESTARI

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. MEGA DELFIANA BACHTIAR

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. YESICHA KURNIAWATI

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM dr. H KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No.3, Telp . (0332) 421263-421974. Fax : (0332) 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Ijin Praktek)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan
(jika ada) makadengan ini :

Nama Pemohon : dr. RAHMAD ADI NUGROHO

Kompetensi

1. Dokter / Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran /

√
kedokteran gigi.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi

syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu
pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkin kan untuk

melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.

Tempat Bondowoso, Tanggal Bulan Tahun 2019

(Nama Jelas : dr. Triyanto Budi Reksono )

SIP No. 503 / 23 /DU/430.11.11 /2016