REFERAT

PENYULIT PERSALINAN
GAMELLI DAN LETAK SUNGSANG

Pembimbing:

dr. Ronny, Sp.OG

Oleh:

Hamdah
1102014117

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2 SEPTEMBER – 9 NOVEMBER 2019
RSUD KABUPATEN BEKASI

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang atas

karunia-Nya karena saya dapat menyusun referat persalinan penyulit (gamelli dan

letak sungsang) ini sesuai tugas yang diberikan. Referat ini saya susun sebagai

prasyarat ujian kepaniteraan klinik Obstetri dan Ginekologi RSUD Kabupaten

Bekasi. Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk mempermudah proses belajar

kami.

Saya menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena

itu saya mohon dengan sangat kritik dan saran yang membangun dari pembaca, agar

proses pembelajaran bagi kami selama kepaniteraan obstetri dan ginekologi dapat

dimengerti dengan baik serta berguna untuk kami dimasa depan kelak.

Akhir kata, kami menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada dokter spesialis Obsetetri dan Ginekologi RSUD Kabupaten Bekasi yang

telah membimbing dengan segala kekurangan yang kami punyai serta teman-teman

koass yang telah membantu memberi masukan dalam penulisan referat ini. Semoga

Tuhan yang Maha Pengasih dan Penyayang melimpahkan rahmat-Nya kepada kita

semua. Amin

Bekasi, 08 September 2019

Penyusun

2
 BAB 1
PENDAHULUAN

Penyulit dalam persalinan meliputi berbagai macam seperti kehamilan kembar

(gamelli) dan letak sungsang. Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya
bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar
memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu dan janin.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan
tunggal ialah 1:89, untuk triplet 1:892, dan untuk kuadruplet 1:893. Pada tahun
1948, Prawirohardjo mengumumkan diantara 16.288 persalinan, terdapat 197
persalinan gemelli dan 6 persalinan triplet. Berbagai faktor mempengaruhi
frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas ibu.
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan
kembar, makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun
frekuensi kehamilan kembar menurun lagi.
Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar.
Walaupun pemindahan sifat herediter kadang – kadang berlangsung secara
paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal, dan pada umumnya
terbatas pada kehamilan dizigotik.
.

BAB II

GAMELLI

3
A. DEFINISI

Kehamilan Gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin).

B. EPIDEMIOLOGI

Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu tiap 80 kelahiran, dan

kehamilankembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu 6400 kelahiran. Hal ini

dikarenakan penggunaan obat-obatan penyubur (induksi kehamilan) dan prosedur

fertilisasi secara in vitro atau penerapan ART (assisted reproductive technology).

Di Amerika Serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan gemelli dan triplet serta

kehamilan kembar lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua dekade

terakhir. Peningkatan luar biasa kehamilan multipel ini merupakan masalah kesehatan

masyarakat karena para bayi ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup

dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm.

Meningkatnya persalinan kehamilan kembar disebabkan oleh penggunaan terapi

stimulasi kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih dan

berstatus pendidikan tinggi.

Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar

yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar

berbeda pada tiap negara, angka tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah

di Jepang.

4
 Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,

makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya.Setelah umur 40 tahun frekuensi

kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat

dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi

kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk multipara.

Selain morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh kelahiran preterm,

janin pada kehamilan kembar rentan terhadap berbagai penyulit seperti malformasi

struktural dan sindrom transfusi antar janin kembar (twin-to-twin transfusion

syndrome) sehingga angka lahir mati juga meningkat secara bermakna. Selain itu,

penyulit pada ibu meningkat, Conde-Agudelo dkk pada tahun 2000 meneliti lebih

dari 15.000 kehamilan kembar dan mendapatkan peningkatan resiko dua kali lipat

untuk preeklamsia, perdarahan postpartum dan kematian ibu.

C. ETIOLOGI

Proses pembuahan bayi kembar dapat terjadi dengan beberapa faktor yang

diduga menjadi penyebab, di antaranya :

1. Faktor genetik

Jika di dalam keluarga ada yang memiliki anak kembar, ada kemungkinan akan

mendapatkan anak kembar juga.

2. Berat badan ibu yang berlebih

Sebuah hasil penelitian didapatkan dari American College of Obstetrics and

Gynecology bahwa dengan meningkatnya berat badan maka kecenderungan

untuk mendapatkan bayi kembar akan terjadi.

5
3. Hamil di usia tua

Hamil saat usia di atas 45 tahun merupakan resiko yang sangat besar bagi para

ibu. Selain dapat mengalami keguguran, kadar gula selama hamil pun dapat

meningkat. Tetapi, pada saat usia rentan inilah produktivitas ovulasi sangat tinggi

sehingga lebih dari 17% wanita yang hamil di atas usia 45 tahun akan

mendapatkan anak kembar.

4. Faktor makanan

Hasil dari sebuah penelitian yang dilakukan oleh peneliti Amerika Serikat

mendapatkan bukti bahwa umbi-umbian, seperti kentang, ubi, dan susu dapat

meningkatkan ovulasi pada sel telur sehingga kemungkinan untuk mendapatkan

bayi kembar pun akan terjadi.

5. Fertilitas

Selain dari semua hal tersebut diatas, faktor kesuburan sangat mempengaruhi. Di

zaman yang serba modern ini, ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk

menyuburkan kandungan. Penyuntikan hormon pun dapat ditempuh demi

mendapatkan bayi kembar.

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor

6
lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de

Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.1

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur

yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian

dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

D. PATOFISIOLOGI

Proses terbentuknya kehamilan kembar, pada awalnya ada beberapa telur yang

dilepaskan dari satu ovulasi. Indung telur tersebut dibuahi oleh sperma. Kemudian

telur yang berhasil dibuahi tersebut membelah menjadi dua bagian. Terkadang juga

hingga 3, 4, bahkan 5 bagian. Hal ini yang dapat memicu terjadinya bayi kembar.

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-

rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan

kembar dua kurang lebih 2500 gram, triplet 1800 gram, quadruplet 1400 gram.

Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput

ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan

dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan

oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.6

7
 Gambar 3. Tempat Implantasi Kembar Monozigotik dan Dizigotik

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi

seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung saat “pembelahan awal” pada

discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :2

1) Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke

III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat

menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar

monozygotic).

2) Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion

(hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus

kembar monozygotic).

3) Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1

plasenta, 1 chorion dan 1 amnion.

8
 4) Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna,

pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Gambar 4. Variasi Plasenta Kehamilan Kembar2

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.

Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus

embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama. Secara

umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar

dibanding dengan kehamilan tunggal.

Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang hebat melebihi

kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih

besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan

pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan

persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih

sedikit pada kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal yang dapat

9
menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan

kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana

diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat

dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume.

Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan

anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume

10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozigot,

dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali

berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang

cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal dan juga paru dengan

peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat

menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar

yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami

komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif.

Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal

setelah persalinan.

Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan

untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan

kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-

kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali

akan lebih besar pada kehamilan kembar.

10
E. JENIS-JENIS KEHAMILAN KEMBAR

Jenis kehamilan kembar, yaitu:

1. Kembar Monozigotik

Kembar Monozigotik merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu

ovum tunggal yang dibuahi kemudian menjadi dua struktur yang sama, masing-

masing berpotensi berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Kehamilan

ini disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil

kembar uniovuler.

Hasil akhir dari proses pengembangan monozigotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi. Apabila pembelahan terjadi dalam 72 jam pertama setelah

pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan

kehamilan diamnionik dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi

antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam

kantong yang terpisah, dengan korion bersama, dengan demikian menimbulkan

kehamilan kembar diamnionik, monokorionik.

Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong

amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monokorionik. Apabila

pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk,

maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Kira-

kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.

11
 Gambar 1. Kembar Monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur mempunyai jenis kelamin

kedua anak sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin : mata, kuping, gigi,

rambut, kulit danukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau

terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot

mempunyai 2 amnion, 2 korion,dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi

satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1korion, dan 1 atau 2 amnion.

2. Kembar Dizigotik

Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua

ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada

kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti: ras,

riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kira-kira 2/3

kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama

atau berbeda, anak-anaknya berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.

12
Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, serta kadang-

kadang 2 plasenta menjadi satu.

Gambar 2. Kembar Dizigotik

Perbedaan kembar monozigotik (satu telur) dan dizigotik (dua telur), yaitu :

Perbedaan Kembar Monozigotik Kembar Dizigotik

Plasenta 1 (70%) 2 (±100%)

2 (30%)

Korion 1 (70%) 2 (±100%)

2 (30%)

Amnion 1 (70%) 2 (±100%)

2 (30%)

Tali Pusat 2 2

Sirkulasi Darah Bersama terpisah

Sekat Kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis Kelamin Sama sama atau tidak

Rupa dan Sifat Sama agak berlainan

13
Mata, telinga, gigi, Sama berbeda

kulit

Ukuran antropologik Sama berbeda

Sidik Jari Sama berbeda

Cara pegangan Bisa sama atau bisa satu Sama, bisa keduanya

kidal, yang lain kanan kanan

Gambar 3. Perbedaan Kembar Monozigotik & Dizigotik

14
 3. Bentuk Kehamilan Kembar Lain

a. Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

b. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang

berbeda (superfecundasi)

c. Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid

yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus

luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya

proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

F. GEJALA KLINIS

Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia kehamilan

dimana besar rahim bertambah lebih cepat darri biasanya. Pada pemeriksaan luar

teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua kepala, teraba

dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin dengan janin lain

lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam rahim.

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua

rata-rata 260 hari, triplet 246 hari, dan kuadruplet 235 hari.

Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet

1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta

dan selaput ketuban pada saat melahirkan.

15
 Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi

tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka

janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan

kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau

kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus

amnion terbentuk, bagian tubuh dapat dimiliki bersama.

Secara umum, derajat perubahan fisiologis maternal lebih besar pada

kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1

gejalamual dan muntah berlebihan dibandingkangejala kehamilan tunggal.

Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada

kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah

935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding persalinan dengan janin

tunggal.

Massa sel darah merah mengalami juga peningkatan, namun secara

proporsional lebih sedikit pada kehamilan kembar dibanding pada kehamilan

tunggal, sehingga menimbulkan anemia fisiologis. Kadar hemoglobin kehamilan

kembar rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.

Sebagaimana dibandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output

meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan

stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan

perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat

mencapai volume 10 liter atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus pada

16
 kembar dua monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan

amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.1,19

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta

pemindahan visera abdominal seperti peninggian diafragma, ukuran dan berat dari

uterus yang sangat besar dapat menghalangi wanita untuk sekedar duduk.

Pada kehamilan kembar dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal

maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, akibat dari uropati obstruktif.

Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali

kenormal setelah persalinan.

Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan

dengan perbaikan bagi ibu dan diharapkan kehamilan tetap dilanjutkan. Berbagai

macam stress kehamilan dan kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi maternal

yang serius pada kehamilan kembar.

G. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

a. Besarnya perut lebih besar di bandingkan usia kehamilan.

b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.

c. Uterus terasa lebih cepat membesar.

d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keluarga yang hamil kembar.

2. Pemeriksaan Fisis

17
 a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang, uterus lebih besar dibandingkan usia

kehamilan.

b. Teraba gerakan janin lebih banyak.

c. Banyak bagian-bagian kecil teraba.

d. Teraba tiga bagian besar janin.

e. Teraba 2 balotemen.

f. Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama

dihitung dengan selisih 10.

3. Elektrokardiogram Fetal

Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

4. Reaksi Kehamilan

Hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta maka produksi

HCG akan tinggi, jadi reaksi kehamilan bisa positif kadang-kadang mencapai

1/200. Hal ini akan mempengaruhi ibu dan janin.

5. Ultrasonografi

Terlihat 2 janin, dua jantung berdenyut dapat diketahui pada trimester1. Pada

kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan

dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” yaitu membran

18
 melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan

monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

Gambar 9.USG Pada Kehamilan Kembar2

H. PROSES PERSALINAN JANIN GEMELLI

Dalam proses persalinan janin gemelli, hal yang paling penting adalah

mengetahui letak posisi janin tersebut. Pada kehamilan kembar sering terjadi

kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat

berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi

letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi

bisa terjadi, paling sering dijumpai adalah:

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)

4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

19
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)

7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi

“kunci-mengunci”(interlocking)

Gambar 7. Presentasi kepala-kepala& kepala-bokong2

Gambar 8. Presentasi bokong-kepala (interlocking) 2

20
 Gambar 4. Presentase letak dan presentasi janin kembar

Dari gambar 4 didapatkan letak dan presentasi janin sebagai berikut :

1. Presentasi kepala-kepala. Hampir seperdua (sekitar 40%) kehamilan gemelli letak

janinnya kepala-kepala.

2. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak sungsang, sekitar 21% pada

kehamilan gemelli.

3. Janin pertama letak sungsang dan janin kedua presentasi kepala didapatkan 14%

pada kehamilan gemelli.

4. Janin pertama dan janin kedua letak sungsang yaitu sekitar 10% pada kehamilan

gemelli.

5. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak lintang didapatkan sekitar

5%.

21
6. Janin pertama presentasi bokong dan janin kedua letak lintang sekitar 4% pada

kehamilan gemelli.

7. Sekitar 3% didapatkan tiga kemungkinan letak dan presentasi yaitu janin pertama

letak lintang dan janin kedua letak sungsang, janin pertama letak lintang dan janin

kedua presentasi kepala, serta kedua janin letak lintang.

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan

kembar, perlu dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini

mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan untuk

perencanaan pengelolaan kehamilan.

Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2

minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke

plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.

Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, danasam lemak esensial harus

cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan

kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat

besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah

diberikan.

22
 Penanganan kehamilan ganda, sebagai berikut:

1. Selama Kehamilan

a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul sehinggaapabila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih

dari 32 minggu).

b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari

karena dapat merangsang partus prematurus.

c. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya

terasa ringan.

d. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

2. Selama Persalinan

a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong

seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

b. Setelah itu dilakukan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam untuk menentukan

keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah, dan lain-lain.

c. Biasanya dalam 10-15 menit his timbul kembali. Bila anak kedua terletak

membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir

deras keluar, kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa.

d. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka

sebaiknya di pasang infus sebagai profilaksis.

23
 e. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi

prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara

operatif obstetrik: pada letak lintang perlu dicoba dengan versi luar, atau

lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi sedangkan letak kepala, persalinan

dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forsep kemudian pada letak bokong

atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

f. Indikasi SC bila janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa,

dan interlocking atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua

letak kepala.

g. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan perdarahan post partum. Berikan

metilergotamin injeksi.

Persalinan Pervaginam Kehamilan Gemelli

Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk

membuka serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya.Apabila presentasi janin

pertama adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan

atau dengan vakum. Seperti pada janin tunggal, apabila presentasi janin pertama

adalah bokong, besar kemungkinan akan timbul masalah apabila :.

1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan

lahir.

24
2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang

belum cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala

keluar dengan mudah.

3. Terjadi prolaps tali pusat.

Apabila kita mengantisipasi atau menemukan masalah-masalah di atas,

seksiso sesarea sering menjadi cara yang lebih baik untuk melahirkan janin, kecuali

pada kasus-kasus yang janinnya terlalu muda sehingga tidak mungkin bertahan

hidup.

Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin) jarang dijumpai, agar

terjadi penguncian tersebut, janin pertama harus berpresentasi bokong dan janin

kedua berpresentasi kepala.Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin

pertama terkunci di leher dan dagu janin kedua. Apabila dijumpai presentasi yang

memungkinkan terjadinya penguncian semacam ini, dianjurkan melakukan seksio

sesarea.

Banyak ahli kebidanan merencenakan pelahiran pervaginam untuk kembar

dengan presentasi kepala-kepala apabila persalinan berlangsung memuaskan. Rute

pelahiran yang optimal untuk kembar den gan presentasi kepala-bukan kepala masih

diperdebatkan, terutama apabila dikhawatirkan janinnya memiliki berat lahir yang

sangat rendah. Banyak masalah yang timbul pada pelahiran pervaginam kembar

kedua sungsang banyak yang serupa dengan yang arah pada janin tunggal, ditambah

kekhawtiran bahwa kembar lahir kedua secara historis memiliki prognosis yang lebih

25
buruk daridapa kembar yang lahir pertama. Apabila kembar pertama berpresentasi

bokong sebagian besar dokter merencanakan seksio sesarea.

Persalinan Pervaginam Kembar Kedua

Segera setelah kembar pertama lahir, bagian terbawah kembar kedua,

ukurannya dan hubungannya dengan jalan lahir segera dipastikan melaui kombinasi

pemeriksaan abdomen, vaginal dan kadang-kadang intrauterus. USG telah terbukti

cukup bermanfaat pada sebagian kasus.

Apabila kepala atau bokong janin terfikasasi di jalan lahir, dilakukan

penekanan sedangpada fundus dan selaput ketuban dipecahkan.Segera sesudahnya,

pemeriksaan diulang untuk mengidentifikasi prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan

kembali berjalan sementara denyut jantung janin dipantau. Apabila persalinan sudah

dimulai, kita tidak perlu terburu-buru melahirkan janin kecuali terjadi perdarahan atau

pola frekuensi denyut jantung janin tidak meyakinkan. Perdarahan menunjukkan

adanya pemisahan plasenta yang dapat membahayakan baik bagi janin maupun

ibunya. Apabila kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit, dapat diberikan

oksitosin encer untuk merangsang aktivitas miometrium sehingga janin dapat lahir

spontan atau dengan bantuan forceps outlet.

Apabila oksiput atau bokong terletak tepat di atas pintu atas panggul tetapi

belum terfiksasi di jalan lahir, bagian terbawah janin sering dapat dituntun menuju

panggul dengan satu tangan di dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus

uteri dengan kekuatan sedang. Cara lain, seorang asisten dapat mengarahkan bagian

terbawah janin ke dalam panggul dengan menggunakan USG sebagai penuntun dan

26
pemantau frekuensi denyut jantung janin. Versi eksternal intrapartum kembar kedua

presentasi bukan kepala, janin dengan presentasi bokong atau bahu dapat dengan hati-

hati diubah menjadi presentasi kepala. Apabila bagian terbawah janin sudah terfiksasi

di pintu atas panggul, selaput ketuban harus dipecahkan dan janin dilahirkan seperti

yang dijelaskan sebelumnya.

Apabila oksiput atau bokong tidak terletak di atas pintu atas panggul dan tidak

dapat diposisikan sedemikian dengan menekan secara hati-hati pada bagian terbawah

janin, atau apabila terjadi perdarahan uterus yang cukup banyak maka pelahiran

kembar kedua dapat bermasalah. Untuk memanfaatkan secara maksimum pembukaan

serviks sebelum uterus berkontraksi dan serviks mengalami retraksi, penundaan harus

dihindari. Diperlukan ahli kebidanan yang terampil dalam melakukan manipulasi

janin intrauterin dan ahli anestesiologi yang mampu memberikan anestesi yang secara

efektif mampu melemaskan uterus agar hasil akhir pelahiran pervaginam optimal.

Pelahiran segera janin kedua dengan seksio sesarea adalah pilihan yang lebih baik

apabila tidak ada anggota tim yang terampil dalam melakukan versi podalik internal

atau apabila tidak segera tersedia anestesi yang dapat melemaskan uterus secara

efektif.

Setelah janin kedua lahir, tali pusat segera dijepit dengan dua klem di sisi

plasenta untuk mengidentifikasikannya sebagai tali pusat janin kedua.Plasenta

dikeluarkan secara manual. Uterus segera dieksplorasi untuk mencari ada tidaknya

defek dan retensi sisa produk kehamilan. Selagi tahap-tahap ini dikerjakan, ibu diberi

oksitosin melalui intramuskular atau pun metilergometrin secara intramuskular jika

27
kontaksi tidak bagus dan tensi ibu dalam keadaan normal. Dilakukan pemijatan

fundus atau yang lebih baik, kompresi manual uterus dengan satu tangan di dalam

vagina pada segmen bawah uterus dan tangan lain di atas fundus uterus melalui

abdomen untuk mempercepat dan memperkuat kontraksi miometrium.

Serviks, vagina, daerah periuretra, vulva dan perineum diperiksa secara teliti.

Laserasi yang mungkin menyebabkan perdarahan diperbaiki bersama dengan luka

episiotomi jika ada.

Interval Antara Kembar Pertama dan Kedua

Dahulu, interval antara kelahiran kembar pertama dan kedua umumnya

dianggap aman apabila kurang dari 30 menit. Kemudian setelah diadakan beberapa

penelitian, apabila pemantauan janin terus dilakukan, hasil akhir kehamilan akan

tetap baik walaupun intervalnya lebih lama. Pada 115 pasangan kembar dengan usia

kehamilan 34 minggu atau lebih, rata-rata interval antara kelahiran kedua bayi

kembar adalah 21 menit, namun berkisar 1 sampai 134 menit. Yang penting, tidak

terjadi peningkatan trauma atau tanda-tanda depresi janin. The American Collage of

Obstetricians and Gynecologists tahun 1998, memastikan bahwa interval antara

kelahiran kedua kembar tidak penting untuk menentukan hasil akhir kembar yang

lahir belakangan.

Seksio Sesarea

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama

dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dan lain-lain.

28
 Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin

pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah

bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila

keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan seksio sesarea menurut keadaan janin.

Seksio sesarea sering dilakukan terhadap kembar yang lahir belakangan

karena letak janin kedua dapat berubah posisi setelah janin pertama lahir, yakni letak

sungsang atau lintang. Berat badan janin kedua mungkin lebih besar dari janin

pertama, dan seksio sesarea harus segera dilakukan karena serviks segera

berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir atau dari awal letak kedua janin

sangat berisiko untuk pelahiran pervaginam.

I. PROGNOSIS

Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,

karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion, anemia,

pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal

tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan

obstetrik karena letak janin.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.

Penyebab utama kematian bayi adalah kelahiran prematur. Selain itu, penyebab

lainnya seperti preeklamsia, hidramnion, kelainan letak, prolaps funikuli, operasi

obstetrik, sindroma distress pernapasan, trauma persalinan dengan perdarahan

serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.

29
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak pertama karena lebih sering terjadi

gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi

prolapsus funikuli, solusio plasenta, dan kelainan letak pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan

dizigotik karena dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.

LETAK SUNGSANG

A. DEFINISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah
kavum uteri.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
• Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke
atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong
• Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping
bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian
paling rendah adalah satu atau dua kaki

30
PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang
dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.
(1-3)
Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. Beberapa peneliti lain
seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-
4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun
1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1). Sedangkan di RSUP dr. Mohammad
Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi
bokong sebesar 8,63%.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan
jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong :
hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada
presentasi kepala

PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang (6).
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah
uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

31
bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,
(6)
janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala . Sayangnya, beberapa
fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya ialah prematuritas, rnultiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus,
plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh
kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi).
Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak
sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus.
Kelainan fetus juga dapat m e n ye b a b k a n letak s u n gs a n g seperti
m a l f o r m a s i C N S , m a s s a d i l e h e r , aneuploidi (1).
TANDA DAN GEJALA
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil
dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya,
karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian
bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II
teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III -IV
teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat
dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan
setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus (1,4).
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis
dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut

32
tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat
lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong
mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan
muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka
karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga,
sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.
Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk
diagnosis posisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan
ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik
belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat
bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak

DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah

33
dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari
riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari
pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I difundus akan teraba
bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil
pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim.
Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini
akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen

DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan
kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold
masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada
letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak
muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa
hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan
dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan

PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka
dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi) (1)
.
Versi luar sebaiknya dilakukan

34
 pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum
minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin
masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar
sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif
telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin
harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa (1,2,4)
. Keberhasilan
versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-
like score).
Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan
sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar (4).

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak

35
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak
kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan
lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta
previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4).
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan
jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong (1,4)
. Syarat
persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau
bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak
terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:
 Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi pe rsa lina n bokong , de ng a n troka nte r de pa n se bag a i
hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
 Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau

36
 miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis
dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan
suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas
dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak
boleh lebih dari delapan menit
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

37
Tipe dari presentasi bokong:
a) Presentasi bokong
(frank breech)
b) Presentasi bokong kaki
sempurna (complete
breech)
c) Presentasi bokong kaki
tidak sempurna dan
presentasi kaki
(incomplete or footling)

 Bokong masuk ke pintu atas

panggul dalam posisi
melintang atau miring.

 Setelah trokanter
belakang mencapai dasar
panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di
bawah simfisis.

 Penurunan bokong dengan

trokanter belakangnya
berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di
pintu bawah panggul.

38
 Terjadi pe r sa lina n
bokong , de nga n
troka nte r de pa n
se ba g a i hipomoklion.
 Setelah trokanter belakang
lahir, terjadi fleksi lateral janin
untuk persalinan trokanter
depan, sehingga seluruh
bokong janin lahir.

 Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi
berikutnya, episiotomi dapat
dilakukan dan bokong
dilahirkan dengan traksi ke
bawah perut.

 Terjadi putar paksi luar,

yang menempatkan
punggung bayi ke arah perut
ibu.

 Penurunan bokong
berkelanjutan sampai kedua
tungkai bawah lahir.

39
  Jika kaki janin telah keluar,
penolong dapat menyusupkan
tangan sepanjang kaki anterior
dan melahirkan kaki dengan
flexi dan abduksi sehingga
bagian badan lainnya dapat
dilahirkan.

 Bahu janin mencapai pelvic

'gutter' (jalan sempit) dan
melakukan putar paksi dalam
sehingga diameter biacromion
terdapat pada diameter
anteroposterior diameter pelvic
bagian luar.
 Secara simultan, bokong
melakukan rotasi anterior 90o.
Kepala janin kemudian masuk
ke tepi pelvik, sutura sagitalis
berada pada tepi diameter
transversal.
Penurunan ke dalam pelvic
terjadi dengan flexi dari kepala.

(Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakal dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan

40
 dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.
2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan

Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan
bokong sampai pusat (skapula depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat
sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai
seluruh kepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin
harus selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva.
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha.
Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin
intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah
bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang
panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

41
 teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis
pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung
janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini
tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut dise suaika n dengan ga ya
be ra t badan ja nin. Be rsa ma an de nga n dilakukannya hiferlordossis, seorang
asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut,
badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan
rawat tali pusat.

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak
ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat
dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.

Prosedur Manual Aid

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya
terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah
direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan

42
 dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper
Tehnik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan
bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara klasik ini
melahirkan lengan belakang
lebih dulu karena lengan
belakang berada di ruang yang
luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah
simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke
dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin
sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan

43
 seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan,
pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam
ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang
sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat
dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin
relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan
lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan
lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan
depan lebih dulu dengan
ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-
pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan
jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai
bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga
mengurangi infeksi.
3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan
secara Lovset ialah memutar
badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua

44
 letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan
pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram
fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram
leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan
penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan
ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah
simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya
lahirnya seluruh kepala janin.
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga
jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua
tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik
bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak

45
 dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat
sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram
leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong.
Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik
keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati
perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama
prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam
dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah
oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput
sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya
seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan
dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,
kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin
sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar
mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah
fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari
ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan
memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.

46
 Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin
ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan
janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di
pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk
penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai
bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang
pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak
berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan
diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic
atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).
Skor Zachtuchni Andros
Parameter Nilai
0 1 2
Paritas Primi multi -
Pernah letak sungsang Tidak 1 kali 2 kali

47
 TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Station < -3 -2 -1 atau >
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
Arti nilai:
≤ 3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:
- Prematur (EFBW=2000 gram)
- Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
- Hipertensi dalam persalinan
- Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
2. Dari faktor bayi:

48
 - Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan
alat-alat vital intra-abdominal.
- Infeksi karena manipulasi
- Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat
vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4).

PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi
Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-
masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka-angka kematian
perinatal antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya
tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul
serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum
kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan
akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung
dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat
jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini
sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak
sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong

49
 BAB III

KESIMPULAN

Kehamilan gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab,

antara lain faktor genetik, hamil di usia tua. faktor makanan, fertilitas.

Kehamilan kembar terbagi menjadi kembar monozigotik dan kembar

dizigotik. Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia

kehamilan dimana besar rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Pada

pemeriksaan luar teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba

dua kepala, teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin

dengan janin lain lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam

rahim.

Untuk mendiagnosis kehamilan kembar dapat melalui pemeriksaan fisis dan

ultrasonografi. Dalam kehamilan gemelli dapat terjadi berbagai kombinasi letak,

presentasi dan posisi. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena

dapat terjadi “kunci-mengunci”(interlocking).

Persalinan pada kehamilan gemelli dapat melalui pervaginam. Indikasi SC bila

janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa dan interlocking

atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Dalam

persalinan kehamilan gemelli prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan

pada kehamilan tunggal, karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia,

hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum.

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik,

22st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 510-30
2. Childrens’s Hospital of the King’s Daughter. Multiple Pregnancy.
Available from: www. Chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp

3. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant

Health.2006

4. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology,

Complications, and The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal
Medicine 13(3).2007. p7-16

5. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion

syndrome.eproud Med 46:480,2001

6. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 1998, p259-65

7. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan

kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006.
p386-97

8. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik,

22st USA. Prentice Hall International,1 2005, p 510-30

9. Twin Pregnancies.UNC Health Care Center For Maternal And Infant

Health.2006

10. Dera A, Breborowicz GH, Keith L. Twin Pregnancy-Physiology,

Complications, and The Mode of Delivery. Archives pf Perinatal
Medicine 13(3).2007. p7-16

51
11. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion
syndrome.eproud Med 46:480,2001

12. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 1998, p259-65

52