KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan
karunia-Nya, Komite Medik telah dapat menyelesaikan Program Kerja Komite Medik RSU
dr. H. Koesnadi Bondowoso tahun 2020.

Kepada semua pihak yang telah berkonstribusi di dalam penyusunan Program Kerja
ini, kami menyampaikan terima kasih.

Bondowoso, 2 Januari 2020

Ketua Komite Medik
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso

dr. WAHYU PRABOWO, Sp. B

NIP. 19730821 200212 1 003

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 1

 LEMBAR PERSETUJUAN

Program Kerja Komite Medik RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso ini disusun oleh
Komite Medik RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso dan telah disetujui oleh Direktur RSU dr.
H. Koesnadi Bondowoso untuk dilaksanakan.

Bondowoso, 2 Januari 2020

Direktur RSU dr. H. Koesnadi
Bondowoso

dr. YUS PRIYATNA A, Sp. P

NIP. 19771002 2006041 006

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 2

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………….. 1

LEMBAR PERSETUJUAN……………………………………………………….. 2

DAFTAR ISI………………………………………………………………………. 3

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………..... 4

BAB II LATAR BELAKANG…………………………………………………….. 5

BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSU……………………………... 6

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN……………………. 7

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN………………………………... 11

BAB VI SASARAN……………………………………………………………….. 14

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2019……………... 15

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN…… 16

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN……….

17

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 3

 BAB I
PENDAHULUAN

Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi yang
dibentuk di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso untuk memberikan pertimbangan strategis
kepada direktur RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan kesehatan. Komite Medis mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme medis sehingga pelayanan asuhan medis
kepada pasien diberikan secara benar (ilmiah) sesuai standar (etis) dan evidence based sesuai
kode etik profesi serta diberikan oleh staf medis yang kompeten dengan kewenangan yang
jelas dan sesuai.
Komite Medis merupakan bagian dari organisasi rumah sakit bertujuan untuk
menghimpun, merumuskan dan mengkomunikasikan pendapat dan ide-ide staf medis,
sehingga memungkinkan penggunaan gabungan pengetahuan, ketrampilan dan sikap dari
profesi medis.

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 4

 BAB II
LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu pelayanan adalah suatu bagian yang dapat meningkatkan daya tarik
rumah sakit sebagai tempat memperoleh pelayanan kesehatan. Dengan bertambahnya rumah
sakit disekitar RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso, maka akan bertambah pesaing dalam
meningkatkan mutu. Untuk mencapai mutu dan keunggulan, rumah sakit membentuk Komite
Medik dengan program kerja yang terarah serta berperan sebagai motor penggerak pelayanan
rumah sakit. Diharapkan kualitas pelayanan kesehatan lebih bermutu sehingga penggunaan
fasilitas rumah sakit dapat meningkat dari waktu ke waktu. Komite medik ditetapkan dan
bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit. Komite medik dibentuk dengan fungsi
merumuskan standar profesi atau standar pelayanan medis, menangani masalah etis medis dan
meningkatkan mutu pelayanan medis di rumah sakit. Sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan kerja komite medik diperlukan penyusunan program kerja agar pelaksanaan tugas
menjadi terarah.

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 5

 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan
medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

B. Tujuan Khusus
Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang akan dilakukan
dalam periode satu tahun ke depan, adalah sebagai berikut :
1) Sub Komite Kredensial Staf Medik :
Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit dan re-kredensial bagi staf medis yang telah bekerja di rumah
sakit;
2) Sub Komite Mutu Profesi Medik :
Memelihara dan membina mutu profesi staf medis; dan
3) Sub Komite Etika dan Dsisiplin Profesi Medik
Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi medis.

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 6

 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Medik memiliki tugas dan wewenang sebagai
berikut :
1. Memberikan kewenangan klinis;
2. Menunjukkan rincian kewenangan klinis;
3. Menolak kewenangan klinis tertentu;
4. Melakukan perubahan / modifikasi rincian kewenangan klinis;
5. Menindaklanjuti audit medik yang telah dilakukan;
6. Melakukan pendampingan (proctoring) bagi staf medik ;
7. Memberikan rekomendasi untuk tindakan disiplin ; dan
8. Memberikan rekomendasi untuk surat penugasan klinis.

Untuk melaksanakan tugas dan wewenang tersebut di atas, Komite Medik dibagi
menjadi 3 (tiga) Sub Komite yaitu Sub Komite Kredensial Staf Medik, Sub Komite Mutu
Profesi Medik, dan Sub Komite Etika dan disiplin Profesi Medik. Kegiatan masing-masing
Sub Komite tersebut adalah sebagai berikut:
a. Sub Komite Kredensial Staf Medik
Kegiatan pokok Sub Komite Kredensial Staf Medik adalah melaksanakan proses
kredensial dan rekredensial di rumah sakit.
1) Kredensial calon staf medik baru.
Langkah-langkah kegiatan penerimaan calon staf medik baru adalah sebagai
berikut :
a. Direktur rumah sakit menerima surat lamaran
b. Wawancara terhadap calon staf medis
c. Direktur mengirimkan surat permintaan rekomendasi kepada Komite
Medik yang kemudian diteruskan ke SMF sesuai spesialisasi calon staf
medis.
d. SMF mengirimkan rekomendasi beserta rincian kewenangan klinis calon
staf medis yang telah disetujui dan ditandatangani mitra bestari (peer
group) kepada Komite Medik
e. Verifikasi dokumen kelengkapan calon staf medis (ijasah, SIP, STR) ke
Dinas Kesehatan setempat dan ke Konsil Kedokteran Indonesia

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 7

 f. Komite Medik mengirimkan surat rekomendasi dan rincian kewenangan
klinis calon staf medis kepada direktur untuk diproses lebih lanjut.
2) Re-kredensial staf medik pemohon kewenangan klinis
Rincian kegiatan rekredensial staf medik permohonan ulang kewenangan klinis
sebagai berikut :
a) Staf medis mengajukan ulang surat permohonan kewenangan klinis paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelum surat penugasan klinis habis masa
berlakunya
b) Menanggapi surat permohonan tersebut, direktur mengirimkan surat
permohonan rekomendasi kepada Komite Medik
c) Mekanisme dan proses rekredensial pada dasarnya sama dengan
mekanisme dan proses kredensial
d) Proses rekredensial menghasilkan rekomendasi komite medik kepada
direktur sebagai berikut:
- Kewenangan klinis staf medis dilanjutkan
- Kewenangan klinis staf medis ditambah
- Kewenangan klinis staf medis dikurangi
- Kewenangan klinis staf medis dibekukan untuk waktu tertentu
- Kewenangan klinis staf medis diubah/dimodifikasi/dan atau
- Kewenangan klinis staf medis diakhiri
e) Direktur menerbitkan Surat Penugasan Klinis berdasarkan rekomendasi
dari Komite Medik dan Sub Komite Kredensial Staf Medik.

b. Sub Komite Mutu Profesi Medik

Kegiatan pokok Sub Komite Mutu Profesi Medik adalah pemantauan dan
pengendalian mutu profesi medik melalui cara sebagai berikut :
1) Audit medik
Rincian kegiatan pelaksanaan audit medik adalah sebagai berikut :
a) Pemilihan topic yang akan dilakukan audit
b) Penetapan standard an criteria
c) Penetapan jumlah kasus / sampel yang akan diaudit
d) Membandingkan standar / kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
e) Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standard an criteria
f) Menerapkan perbaikan
g) Rencana audit berikutnya

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 8

 2) Pertemuan Kliniko Patologi / CPC (Clinical Pathology Conference)
Rincian kegiatannya adalah sebagai berikut :
a) Menghadiri CPC dan kasus kematian yang penatalaksanaannya
memerlukan kebijakan di tingkat manajemen rumah sakit
b) Meminta laporan dari semua kegiatan CPC di masing-masing SMF
3) Berkoordinasi dengan komite Patient Safety terkait pembahasan kasus KTD
atau kasus kelalaian lainnya.

c. Sub Komite Etika dan disiplin Profesi Medik

Kegiatan pokok Sub Komite Etika dan disiplin Profesi Medik adalah
melaksanakan upaya pendisiplinan professional staf medik dan pembinaan
professional staf medik agar pasien memperoleh asuhan medis yang aman dan
efektif.
1) Penanganan kasus dugaan pelanggaran etik dan disiplin
Rincian kegiatan penanganan kasus dugaan pelanggaran etika dan disiplin
sebagai berikut :
a) Sub komite etika dan disiplin profesi menerima laporan dugaan
pelanggaran etik dan disiplin profesi medik baik dari perorangan atau non
perorangan
b) Memeriksa dasar dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi medik
c) Melakukan pemeriksaan yang dilakukan oleh panel penegakan disiplin
profesi:
- Mencari bukti
- Staf medis terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit atau luar rumah
sakit
- Panel penegakan disiplin dapat menggunakan keterangan saksi ahli dari dalam dan
luar rumah sakit sesuai kebutuhan
- Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel penegakan disiplin dicatat oleh
petugas sekretariat Komite Medik, bersifat tertutup dan pengambilan keputusannya
bersifat rahasia.
d) Pengambilan keputusan
e) Pemberian sanksi penegakan etika dan disiplin
Rekomendasi pemberian sanksi penegakan disiplin profesi pada staf medis
oleh komite medik dan sub komite etika dan disiplin profesi sebagai
berikut :

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 9

 - Peringatan tertulis
- Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
- Bekerja dibawah supervise dalam waktu tertentu oleh staf medis yang memiliki
kewenangan klinis untuk pelayanan medis tersebut
- Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya
f) Pelaksanaan keputusan
Rekomendasi pemberian sanksi penegakan disiplin profesi oleh komite
medik dan sub komite etika dan disiplin profesi diserahkan kepada direktur
rumah sakit untuk selanjutnya direktur rumah sakit yang melakukan
eksekusi.
2) Pembinaan etik dan disiplin
Rincian kegiatan pembinaan etik dan disiplin yang dilakukan oleh komite
medik melalui sub komite etika dan disiplin profesi adalah dengan menyusun
materi kegiatan pembinaan etik dan disiplin profesi dalam bentuk ceramah,
diskusi, symposium, lokakarya, dan sebagainya yang bekerja sama dengan
bidang pelayanan medik, bidang pendidikan dan penelitian dan unit kerja lain
yang terkait.
3) Penyelesaian kasus kewenangan klinis yang saling tumpang tindih
Rincian kegiatan penyelesaian kasus kewenangan klinis yang tumpang tindih
adalah sebagai berikut:
a) Melakukan kajian kompetensi klinis dari masing-masing disiplin profesi
medik
b) Komite medik bersama dengan sub komite etika dan disiplin profesi
mengundang masing-masing kelompok profesi medik untuk berdiskusi dan
membicarakan kewenangan klinis yang saling tumpang tindih
c) Komite medik memberikan rekomendasi kepada direktur rumah sakit
mengenai penyelesaian masalah kewenangan klinis yang tumpang tindih
dan direktur rumah sakit melakukan eksekusi dengan menyesuaikan
kondisi di rumah sakit.

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 10

 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

STRATEGI
JADWAL
NO RINCIAN KEGIATAN SASARAN
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAKSANAAN KET
KEGIATAN

1. Rapat Rutin Komite Semua staff a) Dilaksanakan setiap bulan Bulan Januari s/d
Medik medis b) Dihadiri oleh semua staff medis Desember 2020
2. Evaluasi Kinerja Staff Semua staff Bulan Januari s/d
a) Dilaksanakan setiap bulan
medis medis Desember 2020
3. Pertemuan antar PPA Semua PPA a) Dilaksanakan setiap triwulan Triwulan 2020

4. Kredensial calon staf Semua calon a) Direktur rumah sakit menerima surat Bulan Januari s/d
medis baru staf medis lamaran. Desember 2020
b) Direktur mengirimkan surat permintaan
permohonan kredensial kepada komite
medik.
c) Komite Medik mengadakan proses
kredensial Staff Medis yang dihadiri oleh
Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite
Kredensial, Ketua Sub Komite Mutu,
Ketua Sub Komite Etik dan Sekretaris
Komite Medik.
d) Staf medis pelamar mengisi form Jika ada
Kewenangan Klinis. dokter
e) Verifikasi dokumen kelengkapan calon pelamar
staf medis (ijasah, STR, SIP).
f) Wawancara terhadap calon staf medis.
g) Ketua Sub Komite Kredensial mengajukan
surat rekomendasi kepada Ka. Komite
Medik terhadap Staff Medis Pelamar.
h) Komite Medik membuat berita acara dan
mengajukan surat rekomendasi Penerbitan
Surat Keputusan Direktur tentang
Penugasan dan Kewenangan Klinis Staf
Medis dengan dilampirkan Rincian
Kewenangan Klinis Staf Medis.
5. Re-kredensial staf Staf medis a) Staf medis mengajukan ulang surat 1 tahun sekali Setelah
medik permohonan permohonan kewenangan klinis kepada masa
ulang direktur berlaku
kewenangan b) Direktur mengirimkan surat permohonan Clinical
klinis rekomendasi kepada komite medik Privilege
c) Mekanisme dan proses re-kredensial pada habis
dasarnya sama dengan mekanisme dan
proses kredensial
d) Proses re-kredensial menghasilkan

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 11

 rekomendasi komite medik kepada
direktur sebagai berikut :
- Kewenangan klinis dilanjutkan
- Kewenangan klinis ditambah
- Kewenangan klinis dikurangi
- Kewenangan klinis dibekukan untuk
waktu tertentu
- Kewenangan klinis
diubah/dimodifikasi dan atau
- Kewenangan klinis diakhiri
e. Ketua Sub Komite Kredensial mengajukan
surat rekomendasi kepada Ka. Komite
Medik terhadap Staff Medis Pelamar.
f. Komite Medik membuat berita acara dan
mengajukan surat rekomendasi Penerbitan
Surat Keputusan Direktur tentang
Penugasan dan Kewenangan Klinis Staf
Medis dengan dilampirkan Rincian
Kewenangan Klinis Staf Medis.
6. Audit medik 3x/tahun a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit Triwulan 2020
b. Penetapan standard an criteria
c. Penetapan jumlah kasus / sampel yang
akan di audit
d. Membandingkan standar/kriteria dengan
pelaksanaan pelayanan
e. Melakukan analisis kasus yang tidak
sesuai standar dan criteria
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana audit berikutnya
7. Penanganan KTD dan Sesuai kasus Berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Bulan Januari s/d
kasus kelalaian lain yang ada Mutu dan Keselamatan Pasien terkait Desember 2020
pembahasan kasus KTD atau kasus kelalaian
lainnya
8. Menangani kasus Bila terjadi a. Menerima laporan dugaan pelanggaran Bulan Januari s/d
dugaan pelanggaran kasus etik etik Desember 2020
etik dan disiplin b. Memeriksa dasar dugaan laporan
c. Melakukan pemeriksaan
d. Pengambilan keputusan
e. Rekomendasi tindakan pendisiplinan
f. Pelaksanaan rekomendasi oleh direktur
9. Pembinaan etika dan Bila terjadi a. Ceramah Bulan Januari s/d
disiplin profesi kasus etik b. Diskusi Desember 2020
c. Symposium
d. Lokakarya
10. Menyelesaikan kasus Setiap ada Melakukan kajian kompetensi dari masing- Bulan Januari s/d
kewenangan klinis kasus masing disiplin profesi dan menyesuaikan Desember 2020
yang saling tumpang

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 12

tindih dengan kondisi di rumah sakit.

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 13

 BAB VI
SASARAN

Sasaran program kerja Komite Medik adalah sebagai berikut :

1) Sub Komite Kredensial Staf Medik
Sasaran program kerja Sub Komite Kredensial Staf Medik adalah :
a) Semua calon staf medik baru
b) Semua staf medik pemohon ulang kewenangan klinis
2) Sub Komite Mutu dan Profesi
Sasaran program kerja Sub Komite Mutu dan Profesi adalah :
a) Sasaran audit medik adalah:
 Kebijakan pelayanan pasien
 Panduan pelayanan pasien
 Petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien
b) Sasaran CPC (Clinical Pathology Conference) adalah :
 Kasus-kasus sulit yang memerlukan penanganan inter departemen /lintas
departemen
 Kasus kematian atau kasus langka bersama kelompok staf medis /SMF terkait.
3) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
4) Sasaran program kerja Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi adalah :
a) Semua kasus dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi medik yang terjadi di rumah
sakit
b) Pembinaan etik dan disiplin profesi medik kepada semua DPJP dan peserta didik
(PPDS dan Co. Ass) di rumah sakit
c) Menyelesaikan kasus-kasus kewenangan klinis yang saling tumpang tindih.

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 14

 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan program kerja Komite Medik adalah sebagai berikut :

BULAN
NO KEGIATAN KET
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

1. Rapat Rutin Komite

Medik
2. Evaluasi Kinerja Staff
medis
3. Pertemuan Antar PPA

4. Kredensial calon staf

medis baru
5. Re-kredensial staf medik

6. Audit medik

7. Penanganan KTD dan

kasus kelalaian lain
8. Menangani kasus dugaan
pelanggaran etik dan
disiplin
9. Pembinaan etika dan
disiplin profesi
10. Menyelesaikan kasus
kewenangan klinis yang
saling tumpang tindih

Keterangan :
Kegiatan Sub Komite Kredensial Staf Medik
Kegiatan Sub Komite Mutu dan Profesi Medik
Kegiatan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 15

 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

NO KEGIATAN SASARAN HASIL KEGIATAN REALISASI KET

1. Rapat Rutin Komite Medik Semua staff medis

2. Evaluasi Kinerja Staff medis Semua staff medis

3. Pertemuan Antar PPA Semua PPA

4. Kredensial calon staf medis baru Semua calon staf medis

5. Re-kredensial staf medik Staf medis permohonan

ulang kewenangan klinis
6. Audit medik 3x/tahun

7. Penanganan KTD dan kasus kelalaian lain Sesuai kasus yang ada

8. Menangani kasus dugaan pelanggaran etik Bila terjadi kasus etik

dan disiplin
9. Pembinaan etika dan disiplin profesi Bila terjadi kasus etik

10. Menyelesaikan kasus kewenangan klinis Setiap ada kasus

yang saling tumpang tindih

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 16

 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

TINDAK
NO KEGIATAN WAKTU EVALUASI HASIL EVALUASI REKOMENDASI
LANJUT

1. Rapat Rutin Komite Medik Semua staff medis

2. Evaluasi Kinerja Staff medis Semua staff medis

3. Pertemuan Antar PPA Semua PPA

4. Kredensial calon staf medis baru Semua calon staf medis

5. Re-kredensial staf medik Staf medis permohonan

ulang kewenangan klinis
6. Audit medik 3x/tahun

7. Penanganan KTD dan kasus kelalaian lain Sesuai kasus yang ada

8. Menangani kasus dugaan pelanggaran etik Bila terjadi kasus etik

dan disiplin
9. Pembinaan etika dan disiplin profesi Bila terjadi kasus etik

10. Menyelesaikan kasus kewenangan klinis Setiap ada kasus

yang saling tumpang tindih

Program Kerja Komite Medik RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso 17