TB–DOTS & ISTC

Pada Pasien Anak

Dr. LP. SRI TRESNASIH, Sp. A

1
 International Standard For
Tuberculosis Care (ISTC)
Point :
2. Semua pasien TB Paru (…anak yang dapat keluarkan dahak) harus
menjalani pemeriksaan sputum secara Mikroskopis
3. Semua pasien TB ekstra Paru (…anak) harus menjalani
pemeriksaan bahan yang di dapat dari kelainan yang dicurigai
….histopatologi
6. Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB hilus / mediastinal)
pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang
sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji
tuberkulin / interperon gamma release assay positif. Bila ada
fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang
berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.
10.Respon terapi semua pasien harus di monitor….penilaian respons
terapi pada anak-anak, paling baik dinilai secara klinis,
pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan
dapat menyesatkan (misleading)
16. Kontak dengan pasien TB terutama Balita….evaluasi
(pemeriksaan TB laten maupun aktif)

2
 Tuberkulosis ( T B )
- TBC, KP, flek, Paru basah
- Masalah kesehatan utama dunia
- TB anak = TB dewasa
- TB anak: TB Primer “Reservoir” penyakit masa
mendatang

Gejala TB anak tidak khas

- Masalah dDiagnosis
- Masalah terapi = kapan sembuh ?

3
 Infeksi TB Sakit TB
Kompetensi Sist Imun Resist Multiplikasi M.TB

- Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi

- Turun Temporari : Campak, Pertusis

4
 Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh
Kuman mati
makrofag alveolus paru

Kuman hidup
berkembang biak Masa inkubasi
Pembentukan fokus primer (2-12 minggu)
Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen

Uji tuberkulin (+) Kompleks primer

Terbentuk imunitas seluler spesifik

Sakit TB Infeksi TB
Komplikasi kompleks primer
Komplikasi penyebaran hematogen
Komplikasi penyebaran limfogen Imunitas optimal

Meninggal
Imunitas turun
Reaktivasi / reinfeksi

Sembuh Sakit TB
5
Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)
 Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer

Kompleks Primer
Sebagian besar
sembuh sendiri Erosi Bronkus TB Tulang
(3-24 bulan) (3-9 bulan) (dalam 3 tahun)
Pleural effusion Meningitis TB Ginjal
(3-6 bulan TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSIVITAS KEKEBALAN

1 tahun
2-12 minggu
(6-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk

Risiko menurun
Komplikasi Lokal dan Diseminasi
6
 DIAGNOSIS
Pasti : M. Tuberkulosis
Sulit : - Pengambilan sampel
- Jumlah Kuman Sedikit

Diagnosis Kerja :
- Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik)
- Tuberkulin
- Laboratorium lain

7
Gejala dan tanda umum atau nonspesifik
tuberkulosis anak :
1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau
tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.
2. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal
tumbuh dan berat badan tidak naik dengan
adekuat (failure to thrive).
3. Demam lama dan berulang tanpa sebab yang
jelas (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat
disertai keringat malam.
4. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak
sakit dan biasanya multipel.
5. Batuk lama lebih dari 30 hari.
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan
pengobatan diare.

8
Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang
terkena :
1. TB kulit / skrofuloderma
2. TB tulang dan sendi
- Tulang punggung (spondilitis) : gibbus
- Tulang panggul (koksitis) : pincang
- Tulang lutut : pincang dan / bengkak
Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit
membungkuk
3. TB otak dan saraf
- Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah – muntah dan
kesadaran menurun.
4. TB mata
- Conjunctivitis phlyctenularis
- Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)
5. TB organ – organ lainnya

9
 Foto Rontgen :
- Rontgen tidak khas kecuali Milier
“BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih
mungkin” ??

- Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru)

- Sugestif :
- Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa
infiltrat
- Konsolidasi segmental / Lobar
- Milier
- Kalsifikasi
- Bronkiektasis
- Kavitas
- Efusi pleura,
- destroyed lung

10
 Foto Paru :
- PA & LATERAL
- Rontgen Paru tidak jelas – CT Scan thoraks

Catatan : - Diskonkruensi Rontgen – Klinis ?

“Klinis ringan – Rontgen berat : curiga TB”

11
 Uji Tuberkulin
Positif
1. Infeksi TB alamiah
a. Infeksi TB tanpa sakit
b. Infeksi TB dan sakit TB
c. Pasca terapi TB

2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan)

3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae

Negatif
1. Tidak ada infeksi TB
2. Masa inkubasi infeksi TB
3. Anergi
12
 Petunjuk WHO untuk Diagnosis
Tuberkulosis Anak
a. Dicurigai Tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan
diagnosis pasti
2. Anak dengan :
 Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk
rejan
 Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan
pengobatan untuk penyakit pernapasan
 Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

b. Mungkin Tuberkulosis
Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah :
 Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih)
 Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis
 Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT

c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB)

Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan
Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

13
 Sistem Skoring Diagnosis TB Anak
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga BTA (+)
(BTA negatif atau
tidak jelas)
Uji tuberkulin Negatif Positif (=10mm,
atau = 5 mm pada
keadaan
imunosupresi)
Berat BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk atau
badan/keadaan BB/U<80% BB/TB <70% atau
gizi BB/U<60%

Demam tanpa > 2 minggu

sebab jelas
Batuk = 3 minggu
Pembesaran > 1cm, jumlah .1,
gelenjar limfe kolli, tidak nyeri
aksila, inguinal
Pembengkakan Ada pembengkakan
tulang / sendi
panggul, lutut,
falang
Foto toraks Normal/kelahir Gambaran sugestif
an tidak jelas TB*
Catatan :
• Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter.
• Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB.
• Berat badan dinilai saat datang (moment opname)
• Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku 14
• Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
 Tatalaksana
1. Medika Mentosa
2. Penataan Gizi
3. Lingkungan : TB anak tidak menular
TB dewasa ! (sentrifetal – sentrifugal)

– Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep

– Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin,
etionamid,
kanamisin, kapriomisin.

15
 RESISTEN GANDA
(MULTI DRUG RESISTANCE / MDR)
M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin &
INH dengan atau tanpa OAT lainnya

16
 Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya
Nama obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping
(mg/Kg BB/hari) (mg per hari)

Isoniazid 5 – 15* 300 Hepatiis, neurit is

perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin** 10 – 20 600 Gastrointestinal,
hepatitis,
peningkatan enzim
hati, cairan tubuh
oranye kemerahan
Pirazinamid 15 – 30 2000 Toksitas hati,
artralgia,
gastrointestinal
Etambutol 15 – 20 1250 Neuritis optik,
ketajaman mata
berkurang, buta
warna merah –
hijau
Streptomisin 15 – 40 1000 Ototoksik,
nefrotoksik

**Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu
17
 Tabel Panduan OAT
2 bl 6 bl 9 bl 12 bl

INH
RIF
PZA
EMB
STREP
PRED

Panduan Obat
-Fase intesif : 2 bulan ( 3 obat )
-Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat) 18
 Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anak
Berat badan (kg) 2 bulan 4 bulan

RHZ (75/50/150 RHZ (75/50 mg)

mg)
5–9 1 tablet 1 tablet

10 – 14 2 tablet 2 tablet

15 – 19 3 tablet 3 tablet

20 – 32 4 tablet 4 tablet

Catatan
• Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal).
• Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS.
• Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet.
• Anak dengan BB antara 9 – 10 diberikan 1 tablet. 19
 Evaluasi Terapi

Penting : Keadaan Klinis

- Rontgen hanya penunjang

“Kritisi : status quo ante ,
bertambah buruk”

- Tuberkulin tes : (+) tetap (+)

- LED tidak spesifik

20
Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO) :

1. Komitmen politis pada para pengambil

keputusan, termasuk dukungan dana.
2. Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis*
3. Pengobatan dengan panduan OAT jangka
pendek dengan pengawasan langsung oleh
Pengawas menelan obat (PMO).
4. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek
dengan mutu terjamin.
5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk
memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TB.*

Masalah :
Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? )
Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? ) 21
 PENCEGAHAN
- Imunisasi BCG

- Kemoprofilaksis
INH 5-20 mg/kg bb/hari
- Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -)
- Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - )
* Balita
* Morbili
* Varisela
* Pertusis
* Imunosupresi lama

- Hindari kontak
- Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

22
TERIMA KASIH

23