BUKU PEDOMAN

&
RENCANA KERJA
KOMITE MEDIK

RS. MITRA ANUGRAH LESTARI

 BUKU PEDOMAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT MITRA ANUGRAH LESTARI

PENDAHULUAN

Komite Medik melakukan fungsi untuk menegakkan profesionalisme dengan

kredensial, audit dan eveluasi staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah
sakit, dilakukan bersama dengan Direktur Rumah Sakit.

Komite Medik melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi dan menegakkan

disiplin profesi serta merokomendasikan tindak lanjut kepada Direktur Rumah Sakit.

• Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical

governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi.

• Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh

Direktur

• Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RS MITRA ANUGRAH LESTARI

Berdasarkan :

• Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11

April 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

• Keputusan Ketua Yayasan Mitra Anugrah Lestari no.................... tentang

Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf
Medik Rumah Sakit.

• Keputusan Direktur RS Mitra Anugrah Lestari no... tenetang Pembentukan

Komite Medik Rs Mitra Anugrah Lestari.

1
PERANAN KOMITE MEDIK

Komite medik memegang peran utama dalam menegakkan profesionalisme

staf medis yang bekerja di Rumah Sakit. Peran tersebut meliputi rekomendasi ijin
melakukan pelayanan medis di rumah sakit termasuk rinciannya, meningkatan mutu
dan etika profesi serta menegakkan disiplin profesi.

TUGAS KOMITE MEDIK

1. Rekomendasi pemberian ijin untuk melakukan pelayanan medis dilakukan

melalui sub komite kredensial.

2. Memelihara kompetensi dilakukan oleh sub komite mutu profesi.

3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan ijin

melakukan pelayanan medis dilakukan melalui sub komite etika dan disiplin
profesi

2
ORGANISASI

Susunan organisasi dan Keanggotaannya

• Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit

• Susunan organisasi komite medik :

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Subkomite

• Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh Direktur rumah sakit dengan

mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku

• Komite medik terbagi dalam sub komite :

a. Sub komite kredensial

b. Sub komite mutu profesi

c. Sub komite etika dan disiplin profesi

Komite medik bukan merupakan kumpulan atau himpunan staf medis

fungsional atau departemen klinik. Para staf medis yang tergabung dalam kelompok
staf medis fungsional atau departemen klinik dapat dibentuk dan di organisasi oleh
Direktur rumah sakit.

Komite medik dibentuk oleh Direktur rumah sakit dan bertanggung jawab
kepada Direktur rumah sakit.

Ketua Komite medik ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas rekomendasi dari staf
medis.

3
 Sekretaris, ketua sub komite peningkatan mutu, ketua sub komite etika dan
disiplin, ketua sub komite kredensial beserta anggotanya diusulkan oleh ketua komite
medik dan ditetapkan oleh Direktur.

Komite medik Rumah Sakit Mitra Kasih masa penugasannya 3 ( tiga) tahun,
dan membuat laporan tahunan.

Pengangkatan komite medik dan sub komite medik

Direktur

Masukan dari staf medik

Ketua komite medik

Masukan dari ketua komite medik

Sub komite medik dan sekretaris

Struktur Organisasi Komite Medik

Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari
Berdasarkan PERMENKES No. 755/MENKES/PER/IV/2011

KETUA KOMITE MEDIK

SEKRETARIS

SEKETARIAT

SUB KOMITE
SUB KOMITE SUB KOMITE
PENINGKATAN MUTU
KREDENSIAL ETIK DAN DISIPLIN
PELAYANAN MEDIS

4
Struktur organisasi komite medik
Ketua Komite Medik

Sekretaris Komite Medik

Ketua Sub Komite Kredensial

Sekretaris : Sekretaris Komite Medik

Anggota : Ketua Sub Komite Mutu Profesi

Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

Sekretaris : Sekretaris Komite Medik

Anggota : Ketua Sub Komite kredensial

Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin

Ketua Sub Komite Etik dan Disiplin

Sekretaris : Sekretaris Komite Medik

Anggota : Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Sub Komite Mutu Profesi

HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT

Ketua komite medik bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit dan
direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar
komite medik dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme
staf medis.

5
WEWENANG KOMITE MEDIK

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical

privilege)

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)

c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)

d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege)

e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis

f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan

g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)

h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

PENDANAAN

• Komite medik berhak memperoleh insentif

• Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit

STANDAR FASILITAS

1. Ruang kerja Komite Medik dan sekretariat

2. Mebeler kantor

3. 1 ( satu) unit perangkat komputer dan printer

4. Sekretariat mempunyai seorang sekretaris untuk keperluan administrasi

6
KEWAJIBAN

Jam kerja: setiap hari sesudah tugas pokok

INDIKATOR KINERJA

• Adanya medical staf by law

• Buku pedoman komite medik

• Buku kumpulan PNKP, Panduan Praktik Klinik (PPK), Clinical pathway

• Program kerja komite medik

• Kumpulan SPO : SPO administari dan SPO pelayanan

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :

Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan

pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :

1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable

2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium

3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf
medis

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis

7
Keanggotaan Sub komite kredensial

• Terdiri dari :Ketua, Sekretaris, anggota.

• Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medik untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.

Konsep dasar kredensial

• Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari

kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan
menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis.

• Dua alasan utama :

• Perkembangan ilmu kedokteran

• Kesehatan seseorang

• Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda
dengan koleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang
kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.
• Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.

8
Mekanisme kredensial

• Kebijakan rumah sakit tentang kredensial

• Pedoman penilaian kompentensi

• Standar prosedure operasional krendensialing

• Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis

yang meminta kewenangan klinis

• Mempersiapkan whitepaper

• Formulir yang diperlukan

• Akhir proses kredensialing komite medik menerbitkan rekomendasi kepada

direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis

Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan

klinis dari direktur utama rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu

Pengkajian

• Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor.

• Kompetensi fisik

• Kompetensi mental

• Perilaku etis

• Berkas - berkas administrasi

Tahap Pemberian kewenangan klinis

• Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur

dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite
medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.

9
 • Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite
medik

• Dalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA

• Untuk DOKTER UMUM

• Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dengan meminta masukan

dari setiap kelompok staf medis / buku KKI

• Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan

daftar rincian kewenangan klinis

• Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik

Untuk DOKTER SPESIALIS;

• Diberikan format kosong untuk diisi sendiri rincian kewenangan klinik

• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite

medik ke direktur berdasarkan masukan dari sub komite kredensial

• Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis

yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis

Rekomendasi :

• Kewenangan klinis di lanjutkan

• Kewenangan klinis di tambah

• Kewenangan klinis di kurangi

• Kewenangan klinis di bekukan

10
 • Kewenangan klinis di ubah

• Kewenangan klinis di akhiri

Akhir kewenangan klinis :

• Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa

berlakunya atau dicabut oleh direktur.

• Masa berlakunya kewenangan klinis selama 3 (tiga) tahun / sesuai ketentuan

rumah sakit

• Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment)

seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di
rumah sakit tersebut.

FLOW CHART KREDENSIAL

DOKTER SPESIALIS DOKTER

DIRUT DIRUT

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

KREDENSIAL KREDENSIAL

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

DIRUT PENUGASAN KLINIK DIRUT

11
 FLOW CHART REKREDENSIAL

KREDENSIAL KREDENSIAL

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

DIRUT
DIRUT

DOKTER SPESIALIS
DOKTER

DIRUT DIRUT

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

KREDENSIAL KREDENSIAL

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

DIRUT PENUGASAN KLINIK DIRUT

12
 PEDOMAN TENTANG MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama,
yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.

MITRA BESTARI

• Terdiri dari para dokter spesialis

• Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutan

• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter,
karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit
partisipasi (SKP)

• Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari

• Seorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan

sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada
masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu
medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.

• Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar

• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang
bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.

• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP)
di Rumah Sakit tersebut.

• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite

13
 medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang
diambil dari daftar tersebut.

DAFTAR MITRA BESTARI

NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT

• White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria
kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter,
untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup
praktek atau prosedur.

• Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran
multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan
kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan
oleh Direktur Rumah Sakit.

14
 SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN MEDIS

TUJUAN :

a. memberikan perlindungan terhadap pasien oleh staf medis yang bermutu,

kompeten, etis, dan profesional

b. memberikan asas keadilan bagi staf medis memelihara kompetensi,

kewenangan klinis

c. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan

d. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis

KONSEP

a. Memantau kualitas : morning report, kasus sulit, kasus kematian, audit medis,
journal reading.

b. Tindak lanjut : pelatihan singkat (short course) aktivitas pendidikan

berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

KEANGGOTAAN

Tiga orang staf medis berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. ketua,
sekretaris, dan anggotanya, bertanggung jawab kepada ketua komite medik.

MEKANISME KERJA

1. Kebijakan

2. Prosedur

15
 AUDIT MEDIK

Audit medik dilaksanakan sebagai implementasi fungsi manajemen klinis

dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik di rumah sakit. tidak digunakan
untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf medis. dalam hal terdapat
laporan kejadian dgn kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah
mekanisme disiplin profesi, mekanisme audit medis dilakukan mengedepankan
respek terhadap semua stafmedis (no blaming culture) tidak menyebutkan nama (no
naming), tidak mempersalahkan (no blaming) dan tidak mempermalukan (no
shaning).

Audit medis merupakan kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang

melibatkan mitra bestari (peer group) terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance,
assessment terhadap pelayanan medis di rumah sakit.

Kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus
sebagaimana tercantum di bawah ini:

1. Memilih topik

2. Menetapkan standar

3. Mengamati praktek

4. Membandingkan dengan standar

5. Menerapkan perbaikan

16
PELAKSANAAN AUDIT MEDIS

a. Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-

masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit.

b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenanangan klinis sesuai kompetensi

yang dimiliki.

c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan/

penangguhan kewenangan klinis

d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan

perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.

Langkah-langkah pelaksanaan Audit Medis

1. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit

Penanggulangan penyakit tertentu (thypus abdominalis), penggunaan obat

tertentu, tentang prosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomia,
tentang kematian.

Contoh: thypus abdominalis dengan angka kematian cukup tinggi dan angka
seksio sesaria yang cukup tinggi di rumah sakit yang melebihi dari angka
nasional. Pemilihan dan penetapan topik/masalah yang ingin dilakukan audit

2. Penetapan Standar dan Kriteria

Yang dipilih thypus abdominalis perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan,
diagnosis dan pengobatan thypus abdominalis. ada 2 level standar dan kriteria
yaitu must do merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang
merupakan tambahan kriteria.

17
3. Penetapan jumlah kasus/sampel yg akan diaudit
Menetapkan kasus thypus abdominalis yang akan diaudit dalam kurun waktu
tertentu, misal: bulan Januari - Maret, selama 3 bulan tersebut ada 200 kasus
maka 200 kasus tersebut yang akan dilakukan audit

4. Membandingkan standar kriteria dengan pelaksanaan pelayanan

Pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk mengetahui apakah
kriteria/ standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan/
telah dicapai dalam masalah/ kasus-kasus yang dipelajari.
Misalnya: dari 200 kasus ada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria/standar
maka 20 kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.

5. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan criteria

6. Menyerahkan ke 20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk

dinilai lebih lanjut. dianalisis dan didiskusikan apa kemungkinan
penyebabnya, mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar.
hasilnya: 15 kasus yang penyimpangannya terhadap standar adalah
:"acceptable"karena komplikasi yang tak diduga sebelumnya. Kelompok ini
disebut deviasi. Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang "unacceptable"
dikatakan sebagai "defisiensi"

7. Rencana Reaudit
mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, 6 bulan kemudian.

18
 MEREKOMENDASIKAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
BAGI STAF MEDIS

a. Sub komite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah

b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus. kasus kematian,
kasus sulit, maupun kasus langka
c. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulen, kesimpulan dan daftar
hadir peserta
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu
profesi
e. Sub komite mutu profsi bersama-sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah
f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal 1 (satu) kegiatan
ilmiah
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian. pendidikan dan penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dengan mengusahakan satuan
angka kredit ikatan profesi
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direksi

MEMFASILITASI PROSES PENDAMPINGAN

a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis
b. Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit. untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan.

19
FLOW CHAT AUDIT MEDIK

Sub komite peningkatan

mutu

Memilih topik

Menetapkan standar

Jumlah kasus

Membandingkan standar

Analisa

kesimpulan

Komite medik

Direktur Utama

20
 SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

TUJUAN :

- Melindungi pasien dari pelayanan yang tidak memenuhi sarat dan tidak layak

- Memelihara dan meningkatkan mutu profesional

KONSEP :

Upaya peningkatan profesionalisme,

- Melaksanakan program pembinaan

- Upaya pendisiplinan

PENGATURAN DAN PENERAPAN PENEGAKAN DISIPLIN PROFESI

BUKANLAH SEBUAH PENEGAKAN DISIPLIN KEPEGAWAIAN

Sub komite etik dan disiplin profesi mempunyai landasan;

1.Peraturan internal rumah saakit

2. Peraturan internal staf medis.

3. Etik rumah sakit

4. Norma etika medik

21
TOLAK UKUR :

1. Pedoman pelayanan di rumah sakit.

2. Prosedur kerja.

3. Daftar kewenangan klinik

4. Pedoman syarat 2 kualifikasi (white paper)

5. Kode etik kedokteran

6. Paduan praktik klinis (PPK)

MEKANISME KERJA:

1. kebijakan Direktur

2. Prosedur

3. Sumber daya manusia yang dibutuhkan

PENEGAKAN DISIPLIN PROFESI

Dilakukan panel:

- Terdiri 3 orang /ganjil

- Satu orang dari sub komite etik ilmu yang berbeda dari yang diperiksa

- Dua orang staf medis yang ilmu sama

22
I. UPAYA PENDISIPLINAN

1. Sumber laporan

perorangan

- Manejemen rumah saakit

- Staf medis

- Tenaga kesehatan lain

- Pasien atau keluarga pasien

Non perorangan

- Konperensi kematian

- Konferensi klinik.

2. Dasar dugaan pelanggaran

hal yang menyangkut antara lain :

- Kompetensi klinik

- Penataan kasus medis

- Pelanggaran disiplin profesi

- Penggunaan obat/alat yang tidak sesuai standar pelayanan

- Ketidak mampuan bekerja sama dengan staf medik lain.

3. Pemeriksaan:

- Panel pendisiplinan profesi

- Proses pembuktian

23
 - Dicatat oleh petugas komite medik

- Dapat menggunakan keterangan ahli

- Bersifat rahasia.

4. Keputusan:

- Berdasarkan suara terbanyak.menentukan ada atau tidaknya pelanggaran

disiplin

- Bersipat final dilaporkan ke direktur melalui komite medik

5. Tindakan pendisplinan:

- Peringatan tertulis

- Reduksi kewenangan klinik

- Dibawah supervisi

- Pencabutan kewenangan klinik

6. Pelaksanaan keputusan;

- Diserahkan oleh komite medik ke direktur

- Direktur melakukan eksekusi

24
II. PEMBINAAN

- Ceramah

- Diskusi

- Simposium

- Lokakarya

Flow chart Pelaksanaan Etika dan Disiplin profesi

FLOW CHART Pelaksanaan Etika dan Disiplin profesi

Sumber laporan

Direktur

Komite medik

Sub komite etik dan

disiplin profesi

Komite medik

Direktur

25

Eksekusi
 PENUTUP

Buku pedoman komite medik Rumah Sakit Mitra Kasih di ikuti dengan
lampiran – lampiran dan juga di ikuti dengan standar prosedur operasional.

Buku pedoman ini merupakan tuntunan bagi komite medik dan staf medis
untuk meningkatkan pelayanan medis dan menjadi pedoman untuk penyelenggara
rumah sakit mengambil keputusan.

Buku pedoman komite medik ini akan disempurnakan kembali pada masa
yang akan datang. Sehubungan penyusunan sekarang sangat urgent untuk dikeluarkan
secepatnya yang berhubungan dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 755/ MENKES/ PER/ IV/2011 tentang,
penyelenggaraan komite medik di rumah sakit yang mana peraturan ini berbeda sekali
dengan Peraturan Menkes sebelumnya.

26
 FORMULIR AUDIT MEDIK

Tingkat sub komite peningkatan mutu pelayanaan medik

Nama Staf medis yang menyajikan :

Tanggal :

Yang hadir :

Kasus :

Identifikasi pasien :

No.RM :

Kronologis :

Masalah :

Evaluasi :

No Uraian sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Pelaksanaan SPO Kasus tsb SPO ada /

Tidak ada

2. Diagnosa kerja

3. Rencana tindakan
penunjang

4. Diagnosa Penunjang

5. Terapi

27
Kesimpulan :

Saran :

Keterangan Formulir Audit Medik Tingkat sub komite peningkatan mutu

pelayanaan medik

Pimpinan : Ketua sub komite peningkatan mutu pelayanan medik

Sekretaris : Sekretaris sub komite peningkatan mutu

Penyaji : Dokter yang memegang kasus

Peserta : - Anggota staf medis

- wakil dari penanggung jawab pelayanan medis di rumah

sakit

- Semua anggota sub komite peningkatan mutu pelayanan

medik

Hasil : - Alternatif pemecahan masalah

Pelaksanaan : - Dilakukan rutin, paling lama 2 bulan sekali

FORMULIR AUDIT MEDIK

TINGKAT KOMITE MEDIK

Nama staf medis yang menyajikan :

Tanggal :

Waktu :

Yang hadir :

Kronologis :

28
Masalah :

Evaluasi :

No Uraian sesuai Tidak Sesuai Keterangan

1. Pelaksanaan SPO Kasus tsb SPO ada / tidak

ada

2. Diagnosa kerja

3. Rencana tindakan
penunjang

4. Diagnosa Penunjang

5. Terapi

Kesimpulan :

Saran :

Keterangan Formulir Audit Medik Tingkat Komite Medik

Pimpinan : Ketua komite medik

Sekretaris : Sekretaris komite medik

Moderator : Ketua sub komite peningkatan mutu pelayanan medis

Penyaji : Dokter pemegang kasus

Peserta : - Staf medis, minimal staf medis terkait dengan kasus tersebut

- Wakil dari penanggung jawab pelayanan medis di rumah

sakit

- Semua anggota sub komite peningkatan mutu pelayanan

medis

Hasil : Penyelesaian kasus

Pelaksanaan : Dilakukan untuk tuntutan atau komplain dari pasien, pihak

ketiga atau asuransi

29
 FORMAT NOTULEN

( Evaluasi dan tindak lanjut)

NOTULEN RAPAT

HARI, TANGGAL BULAN TAHUN

NO. POKOK BAHASAN KEPUTUSAN KETERANGAN

Keterangan Format Notulen :

Susunan Notulen Rapat :

1. Judul notulen rapat

2. Hari, tanggal bulan tahun rapat berlangsung

3. Pokok bahasan adalah materi yang diberikan / evaluasi

4. Keputusan adalah hasil kesepakatan dari rapat tersebut

5. Keterangan, menunjukkan tindak lanjut

Administrasi rapat terdiri dari :

1. Undangan

2. Daftar hadir

30
 3. Notulen

4. Rekomendasi / usul

5. Realisasi ( Tindak lanjut)

FORMULIR ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Nama staf medis yang terlapor :

Tanggal kejadian :

Jam Kejadian :

Masalah :

Verifikasi :

No Uraian

1.

2.

3.

4.

5.

31
Kesimpulan :

Mengetahui, Kota, Tgl / Bln/ Thn

Ketua Komite Medik Ketua sub komite etik dan disiplin

Keterangan Formulir etik dan disiplin profesi

Pimpinan : Ketua sub komite Etik dan disiplin

Sekretaris : Sekretaris komite medik

Peserta : - Staf medis terlapor

- Anggota sub komite etik dan disiplin profesi

- Mitra bestari (bila diperlukan)

Kesimpulan :Direkomendasikan kepda direktur utama rumah sakit mitra

kasih melalui ketua komite medik

32