Mayasari
Pembimbing :
dr. Ruddi Hartono, Sp.An
MALANG
2
BAB I
PENDAHULUAN
anestesi spinal berupa nyeri kepala yang biasanya ditandai dengan nyeri pada
daerah frontal dan occipital yang diperberat oleh posisi berdiri dan membaik pada
posisi berbaring.1 Nyeri kepala pada PDPH sebagai salah satu bentuk nyeri pasca
operasi dapat dinilai dengan Visual Analogue Scale (VAS).1,2 Tanda dan gejala
PDPH muncul akibat keluarnya liquor cerebrospinal (LCS) melalui celah yang
terbentuk pada saat penusukan jarum spinal yang mengakibatkan traksi pada
dalam bidang anestesi obstetrik, PDPH merupakan kasus tertinggi ketiga setelah
kematian ibu dan cedera kepala bayi yaitu 12%.6 Insidensi PDPH dipengaruhi
oleh banyak faktor diantaranya umur, jenis kelamin, kehamilan, ukuran jarum,
tipe jarum, orientasi bevel terhadap serat duramater, banyak penusukan dan
pengalaman klinik operator.7 Insidensi PDPH tertinggi terjadi pada umur antara
3
18-30 tahun dan lebih sering terjadi pada individu dengan indeks masa tubuh
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
diakibatkan oleh punksi dura seperti punksi lumbar atau anestesi spinal. 9 Nyeri
kepala muncul dalam dua hari pertama setelah anestesi spinal dan sembuh secara
Duramater spinal adalah lanjutan dari duramater serebral yang berbentuk tuba dan
memanjang mulai dari foramen magnum hingga segmen kedua dari sakrum.
Duramater spinal berisi medula spinalis dan serabut saraf yang menembus
duramater spinal tersebut. Duramater adalah jaringan ikat padat yang terdiri dari
serabut kolagen dan serabut elastin. Secara umum gambaran serabut kolagen dari
duramater spinal memiliki arah longitudinal. 11 Hal ini didukung oleh beberapa
daripada tegak lurus dengan arah serabut duramater. Penusukan dengan orientasi
bevel sejajar arah serabut duramater akan meminimalisir robekan yang terbentuk
pada duramater sedangkan penusukan dengan orientasi bevel tegak lurus arah
Kebocoran LCS pada robekan duramater yang tebal diduga lebih sedikit daripada
sebagian kecil diproduksi di luar plexus chroideus. Setiap harinya LCS diproduksi
sekitar 500 ml (0,35 ml/menit). Volume LCS pada orang dewasa adalah sekitar
sekecil apapun pada duramater harus ditutup baik secara langsung maupun
menerus dan kemungkinan terjadinya infeksi. Hal ini dibuktikan dari beberapa
penelitian tentang respon duramater terhadap trauma. Penelitian pada tahun 1959
kebocoran LCS yang berlebihan. Kehilangan LCS dalam jumlah banyak dapat
langsung saat laminektomi. Pada saat terjadi kebocoran LCS, tekanan LCS orang
Kecepatan kehilangan LCS melalui robekan pada duramater berkisar antara 0,084
- 4,5 ml/menit16 yang secara umum lebih besar dari kecepatan produksi LCS yaitu
penurunan volume dan tekanan LCS, gaya gravitasi saat posisi tegak
traksi pada struktur sentitif nyeri di sekitar otak. Penurunan tekanan LCS ini juga
7
dapat menyebabkan traksi pada nervus cervical 1-3 (C1-3), trigeminal (V),
glossopharyngeus (IX) dan vagus (X). Traksi pada nervus C1-3 akan
menyebabkan nyeri leher, traksi pada nervus V akan menyebabkan nyeri pada
daerah frontal dan traksi pada nervus X akan menyebabkan nyeri pada daerah
oksipital.17
2.4.1 Umur
umur 20-40 tahun dan mengalami penurunan pada usia lebih dari 50 tahun. 18
Penyebab penurunan risiko ini belum jelas diketahui, namun sebuah tinjauan
pustaka mengatakan bahwa pada proses penuaan terjadi penurunan elastisitas dari
umum.6
Anak berusia kurang dari 10 tahun dilaporkan memiliki risiko yang sangat
karena tekanan LCS pada bayi dan anak lebih rendah dibandingkan orang dewasa
dan juga tekanan hidrostatik wilayah lumbar dalam posisi tegak lebih rendah pada
anak.6
risiko dua kali lebih tinggi dibanding laki-laki yaitu pada kelompok perempuan
insidensi sebesar 14% sedangkan pada laki-laki 7%. Kesimpulan penelitian ini
8
diragukan oleh beberapa pihak, sebab pada penelitian ini perempuan hamil juga
menjadi sampel penelitian, sehingga penelitian ini diulang namun hasilnya tidak
jauh berbeda yaitu insidensi PDPH pada kelompok perempuan 12% dan laki-laki
7%.6
2.4.3 Kehamilan
intraabdominal sesaat setelah melahirkan bayi, hal ini dapat menurukan tekanan
epidural, dan secara teori meningkatkan kebocoran LCS dari lubang dura. Sebagai
pembuluh darah, terutama serebral, menjadi reaktif dan hal tersebut menjadi
2.5.1 Onset
Sekitar 90% nyeri kepala muncul dalam 3 hari setelah prosedur punksi
Gejala klinis yang dominan dari PDPH adalah nyeri pada daerah frontal dan
occipital, terkadang juga menjalar ke leher dan bahu. Nyeri kepala sering kali
eksaserbasi setelah gerakan kepala atau pada posisi tegak dan membaik setelah
sangat kuat.21 Penilaian tingkat keparahan nyeri pada PDPH dapat menggunakan
berbagai macam instrumen salah satunya adalah Visual Analogue Scale (VAS).22
Instrumen ini sangat baik dalam menilai intensitas nyeri dalam beberapa hari
untuk dimengerti oleh pasien serta reliabel dan valid secara statistik.
Whitacre dan Sprotte memiliki bentuk pencil-point dengan lubang jarum berada di
sisi badan jarum. Quincke dan Greene memiliki bevel berbentuk ujung pemotong
(cutiing edge). Jarum spinal tipe pencil-point membutuhkan usaha yang lebih
besar pada penusukan dibandingkan dengan tipe jarum yang lain namun mampu
memberikan rasa (taktil) yang lebih baik dalam membedakan berbagai lapisan
Penamaan jarum spinal juga ditentukan oleh diameter jarum yang dikenal
dengan nomor jarum. Semakin kecil nomor jarum maka semakin besar
menimbulkan perforasi yang lebih besar sehingga kebocoran LCS menjadi lebih
banyak. Penggunaan jarum spinal dengan diameter lebih kecil dapat mengurangi
kebocoran LCS yang terjadi akan tetapi sensasi menembus tiap lapisan saat
sampai tindakan invasif. Umumnya PDPH dapat membaik secara spontan dalam
sembuh.17 Tirah baring sangat dianjurkan setelah punksi dura oleh beberapa
klinisi. Selain itu cara untuk mengurangi nyeri kepala pada PDPH adalah dengan
posisi supine, lateral atau prone. Posisi prone tidak dapat dilakukan oleh pasien
yang baru mengalami operasi pada abdomen atau SC karena proses penyembuhan
LCS.1
11
2.7.2 Farmakoterapi
pada pasien 75-80% efektif sebagai terapi awal untuk PDPH, namun 48 jam
digunakan untuk mengobati PDPH yang tidak dapat diobati dengan obat-obatan
simptomatik. Kerja obat ini adalah dengan meningkatkan volume LCS dengan
kehatihatian pemakaian obat ini pada pasien diabetes mellitus.17 Serotonin agonis
samping obat ini adalah nyeri pada wilayah tempat penusukan obat dan sesak
BAB III
LAPORAN KASUS
spinal anestesi.
dengan tipe jarum quincke, tempat insersi dilakukan diantara lumbal 4 dan lumbal
kali. Obat yang digunakan adalah bupivakain heavy 0,5% dengan dosis 12,5 mg
blok tercapai dalam waktu 5 menit, pasien di dersiapkan untuk prosedur bedah
seksio.
13
Selama durante operasi pasien tidak mengeluhkan adalah keluhan sakit kepala,
mual, muntah, telinga berdenging ataupun takut terkena cahaya. Prosedur operasi
dilakukan selama 1,5 jam, pasien dioberservasi di Recovery Room selama 2 jam
sampai bromage score pasien >2, pasien dipindahkan keruangan, Pasien ini karena
menganjurkan pasien dirawat di ruang intensive kaber selam 1x24 jam untuk
8 jam post dilakukan prosedur spinal anestesi didapatkan keluhan dari pasien,
sakit kepala yang dominan di bagian depan dan tengkuk terasa tertarik. Sekitar 30
menit sebelum keluhan ini, pasien duduk karena ingin makan. Selama fase
observasi pasien juga mengaku, mulai mobilisasi duduk bahkan mencoba berdiri.
Keluhan ini disertai dengan keluhan tidak nyaman pada perut yang menjalar ke
Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal dengan keadaan sebagai berikut:
Objektif :
B1. Airway patent, napas spontan, RR 18x/mnt, SpO2 100% on Nasal kanul 3
B2: AHKM, CRT < 2 dtk, TD: 146/81 (94) N: 88x/mnt,S1 S2 reg, murmur (-),
gallop (-)
DL 12.2/15.940/32.9%/308.000
berikut:
5.Hubungi PPDS IPD -->tidak ditemukan kelainan, therapi sesuai TS obgyn dan
anestesi
Evaluasi 4 jam pasca tatalaksana tersebut keluhan pasien jauh berkurang. Evaluasi
16 jam pasca tindakan pasien merasakan keluhan sakit kepala sudah hilang.
3.2 Pembahasan
Kasus nyeri kepala pascapungsi dura (post dural puncture headache; PDPH)
Tanda dan juga gejala PDPH merupakan akibat cairan serebrospinal yang hilang,
15
traksi jaringan otak, serta refleks vasodilatasi pembuluh darah serebral. Faktor
penting yang sangat memengaruhi frekuensi dan derajat PDPH yaitu usia pasien
diakibatkan oleh punksi dura seperti punksi lumbar atau anestesi spinal. 9 Nyeri
kepala muncul dalam dua hari pertama setelah anestesi spinal dan sembuh secara
Pada pasien ini, dari anamnesa dan pemeriksaan fisik mengarah ke diagnose
PDPH. Pasien ini mempunya beberapa factor risiko yang memicu terjadinya
PDPH yaitu:
umur 20-40 tahun dan mengalami penurunan pada usia lebih dari 50 tahun.
memiliki risiko dua kali lebih tinggi dibanding laki-laki yaitu pada
3. Kehamilan
Ada beberapa tipe jarum yang saat ini digunakan untuk tindakan punksi
dura mater. Secara umum tipe jarum ini dibedakan menjadi dua tipe, yakni
dan bisa menyebabkan robekan dura mater yang menetap, sementara ujung
tempat semula dan mengurangi hilangnya LCS setelah tusukan dura mater
5. Ukuran jarum 27 G
perforasi yang lebih besar sehingga kebocoran LCS menjadi lebih banyak.
menggunakan 27G tipe pencil point (non cutting) dengan 27G tipe quincke
(cutting) terhadap 301 pasien, dengan 153 pasien pada kelompok pencil
point dan 148 pada kelompok quincke. Didapatkan 3 (tiga) kasus nyeri
kelompok quincke.
Bandung, meneliti kejadian PDPH pada pasien ibu hamil paska bedah
sesar dengan 3 jarum spinal, yaitu 25G Quincke, 27G Quincke dan 27G
pencil point, didapat hasil kejadian PDPH berkisar 68.2%, 31.8% dan 0%.
17
(205 of 350 patients) (p<0.05). Insidensi PDPH setelah pungsi dura antara
teknik median dan paramedian adalahn 4.33% (10 of 231 patients) and
BAB IV
KESIMPULAN
2. Insidensi PDPH dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: umur, jenis
kelamin, kehamilan, ukuran jarum, tipe jarum, orientasi bevel terhadap serat
3. PDPH ditandai dengan nyeri kepala pasca spinal yang bertambah hebat
ketika dalam posisi tegak, dan membaik dalam posisi berbaring, biasanya
farmakologis.
19
DAFTAR PUSTAKA
21. Kirk RM, Ribbans WJ. Clinical surgery in general. 4th ed. London: Churcill
Livingstone, 2004. p. 366-7.