BAB I

PENDAHULUAN

Secara umum, ambigus genitalia adalah keadaan tidak terdapatnya kesesuaian

karakteristik dalam menentukan jenis kelamin seseorang. Bayi yang baru lahir dengan ambigus
genitalia ini sering menjadi tantangan diagnostik untuk dokter dan krisis emosional untuk
keluarga. Keluarga menjadi cemas tentang jenis kelamin anak mereka, dan perihal identifikasi
jenis kelamin menjadi tekanan sosial yang berat. Keraguan dari identitas jenis kelamin dapat
mempengaruhi hubungan orang tua dengan bayi secara signifikan. Evaluasi dan diagnosis harus
dilanjutkan dengan cepat untuk menentukan jenis kelamin untuk memulai intervensi medis yang
sewajarnya. Mulai dari saat anak dengan ambigu genitalia dilahirkan, konsultasi dengan dokter
anak, endokrinologi pediatrik, genetika, dan ahli bedah amat penting. Dukungan psikologis juga
harus diberikan kepada keluarga dengan anak yang ambigus genitalia.1
Ambigus genitalia terjadi karena disebabkan oleh kurangnya genetik maskulin laki-laki
atau virilisasi genetik perempuan. Terdapat empat kategori gangguan diferensiasi seksual yang
bertanggung jawab untuk pengembangan genitalia ambigu. Pada laki-laki, masalah yaqng sering
terjadi dapat dikaitkan dengan cacat sintetis testis pada biosintesis hormon seks laki-laki
(androgen)

atau

resistensi

terhadap

hormon-hormon

dalam

jaringan

target

(pseudohermafroditisme laki-laki). Pada wanita, penyebab yang paling umum menyebabkan

ambigus genitalia adalah bentuk hiperplasia adrenal kongenital (CAH), defisiensi 21hidroksilase

yakni

enzim

adrenal

yang

menyebabkan

kelebihan

androgen

(pseudohermafroditisme wanita). True hermaphroditism adalah ditemukan suatu kondisi di mana

kedua-dua jaringan ovarium dan testis baik yang sama atau berlawanan gonad dari individu yang
sama, bisa meliputi ambigus geitalia dan struktur internal kedua-dua Mullerian dan wolffii.
46,XX kariotipe adalah kariotipe yang paling umum ditemukan di true hermaphroditism.
Akhirnya, terjadilah disgenesis gonad yang tidak lengkap yakni suatu kondisi yang melibatkan
penentuan testis parsial dengan adanya kromosom Y, yang mungkin memiliki berbagai tingkat
ambiguitas.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Ambiguous genitalia adalah penyakit anomali bawaan atau suatu keadaan tidak
terdapatnya kesesuaian karakteristik yang menentukan jenis kelamin seseorang, atau bisa juga
disebutkan sebagai seseorang yang mempunyai jenis kelamin ganda yang disebabkan oleh
kelainan dalam ekspresi gen atau pengaruh faktor lingkungan terhadap ekspresi gen.2
Dicurigai ambigus genitalia, apabila alat kelamin kecil, disebut penis terlalu kecil dengan
panjang kurang dari 2,5 cm atau dengan keadaan mikropenis sedangkan klitoris terlalu besar
dengan lebar klitoris lebih dari 6 mm atau disebut sebagai klitoromegali. Dalam kondisi apapun,
bila ditemukan ambigus genitalia atau pertanyaan tentang penetapan jenis kelamin, pemeriksaan
kariotipe harus dilakukan dalam waktu 24 jam setelah melahirkan. Orang tua harus dapat
diberitahu kondisi yang terjadi; penetapan jenis kelamin harus ditunda sampai terkumpul data
yang memadai untuk membuat diagnosis yang akurat.3,4

Gambar 1 : Bayi dengan ambigus genitalia. (dikutip dari kepustakaan 1)

II. Epidemiologi
Data mengenai insidens dan prevalensi penyakit ambigus genitalia sangat terbatas.
Meskipun tidak ada jumlah pasti prevalensi ambigus genitalia, pada akhir tahun 2006, di Jerman
telah ditemukan 2 kasus dari 10.000 kelahiran. Di Mesir, prevalensi ambigus genitalia mencapai
1 dari 3000 kelahiran hidup. Secara umum tingkat kejadiannya untuk mendapatkan penyakit ini
adalah 1: 2000. Orang tua merupakan bagian yang paling terpenting dalam penentuan identitas
gender dan juga penentuan seks dari anak dengan kelainan ambigus genitalia. Kasus ambigus
genitalia secara umum dapat dialami baik laki-laki, maupun perempuan dan biasanya didiagnosis
pada kelahiran bayi dengan ambigus genitalia.3

III. Etiologi
Ketika genitalia eksternal tidak mempunyai penampakan anatomik yang sesuai dengan
jenis kelamin laki-laki dan perempuan secara normal, maka dikenal sebagai ambiguous genitalia.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh berbagai Disorder of Sex Development(DSD). Akan tetapi,
tidak semua DSD berupa ambigus genitalia eksternal, beberapa DSD memiliki genital ekterna
yang normal (seperti Turner sydrome [45,XO] dengan fenotip wanita, Klinefelter syndrome
[47,XXY] dengan fenotip pria).
Untuk pengembangan genital khas, 'pesan' jantina harus dikomunikasikan dari kromosom
seks gonad. Gonad kemudian harus memproduksi hormon yang tepat dan jaringan serta struktur
genital harus merespon hormon ini. Setiap deviasi sepanjang proses ini dapat menyebabkan
ambigus genitalia. Beberapa penyebab khusus meliputi:

Androgen insensitivity syndrome (AIS) - suatu kondisi genetik yang ditandai oleh
ketidakpekaan jaringan janin untuk hormon laki-laki. Hal ini mempengaruhi
perkembangan alat kelamin. Misalnya, bayi yang baru lahir mungkin memiliki beberapa

organ reproduksi perempuan, tapi juga memiliki testis.

Congenital adrenal hyperplasia (CAH) kelainan yang diwarisi yang mempengaruhi
produksi hormon. Seorang anak dengan CAH kekurangan enzim tertentu, dan
kekurangan ini memicu pembuatan berlebihan hormon laki-laki. Misalnya, alat kelamin
wanita yang maskulinisasi.
3

Gangguan kromosom seks - daripada baik XX atau XY kromosom seks, bayi mungkin
memiliki campuran keduanya ('mosaik' kromosom), atau gen-gen tertentu pada
kromosom Y mungkin tidak aktif, atau salah satu dari kromosom X mungkin memiliki
segmen Y kecil yang melekat padanya. Penelitian di University of California at Los
Angeles (UCLA) menunjukkan bahwa ambigus genitalia dapat disebabkan oleh gen
tertentu (bernama NTB-4) pada kromosom seks. Variasi ini akan mengganggu
perkembangan seksual laki-laki sehingga bayi laki-laki secara genetik akan muncul
perempuan. Ini termasuk kondisi langka di mana bayi adalah "true hermaphrodite"

dengan kedua ovarium (perempuan) dan jaringan testis (laki-laki).

Faktor ibu - ibu hamil mungkin memiliki tumor yang mensekresi androgen saat hamil,
dan kelebihan hormon laki-laki ini mempengaruhi perkembangan alat kelamin bayinya.
Dalam kasus lain, plasenta mungkin memiliki kekurangan enzim tertentu yang gagal
untuk menonaktifkan hormon laki-laki dari bayi sebagai hasilnya, baik ibu dan bayi
perempuan akan dimaskulinisasi oleh kelebihan hormon ini. 10,11

IV. Patogenesis
Untuk mengetahui patofisiologi ambiguous genitalia, harus memahami diferensiasi
seksual normal dan abnormal yang merupakan pengertian dasar pada kelainan. Secara normal,
terdapat 3 fase yang terlibat dalam pembentukkan dan perkembangan organ reproduksi manusia,
yaitu: perkembangan gonad (kelenjar reproduksi), perkembangan duktus (organ reproduksi
dalam) dan perkembangan organ reproduksi luar (alat kelamin). Perkembangan normal dari
ketiga fase ini sangat penting untuk menentukan identitas gender seorang manusia. Fase-fase ini
sangat dipengaruhi oleh ekspresi gen dari kromosom seks dan paparan hormon-hormon seks
pada masa embrio.
Perkembangan gonad (kelenjar reproduksi)
Penentuan fenotip seks dimulai dari seks genetik yang kemudian diikuti oleh kaskade:
kromosom seks menentukan seks gonad, akhirnya menentukan fenotip seks. Tipe gonad
menentukan diferensiasi/regresi duktus internal (Mulleri dan Wolfili). Pada masa embrio,
perkembangan gonad terjadi pada minggu ke-5 kehamilan. Gonad memiliki kemampuan
4

bipotensial, yang berarti dapat berkembang ke arah testis atau ovarium. Pada awalnya gonad
berada dalam tingkat yang belum dapat ditentukan (indifferent). Saat minggu ke-6 kehamilan,
gonad dapat berkembang menjadi testis (kelenjar reproduksi laki-laki) atau ovarium (kelenjar
reproduksi perempuan). Faktor steroidogenik 1(SF 1) dan Wilms tumor 1(WT 1) berperan
penting dalam penentu gonad. Adanya mutasi (SF 1) dan (WT 1) dapat menganggu
perkembangan gonad yang menyebabkan 46,XY sex reversal atau ambigus genitalia.
Pengaruh ekspresi gen pada kromosom Y
Apabila pada proses pembuahan (fertilisasi), terjadi peleburan sel sperma yang membawa
kromosom Y dengan sel ovum yang membawa kromosom X, maka akan terjadi ekspresi dari gen
SRY dari kromosom Y. Gen utama yang mempengaruh indiferensiasi gonad adalah gen Sexdetermining region of the Y (SRY),yang terletak pada kromosomY. Ekspresi dari gen SRY akan
mengarahkan perkembangan gonad menjadi testis (Testis Determining Factor). Namun
sebaliknya jika pada proses pembuahan terjadi peleburan sel sperma yang membawa kromosom
X dengan sel ovum yang mambawa kromosom X, maka tidak akan terjadi ekspresi gen SRY
yang menyebabkan perkembangan gonad selanjutnya akan diarahkan menjadi ovarium.
Perkembangan organ reproduksi bagian dalam
Pada masa embrio, terdapat dua saluran embrional yang dapat berkembang menjadi organ
reproduksi bagian dalam. Kedua saluran itu disebut: duktus mesonefrik (Wolf) dan duktus
paramesonefrik (Mller). Pada perkembangannya, duktus Wolf akan menjadi organ reproduksi
bagian dalam pada laki-laki, sedangkan duktus Mller akan menjadi organ reproduksi bagian
dalam pada perempuan. Adanya hormon testosteron dan hormon penghambat duktus Mller
(Anti-Mllerian Hormone) yang diproduksi oleh testis akan menstabilkan perkembangan duktus
Wolf dan sebaliknya akan memicu regresi dari duktus Mller sehingga dapat merepresi
perkembangan pasif duktus mulleri (tuba fallopii, uterus, dan vagina atas). Apabila tidak terdapat
testosteron dan AMH, maka yang berkembang adalah duktus Mller dan duktus Wolf akan
mengalami regresi.
Testosteron diproduksi sel Laydig testes, merangsang duktus wolfili menjadi epididimis,
vas deferens dan vesikula seminalis. Struktur wolfili terletak paling dekat dengan sumber
testosterone. Duktus wolfii tidak bisa berkembang seperti yang diharapkan bila testes atau gonad
5

mengalami disgenetik sehingga tidak memproduksi testosteron. Kadar testosteron lokal yang
tinggi penting untuk diferensiasi duktus wolfii namun pada fetus perempuan androgen ibu saja
yang tinggi tidak menyebabkan diferensiasi duktus internal lak-laki, hal ini juga tidak terjadi
pada bayi perempuan dengan Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH).
Perkembangan organ reproduksi bagian luar(genitalia eksterna)
Perkembangan genitalia eksterna dimulai dari bakal embriologis yang berasal dari
tuberkulus genitalia, sinus urogenital dan lipatan-lipatan labioskrotum. Bakal embriologis ini
bersifat bipotensial, dalam arti dapat berkembang menjadi genitalia eksterna laki-laki ataupun
perempuan. Paparan hormon dihidrotestosteron (DHT), yang dikonversi dari testosteron oleh
enzim 5- reduktase, akan menyebabkan bakal embrio ini berkembang menjadi genitalia
eksterna laki-laki.
DHT berikatan dengan reseptor androgen dalam sitoplasma kemudian ditranspor ke
nukleus, menyebabkan translasi dan transkripsi material genetik, akhirnya menyebabkan
perkembangan genetalia eksterna laki-laki normal, bagian primordial membentuk skrotum, dari
pembengkakan genital membetuk batang penis, dari lipatan tuberkel membentuk glans penis,
dari sinus urogenital menjadi prostat. Maskulinisasi tidak sempurna bila testosteron gagal
berubah menjadi DHT atau DHT gagal berkeja dalam sitoplasma atau nucleus sel genitalia
eksterna dan sinus urogenital. Kadar testosteron tetap tinggi sampai minggu ke-14. Setelah
minggu ke 14, kadar testosteron fetus menetap pada kadar yang lebih rendah dan dipertahankan
oleh stimulasi human chorionic gonadotrophin (hCG) maternal daripada oleh hormon
luteinizing (LH). Kemudian pada fase gestasi selanjutnya testosteron bertanggung jawab
terhadap pertumbuhan falus yang responsive terhadap testosteron dan DHT.
Jika tidak ada paparan dihidrotestosteron maka bakal embriologi akan berkembang
menjadi genitalia eksterna perempuan, dimana tuberkulus genitalia akan berkembang menjadi
klitoris, sinus urogenital akan menjadi sepertiga bawah liang vagina dan uretra, kemudian lipatan
labioskrotum akan tetap terbuka membentuk labia mayora.

Gambar 2 : Differensiasi genital eksterna. (dikutip dari kepustakaan 2)

V. Gambaran Klinis

Gambar 3 : Ambiguous genitalia, diantaranya adalah true hermaphrodite (A) dan congenital virilizing
adrenal hyperplasia (B-E) (dikutip dari kepustakaan 2)
7

Gejala dari kelamin ganda (ambigous genitalia), pada bayi yang secara genetika seorang
perempuan (kedua kromosome XX), maka:

Terlihat clitoris yang membesar (>6 mm) sehingga sering dikira sebagai penis 1

Bibir bawah yang tertutup atau seperti lipatan hingga dikira sebagai scrotum

Benjolan dibawah kelamin yang dikira sebagai testis.

Pada bayi yang secara genetis adalah laki laki (kromosom XY), maka:

Saluran kencing tidak sampai ke depan penis (berhenti dan keluar ditengah atau
dipangkal penis)

Penis sangat kecil (2,5 cm) dengan lubang saluran kencing dekat dari skrotum
(mikropenis)1

Testis tidak ada atau hanya ada satu buah.

VI. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
penunjang.
Anamnesis
1. Riwayat kehamilan : jumlah kehamilan sebelumnya, lama kehamilan, komplikasi
kehamilan, perdarahan abnormal, penyakit dan pajanan terhadap penyakit serta adakah
pemakaian obat-obatan seperti hormonal atau alkohol, terutama pada trimester I
kehamilan.
2. Riwayat kelahiran : tanyakan tentang riwayat paritas ibu, berat badan lahir, lama
persalinan, adanya tidak persalinan induksi, anestesi dan penggunaan forceps atau
vacuum saat melahirkan.
3. Riwayat keluarga : tanyakan adakah ahli keluarga lain yang mengalami ambigus
genitalia, gangguan perkembangan pubertas, infertilitas dan kosanguitas
4. Riwayat kematian neonatal dini.
5. Riwayat infertilitas dan polikistik ovari pada saudara sekandung orangtua penderita.
6. Riwayat kebiasaan : riwayat perokok atau perokok berat, mengonsumsi alkohol atau
pemakaian obat-obat terlarang.

7. Riwayat penyakit : tanyakan kapan mulai timbulnya, progresivitas, riwayat pertumbuhan

(adakah gagal tumbuh) dan pubertas, riwayat penyakit dahulu (muntah-muntah saat
perinatal) atau operasi yang pernah dijalani.
Pemeriksaan Fisis
Skala Prader boleh digunakan dalam pemeriksaan fisis ambigus genitalia. Skala Prader
adalah sistem penilaian untuk grading derajat maskulinisasi genital. Skala Prader dimulai dari 0
yang merupakan bukan virilis dan berakhir pada skor 5 yang merupakan virilisasi (penampilan
fisik seperti perempuan namun memiliki genital eksternal laki-laki dengan skrotum kosong
karena tidak ada testis).

Gambar 4 : Skala Prader untuk menentukan derajat ambigus genitalia (dikutip dari kepustakaan 4)

Skala Prader 0-5 :

Prader 0 adalah genitalia eksterna wanita normal
Prader 1 adalah genitalia eksterna dengan klitoromegali
Prader 2 adalah Klitoromegali dengan fusi parsial labia yang membentuk sinus urogenital

berbentuk corong.
Prader 3 adalah peningkatan pembesaran phallus, fusi labioscrotal komplit membentuk

sinus urogenital dengan satu lubang.

Prader 4 adalah fusi scrotal komplit dengan pintu urogenital di dasar batang phallus.
Prader 5 adalah genitalia eksterna laki-laki normal.
Dapat juga dilakukan pemeriksaan lain, seperti :
Periksa sinus urogenitalis, lubang vagina dengan teliti, hymen, dan warnanya

Ada atau tidaknya gonad, letaknya, volumenya, dan konsistensinya

Periksa lubang uretra, dan letaknya

Adakah dismorfik wajah atau gangguan perkembangan, dan hiperpigmentasi.4

VII. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium
a. Pemeriksaan lini pertama yang perlu dilakukan adalah analisis kromosom dengan
kariotipe, dan fluorescence in-situ hybridisation (FISH) dengan probe DNA khusus
kromosom X dan Y dengan atau tanpa pemeriksaan gen SRY.4
b. Serum analisis : apabila terjadi peningkatan 17-hydroxyprogesterone maka terjadilah
CAH. Menentukan tingkat 11-deoxycortisol dan deoksikortikosteron dapat membantu
membedakan antara defisiensi 21-hidroksilase dan defisiensi 11b-hidroksilase. Jika
kadarnya tinggi, maka diagnosis defisiensi 11b-hidroksilase dapat dibuat, sedangkan tingkat
rendah mengkonfirmasi defisiensi 21-hidroksilase. Jika progesteron 17-OH level normal,
testosteron dibanding DHT rasio bersama dengan prekursor androgen sebelum dan sesudah
stimulasi hCG dapat membantu menjelaskan etiologi 46, XY DSD. Jika rasio testosteron
terhadap DHT lebih besar dari 20 maka terjadi kekurangan 5-alpha reductase. Kegagalan
untuk merespon terhadap hCG disertai peningkatan LH dan FSH menunjukkan kelainan
anorchia.5
c. Pemeriksaan biopsi gonad kadang juga diperlukan untuk membuktikan adanya kelainan
disgenesis gonad atau adanya kondisi ovotestis.

2) Pencitraan
a. USG pelvis dapat menunjukkan uterus dan gonad. Tidak adanya system Mulleri
mengimplikasikan berfungsinya jaringan testicular di awal kehamilan dan skresi MIS.

10

b. Genitografi; untuk menentukan apakah saluran genital interna perempuan ada atau tidak.
Jika ada, lengkap atau tidak. Jadi pencitraan ini ditujukan terutama untuk menentukan ada
atau tidaknya organ yang berasal dari saluran muller

Gambar 5 : Algoritme diagnosis DSD (dikutip dari kepustakaan 4)

VIII. Penatalaksanaan

11

Tujuan tatalaksana kasus DSD adalah untuk menjamin semaksimal mungkin

fertilitas/reproduksi dan menjamin semaksimal mungkin fungsi seksual. Selain itu,
penatalaksanaan kasus DSD juga dilakukan untuk menjamin kesesuaian hasil akhir fenotip dan
psikososial dengan jenis kelamin yang ditentukan.4
a. Penatalaksanaan di bidang psikologis3
Manajemen psikososial pada DSD diantaranya adalah dengan melakukan gender
assignment & reassignment. Gender assignment (menentukan identitas kelamin) sebaiknya telah
mampu dilakukan pada masa neonatus. Semakin lama menunda penentuan jenis kelamin oleh
ahli yang berpengalaman, dapat menimbulkan risiko terjadinya penolakan terhadap eksistensi
anak penderita DSD oleh kedua orangtua yang diperkirakan dapat mengganggu aspek tumbuh
kembang anak terutama pada perkembangan organ reproduksi selanjutnya.
Semakin lama penentuan jenis kelamin akan berpengaruh pula pada prognosis dan
pemilihan terapi yang akan menentukan kapan dimulainya pemberian terapi hormonal, jenis
terapi hormonal yang dipilih serta lama pemberiannya, pemilihan waktu yang tepat untuk
pembedahan, hingga potensi seksualitas dan fertilitas pada DSD di usia dewasa yang
mempengaruhi kualitas hidupnya. Jika penentuan jenis kelamin masih sulit ditentukan, sebaiknya
para ahli yang menangani rutin memberikan penjelasan dan konseling terhadap pihak orangtua
sehingga dapat memulai adaptasi terhadap kondisi yang dihadapi.
Tidak menutup kemungkinan dalam penatalaksanaan DSD dilakukan

gender

reassignment (menentukan kembali identitas kelamin). Saat ini, usia 18 bulan dianggap sebagai
batas atas dalam melakukan gender reassignment. Jika gender reassignment baru dilakukan pada
usia balita atau usia anak-anak, evaluasi psikososial sangat penting, karena sudah terjadi
perkembangan perilaku berdasarkan jenis kelamin sebelumnya. Upaya untuk mengubah prilaku
berdasarkan jenis kelamin yang baru, sulit dilakukan bila pemberian informasi dan konseling
tidak dilakukan secara mendalam dan rutin terhadap pihak orangtua ataupun terhadap anak
penderita DSD sendiri.
Manajemen informasi kepada anak penderita DSD oleh konselor yang terlatih, adalah
termasuk dalam hal yang penting untuk dipahami. Seorang konselor harus mampu menceritakan
secara jujur tentang kondisi atau riwayat perjalanan penyakit DSD kepada penyandang DSD bila
ia sudah mampu memahami kondisi kesehatan dirinya (umumnya dilakukan pada usia tamat
12

sekolah menengah pertama). Dengan melakukan manajemen informasi yang baik, diharapkan
penyandang DSD dapat menerima kondisinya saat ini, mampu menjalankan terapi yang
berkesinambungan, serta mendapat edukasi mengenai perkembangan pubertas, seksualitas, dan
kemungkinan potensi fertilitas di masa mendatang. Manajemen informasi juga diberikan kepada
pihak orangtua terkait dengan kondisi, prognosis, dan pengetahuan orangtua tentang DSD.
Metode lain dalam lingkup psikososial yang dapat dilakukan adalah dengan membentuk
support groups. Terbukti dalam beberapa waktu belakangan ini, seiring dengan perkembangan
teknologi

informasi,

perkembangan

support

groups

DSD

sangat

membantu

dalam

penatalaksanaan DSD. Adanya support groups membantu menimbulkan rasa kepercayaan diri,
saling membantu antar sesama dan meningkatkan kualitas hidup, serta mampu menimbulkan rasa
dukungan dari pihak keluarga.

b. Penatalaksanaan di bidang endokrin6

Pemberian terapi hormon pada DSD didasari atas kebutuhan hormon seks untuk
menginisiasi maturasi pubertas. Terapi hormonal ini dapat dilakukan saat usia penyandang DSD
memasuki usia pubertas dimana lingkungan pergaulannya juga memasuki masa tersebut. Jika
terlalu lama menunda pemberian terapi hormon dapat menimbulkan keterlambatan
perkembangan genitalia, fungsi reproduksi dan fungsi seksual serta mempengaruhi kualitas
hidupnya di masa mendatang.9
Bila pasien menjadi laki-laki, maka tujuan pengobatan endokrin adalah mendorong
perkembangan maskulisasi dan menekan berkembangnya tanda-tanda seks feminisasi
(membesarkan ukuran penis, menyempurnakan distribusi rambut dan massa tubuh) dengan
memberikan testosteron.
Bila pasien menjadi perempuan, maka tujuan pengobatan adalah mendorong secara
simultan perkembangan karakteristik seksual ke arah feminism dan menekan perkembangan
maskulin (perkembangan payudara dan menstruasi yang dapat timbul pada beberapa individu
setelah pengobatan estrogen).
Pada CAH diberikan glukokortikoid dan hormon untuk retensi garam. Glukokotrikoid
dapat membantu pasien mempertahankan reaksi bila terjadi stress fisik dan menekan
perkembangan maskulinisasi pada pasien perempuan.
Glukokortikoid dapat diberikan lebih awal bila dibutuhkan, biasanya dimulai pada saat
diagnosis ditegakkan. Bilamana pasien diberikan hormon seks laki-laki, hormon seks perempuan
13

atau glukokotikoid, maka pengobatan harus dilanjutkan selama hidup. Misalnya, hormon seks
laki-laki dibutuhkan pada saat dewasa untuk mempertahankan karakteristik maskulin, hormon
seks perempuan untuk mencegah osteoporosis dan penyakit kardiovaskuler, dan glukokortikoid
untuk mencegah hipoglikemia dan penyakit-penyakit yang menyebabkan stress.
Terapi sulih hormon meliputi:

Perempuan dengan menggunakan estrogen, etinil estradiol

Laki-laki dengan menggunakan testosterone4

Hiperplasia adrenal kongenital:

Hidrokortison 15-20 mg/m2/ haridalamdosisbagi 2-3 kali/hari

Fludrokortison: 25-50 g/hari4

c. Penatalaksanaan bedah7
Berdasarkan guidelines American Academy of Pediatrics, lingkup pembedahan sudah
termsuk dalam pemilihan terapi DSD. Terapi pembedahan berupa genitoplasty dapat dilakukan
jika diagnosis DSD sudah ditegakkan dengan pasti dan hasil keluaran pasca operasi bermanfaat
dalam penentuan jenis kelamin di usia dewasa. Genitoplasty adalah merupakan jenis terapi yang
bersifat irreversibel seperti dilakukannya kastrasi dan reduksi phallus pada DSD yang akan
menjadi wanita dan reseksi utero-vagina pada DSD yang akan menjadi pria.9
Tujuan pembedahan rekonstruksi pada genitalia perempuan adalah agar mempunyai
genitalia eksterna feminin, sedapat mungin seperti normal dan mengkoreksi agar fungsi
seksualnya normal. Tahap pertama adalah mengurangi ukuran klitoris yang membesar dengan
tetap mempertahankan persarafan pada klitoris dan menempatkannya tidak terlihat seperti posisi
pada wanita normal. Tahap kedua menempatkan vagina keluar agar berada di luar badan di
daerah bawah klitoris.
Tahap pertama biasanya dilakukan pada awal kehidupan. Sedangkan tahap kedua
mungkin lebih berhasil bilamana dilakukan pada saat pasien mulai kehidupan seksual.
Pada laki-laki tujuan pembedahan rekonstruksi adalah meluruskan penis dan merubah
letak urethra yang tidak berada di tempat normal ke ujung penis. Hal ini dapat dilakukan dalam
satu tahapan saja. Namun, demikian, pada banyak kasus, hal ini harus dilakukan lebih dari satu
tahapan, khususnya bilamana jaringan kulit yang digunakan terbatas, lekukan pada penis terlalu
berat dan semua keadaan-keadaan tersebut bersamaan sehingga mempersulit teknik operasi.

14

Bilamana seks sudah jelas kearah laki-laki, maka dapat dilakukan operasi rekonstruksi
antara usia enam bulan sampai sebelas tahun. Secara umum, sebaiknya operasi sudah selesai
sebelum anak berusia dua tahun, jangan sampai ditunda sampai usia pubertas.
Bilamana seks sudah jelas ke arah perempuan, dan pembukaan vagina mudah dilakukan
dan klitoris tidak terlalu besar, maka rekonstruksi vagina dapat dilakukan pada awal kehidupan
tanpa koreksi klitoris. Bila maskulinisasi membuat klitoris sangat besar dan vagina tertutup (atau
lokasi vagina sangat tinggi dan sangat posterior), maka dianjurkan untuk menunda rekonstruksi
vagina sampai usia remaja. Namun, hal ini masih merupakan perdebatan, beberapa ahli
menganjurkan agar rekonstruksi dilakukan seawal mungkin atau setidaknya sebelum usia dua
tahun, namun ahli yang lain menganjurkan ditunda sampai usia pubertas agar kadar estrogennya
tinggi sehingga vagina dapat ditarik ke bawah lebih mudah.6
Jika tindakan pembedahan sudah ditetapkan, setelah menjalankan operasi penatalaksaan
lainnya yaitu aspek psikososial dan medis harus tetap dijalankan secara teratur. Karena rangkaian
penatalaksanaan antara ketiganya saling mendukung satu sama lain.

IX. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang sering didapatkan pada kasus ambigu genitalia adalah5 :

Krisis adrenal

Depresi

Gangguan orientasi seksual

Keganasan.

Infertilitas

X. Pencegahan
Pencegahan virilisasi genital pada bayi baru lahir perempuan dengan CAH klasik
memiliki implikasi yang signifikan. Untuk bayi yang mendapat pengobatan prenatal, ada
manfaat dari ambigu genitalia, termasuk berkurang kebutuhan vaginoplasty pada masa depan dan
dampak psikologis yang dihasilkan dari operasi kelamin. Pengobatan prenatal juga menghindari
potensi penugasan seks laki-laki untuk bayi yang baru lahir perempuan virilisasi dan memiliki

15

telah disarankan untuk mencegah ambiguitas jender kadang-kadang terlihat di CAH wanita,
dikaitkan dengan tingkat tinggi androgen terkena otak selama diferensiasi.8
Menurut suatu penelitian oleh New York Presbyterian HospitalWeill Cornell Medical
Center8, kandungan yang beresiko tinggi terhadap ambigu genitalia dapat diberikan suntikan
dexamethasone (20 mg / kg / hari terbagi dalam 3 dosis) pada masa kehamilan antara 9 - 11
minggu. Tujuannya adalah untuk membantu diferensiasi dari genitalia externa dan sinus
urogenital pada minggu ke-9 kehamilan. Penyuntikan dexamethasone juga berfungsi untuk
mencegah proses virilisasi pada bayi perempuan dan dapat digunakan sebagai bahan diagnostik
saat kehamilan trimester II untuk menilai kadar 17-OHP dalam cairan amniotik. Manfaatnya
dibandingkan dengan hidrokortison sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan
karena dexamethasone bisa melewati sawar plasenta dan tidak berikatan dengan reseptor
globulin-kortikosteroid yang merubah bentuk dari semua kortikosteroid menjadi kortison yang
bersifat inaktif.8
Selain itu, penjagaan rutin atau antenatal care pada saat kehamilan sangat dititikberatkan
karena beberapa kasus ambigu genitalia adalah akibat dari kelainan yang terjadi saat kehamilan
sehingga pada saat ibu-ibu hamil tidak mendapat pelayanan antenatal hampir semua kasus
ambigu genitalia tidak dapat dideteksi. Pelayanan antenatal minimal berkunjung 4 kali ke pusat
penjagaan ibu dan anak untuk check-up rutin yaitu satu kali pada trimester I, satu kali pada
trimester II dan dua kali pada trimester III. Ibu-ibu hamil juga sebaiknya diedukasi untuk tidak
mengonsumsi obat-obatan yang bersifat teratogenik karena bisa menyebabkan mutasi pada fetus
dan menjaga pemakanan saat kehamilan dengan memperbanyak minum susu, makan buahbuahan dan sayur-sayuran10.

BAB III
PENUTUP
Ambiguous genitalia adalah penyakit anomali bawaan atau suatu keadaan tidak
terdapatnya kesesuaian karakteristik yang menentukan jenis kelamin seseorang, seseorang yang
mempunyai jenis kelamin ganda yang disebabkan oleh kelainan dalam ekspresi gen atau
16

pengaruh faktor lingkungan terhadap ekspresi gen. Dicurigai ambigus genitalia, apabila alat
kelamin kecil, disebut penis terlalu kecil dengan panjang kurang dari 2,5 cm atau mikropenis
sedangkan klitoris terlalu besar dengan lebar klitoris lebih dari 6 mm atau klitoromegali.
Penatalaksanaan yang optimal untuk DSD membutuhkan peran dari tim multidisiplin
yang berpengalaman yang meliputi lingkup psikososial, medis dan pembedahan serta disiplin
ilmu subspesialis lainnya seperti ahli neonatalogi, pediatrik endokrinologi, pediatrik urologi,
endokrinologi ginekologi, ahli genetik, konselor, psikiater atau ahli psikologi, perawat dan
pekerja sosial.
Bila pasien menjadi laki-laki, maka tujuan pengobatan endokrin adalah mendorong
perkembangan maskulisasi dan menekan berkembangnya tanda-tanda seks feminisasi
(membesarkan ukuran penis, menyempurnakan distribusi rambut dan massa tubuh) dengan
memberikan testosteron.Bila pasien menjadi perempuan, maka tujuan pengobatan adalah
mendorong secara simultan perkembangan karakteristik seksual ke arah feminism dan menekan
perkembangan maskulin (perkembangan payudara dan menstruasi yang dapat timbul pada
beberapa individu setelah pengobatan estrogen).
Penatalaksanaan di bidang bedah dapat dilakukan tindakan pembedahan rekonstruksi
pada genitalia perempuan dengan tujuan memiliki genitalia eksterna feminine. Pada laki-laki
tujuan pembedahan rekonstruksi adalah meluruskan penis dan merubah letak urethra yang tidak
berada di tempat normal ke ujung penis.
Semua pasien interseks dan anggota keluarganya harus dipertimbangkan untuk diberikan
konseling. Konseling dapat dibnerikan oleh ahli endokrin anak, psikolog, ahli psikiatri, ahli
agama (ustadz, pastur, atau pendeta), konselor genetik atau orang lain dimana anggota keluarga
lebih dapat berbicara terbuka. Topik yang harus diberikan selama konseling adalah pengetahuan
tentang keadaan anak dan pengobatannya, infertilitas, orientasi seks, fungsi seksual dan
konseling genetik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn CH, Henry CL and Neely EK. Ambiguous Genitalia in the Newborn. American
Academy of Paediatrics, Neo Reviews, 2008;9;e78-e84
2. Anhalt H, Neely E. K. and Hintz R. L. Ambiguous Genitalia. Pediatrics in Review
1996;17;213

17

3. Abusaad FE, Elmasri YM. Effect of Counseling Sessions on Coping Strategies and Anxiety
among Parents of Children with Ambiguous Genitalia. Journal of American Science. 2011;7
4. Pudijiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Salamia NI. Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan
Dokter Anak Indonesia, Edisi II, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
2011:halaman 59-65
5. From Speiser and White; Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-Hydroxylase Deficiency;
Endocrine Reviews 21(3): 245-291; 2000
6. Approach to Assigning Gender in 46,XX Congenital Adrenal Hyperplasia with Male External
Genitalia: Replacing Dogmatismwith Pragmatism, Houk P. C. Lee P. A. J Clin Endocrinol
Metab, October 2010, 95(10):45014508
7. Coran GA, Polley ZT, Arbor JA. Surgical Management of Ambigous Genitalia in the Infant
and Child.Paediatric Surgery, University of Michigan Medical School, June 3-6, 1990.
8. New MI, Prevention Of Ambiguous Genitalia By Prenatal Treatment With Dexamethasone In
Pregnancies At Risk With Congenital Adrenal Hyperplasia, Pediatric Endocrinology, New
York Presbyterian HospitalWeill Cornell Medical Center, 2003;Vol.75, NOS 11-12;pp 20132022
9. Fehersal Y, Putri FH, Sumapradja K. Disorders of Sexual Development, Divisi
Immunoendokrinologi Reproduksi Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI / RSCM
10. Birth Defects - Ambiguous Genitalia, Better Health Channel Fact Sheet, State of Victoria,
1999/2014. (www.betterhealth.vic.gov.au)
11. Ambiguous Genitalia and Intersex Conditions, Elsevier, 2007, p383 - 384

18