TOKOLITIK
Oleh
Dr. Yandi Jayaprana
Peserta PPDS Obsetri & Gienkologi
Pembimbing
Dr. Yusrawati, SpOG(K)
2005
0
BAB I
PENDAHULUAN
Persalinan atau partus adalah suatu proses fisiologi yang terjadi secara
teratur, dimana terasa nyeri saat kontraksi uterus, terjadi penipisan secara
progresif dan dilatasi serviks. Penipisan dan dilatasi ini menyebabkan keluarnya
sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang
ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin
partus.(2) Pada akhir masa kehamilan partus ditandai oleh munculnya kontraksi
uterus yang menyebabkan dilatasi serviks dan didorongnya fetus melalui jalan
lahir.(3)
kehamilan kurang dari 37 minggu lengkap atau kurang dari 259 hari, terhitung
sejak hari pertama siklus haid terakhir, atau dengan berat lahir kurang dari 2500
gram.(4) Persalinan preterm ini merupakan salah satu penyebab mortalitas dan
1
morbiditas pada bayi dan merupakan gambaran tingkat kesehatan suatu negara.
prematur adalah mutu hidup yang bisa dicapai dengan berat badan lahir yang
sangat rendah dan gangguan gangguan yang cukup bermakna baik pada jasmani
tertentu persalinan (first line therapy) atau memelihara relaksasi uterus setelah
2
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
panjangnya kurang lebih 1600 A dan berbentuk monofilamen yang tebal. Secara
fungsional didapatkan bagian kepala dan bagian ekor dari miosin. Bagian kepala
Tempat dimana interaksi antara miosin dan aktin terjadi dan merupakan
Tempat dari miosin rantai ringan dengan berat molekul rendah, dan bila
Interaksi aktin-miosin diatur oleh proses fosforilasi dan defosforilasi rantai ringan
konsentrasi Ca2+ intra sel. Proses depolarisasi pada membran sel mengaktifkan
kanal kalsium sehingga terbuka dan terjadilah influks Ca2+ ke dalam sel. Kalsium
bebas intra sel akan berikatan dengan kalmodulin nonaktif, yaitu suatu protein
3
pengatur tergantung kalsium (calsium dependent), sehingga terbentuk kompleks
kinase) di dalam proses kinase protein tergantung pada cAMP (cAMP dependent
maka akan terjadi disosiasi enzim miosin kinase dan kalmodulin menjadi tidak
dan biokimiawi uterus kembali ke identitas yang khas untuk keadaan tidak hamil.
4
Fase 0: Uterus pada persalinan
serviks dengan adanya karakteristik otot polos miometrium yang inaktif. Di fase
normal dan paralisis kontraktilitas relatif terjadi terhadap host dengan perubahan
mekanis dan kimia yang jika tidak terjadi akan menyebabkan pengosongan uterus.
Kontraktilitas miometrium yang tidak respon pada fase 0 adalah luar biasa,
sehingga pada akhir kehamilan miometrium harus dibangunkan dari masa istirahat
struktural dan anatomis adalah penting untuk keberhasilan fase 0. Fase ini
uterus harus berakhir. Perubahan morfologis dan fungsi miometrium dan serviks
berkembang dan terjadi hubungan inter seluler. Oleh karena kapasitas fungsional
5
otot polos miometrium untuk berkontraksi telah dilaksanakan dan serviks telah
matang, fase 1 berubah secara bertahap ke fase 2 yaitu pada fase aktif.
dilatasi serviks dan turunnya janin, serta berakhirnya dengan kelahiran konseptus.
menjamin hemostasis nifas, dan berlanjut sampai involusi lengkap uterus, suatu
C. PERSALINAN PRETERM
morbiditas pada bayi dan merupakan gambaran tingkat kesehatan suatu negara.
Persalinan preterm menurut WHO adalah persalinan pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu atau kurang dari 259 hari, terhitung sejak hari pertama siklus haid
Di negara maju angka kejadian kelahiran bayi prematur ialah sekitar 6-7%.
Di Amerika Serikat angka kejadian bayi prematur adalah 12% atau 1 di antara 8
bayi yang dilahirkan. Dari 130 juta bayi yang dilahirkan setiap tahun di dunia,
Asia Selatan 18 juta (14%) bayi dilahirkan dengan berat badan rendah setiap
tahun dan menjadi 60-80% penyebab kematian pada neonatus. (9) Di Indonesia
6
angka kejadian persalinan preterm dan berat badan lahir rendah 10-20%(10) telah
menurut catatan WHO tahun 2003 telah mencapai 29% dengan 94.500 kematian
keberhasilan hidup dan mutu hidup yang bisa dicapai karena tampak jelas bahwa
gangguan yang cukup bermakna baik pada keadaan jasmani maupun intelektual
akan mengenai banyak anak semacam itu. Gilstarp dkk. (1985) di San Antonio
melaporkan keberhasilan hidup dan morbiditas jangka pendek untuk 105 bayi
yang dilahirkan dari kehamilan 23 hingga 32 minggu di antara tahun 1979 dan
1984 adalah 82% namun delapan dari sembilan bayi yang dilahirkan dari
berat dan tujuh bayi juga menderita fibroplasia retrolental dengan intensitas yang
bayi dengan berat badan lahir rendah antara tahun 1977 dan 1984 adalah masih
dimungkinkan pada bayi yang dilahirkan sampai usia 23 minggu, namun 50% di
antaranya akan mengalami gangguan cacat setelah 2 tahun berupa cerebral palsy,
retardasi, buta dan tuli neurosensorik. Hack dan Fanaroff (1986) di Cleveland
melaporkan hasil penelitian mereka terhadap bayi yang dilahirkan dengan berat
badan kurang dari 750 gram yaitu 56 bayi yang tidak mendapatkan perawatan
hidup ketika pulang dari rumah sakit namun sepertiganya memiliki gangguan atau
7
Persalinan preterm berhubungan dengan banyak faktor resiko yang dapat
pernah melahirkan jauh sebelum aterm mempunyai resiko lebih besar untuk
mengalami hal yang sama meskipun tidak ditemukan faktor resiko lainnya.
idiopatik.
3. Faktor epidemiologi berupa usia ibu hamil <18 tahun atau >40 tahun, status
alkohol, dan keadaan hidup penuh stress, misalnya kekerasan di rumah tanga,
4. Ruptura spontan selaput ketuban. Persalinan spontan yang jauh sebelum aterm
spontan ini jarang diketahui, tetapi infeksi setempat sering ditemui t erlibat
8
6. Uterus yang overdistensi pada polihydramnion, khususnya kalau bersifat akut
7. Kematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya dapat diikuti oleh
8. Inkompetensi serviks. Pada wanita dengan kehamilan yang jauh dari aterm,
serviks yang inkompeten dapat menipis dapat menipis dan berdilatasi bukan
10. Retensio IUD, kemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau
rahim (IUD).
11. Kelainan maternal berupa kehamilan ganda atau penyakit sistemik seperti
12. Induksi persalinan elektif. Perkiraan usia gestasional yang keliru dapat
kehamilan postterm, atau menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien
13. Anomali uterus, berupa abnormalitas saluran müller, fibroid uterus, namun hal
ini sangat jarang terjadi namun dapat ditemukan pada kasus-kasus persalinan
preterm.
9
Dari keseluruhan faktor resiko tersebut, riwayat melahirkan sebelumnya
memegang peranan paling penting dan merupakan faktor resiko terkuat terhadap
preterm 1, 2 dan 3 berturut-turut adalah 15%, 30%, dan 45%. Beberapa dari resiko
2. Small for gestational age, apabila bayi yang lahir dengan berat badan
Pada beberapa kasus persalinan preterm sulit untuk dibedakan secara dini
10
Penatalaksanaan persalinan preterm(6,12)
preterm
3. Fasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya
7. Dilatasi serviks
8. Vaginal bleeding
9. Aktivitas uterus
C. Prinsip pentalaksanaan:
11
b. Jika terapi tokolitik digunakan, pasien harus diawasi terhadap efek
Terapi tokolitik(12)
pemindahan pasien ke unit perawatan yang lebih ekstensif. Belum ada penelitian
tokolitik juga dapat digunakan untuk komplikasi maternal. Obat-obatan ini hanya
digunakan jika lebih banyak keuntungan daripada resiko yang akan diperoleh.
maternal.
12
Kriteria untuk menggunakan terapi tokolitik bervariasi untuk tiap-tiap ahli.
Kontraksi uterus regular dan perubahan serviks (dilatasi) dapat menjadi kriteria
utama yang banyak dipakai. Dilatasi kurang dari 3 cm berhubungan dengan hasil
efektifitas terapi yang minimal. Terbutaline oral (Bricanyl) yang diberikan setelah
Terapi Kortikosteroid
hemoragi pada infant di antara 24 dan 34 minggu masa gestasi. Bukti yang kuat
menunjukkan bahwa keuntungan neonatal dimulai pada 24 jam dan berakhir lebih
dari tujuh hari setelah pengobatan. Tidak ada data yang menyebutkan keuntungan
klinis tersebut bertahan lebih dari tujuh hari pengobatan. Keuntungan atau resiko
dengan infeksi maternal, kelebihan cairan dan gestasi multiple. Pulmonary edema
13
Istirahat total
keuntungan hal ini. Meta analisis terbaru menemukan tidak adanya keuntungan
14
Pemberian obat-
obatan pematangan paru-
Tirah baring paru janin
Pemberian obat- Deksametason, 5 mg
obatan tokolitik/ tiap 12 jam (IM) sampai 4
beta mimetik dosis atau
Evaluasi berkala Betametason, 12 mg
tiap 24 jam (IM) sampai 2
dosis
untuk dipakai memberikan kortikosteroid sebagai induksi maturitas paru bila usia
gestosis kurang dari 34 minggu. Intervensi ini bertujuan untuk menunda kelahiran
15
Apabila pasien akhirnya masuk rumah sakit dan dirawat maka lakukan evaluasi
tinggi. Organisme yang menyebabkan adalah bakteri golongan aerob gram (+)
dan (-), anaerob dan lain-lain yang berasal dari flora normal vagina/rektum,
Persalinan Berlanjut(6)
Bila tokolisis tidak berhasil, lakukan persalinan dengan upaya optimal. Jangan
Perdarahan aktif
kecil
Adanya khorioamnionitis
Preeklampsia
Gawat janin
16
Monitor kemajuan persalinan memakai partograf. Hindarkan pemakaian vakum
untuk melahirkan (sebab resiko perdarahan intrakranial pada bayi prematur cukup
membran hialin dan komplikasi prematur dan lain-lain. Bila mungkin rujuk pada
17
BAB III
TOKOLITIK
Tokolitik berasal dari kata toco yang berarti kontraksi dan lytic yang
andil yang besar dalam mengurangi kematian perinatal dari 60% menjadi 40%
pada bayi prematur yaitu bayi yang dilahirkan melalui persalinan yang terjadi
lebih cepat dari 37 minggu dari kehamilan lengkap atau pada bayi dengan berat
neonatus. Namun hasil terbaik dari kelompok obat-obatan ini adalah dapat
efek ini apabila membran paru dalam keadaan intak. Bagaimanapun juga, pada
beberapa penelitian, efektifitas dari tokolitik hanya sedikit lebih baik daripada
istirahat total dan hidrasi, keduanya lebih sedikit menimbulkan efek samping
daripada tokolitik.(15)
18
Persalinan preterm kadangkala sulit untuk didiagnosa. Penggunaan obat-
obat tokolitik harus digunakan secara selektif dan disertai dengan monitoring
kemungkinan untuk bertahan dengan adanya komplikasi klinis yang lain. Resiko
lengkap 34 minggu dimana tokolitik tidak dianjurkan pada usia kehamilan lebih
kesempatan lebih besar untuk bertahan hidup. Berikut ini dapat dilihat
kelangsungan hidup, morbiditas mayor jangka pendek, dan intak survival jangka
19
Terapi tokolitik berdasarkan efektifitas terapinya berfungsi untuk menghentikan
kontraksi uterus selama episode tertentu persalinan (first line therapy) atau
memelihara relaksasi uterus setelah episode akut (maintenance therapy). Ada lima
kelas terapi tokolitik untuk mengatasi kontraksi uterus pada persalinan preterm
I. mimetik(16)
adrenergik terbagi dua yaitu β1 dan β2 adrenergik. β1 dominan kerja dalam otot
pembuluh darah dan bronchiolus. Kerja βmimetik ini meningkat konversi ATP
menjadi AMP siklik dalam sitoplasma yang selanjutnya akan memicu sejumlah
reaksi yang menurunkan kadar ion Ca intra sel sehingga menghambat aktivitas
1. Isoksuprinol (duvadilan)
selama 3 hari.
2. Terbutalin (bricasma)(17)
20
Terbutalin merelaksasi uterus. Dapat diberikan dalam bentuk oral atau
3. Orciprenalin (alupent)
4. Feniterol (berotec)
5. Hexoprenalin (ipradol)
6. Ritrodine (delaprem)(18)
dengan pemberian oral dengan dosis 1 tablet (10 mg) tepat 30 menit
24 jam pertama adalah 1 sampai 2 tablet setiap 2 jam. Setelah itu 1-2
tablet (10-20 mg) setiap 4-6 jam. Dosis maksimal tidak boleh melewati
120 mg.
7. Salbutamol (albuterol)
21
Obat-obatan ini sangat efektif dengan pemakaian secara intravena maupun oral.
Akan mencapai efektifitas penuh dalam beberapa menit sesuai dengan konsentrasi
peroral.
Farmakologi nifedipine:
22
Pada ibu hamil dapat menimbulkan penurunan tekanan darah, kemerahan
telah digunakan sebagai tokolitik sebagai first line therapy selama dua dekade
terakhir ini dan sedang banyak diteliti efektifitas terapinya di berbagai pusat
tersebut
- Tingkat terapi serum dicapai pada 2 sampai 2.8 mmol/L (5.0 sampai 7.0
mg/100 ml)
- Jika telah berhasil, kurangi dosis atau ganti dengan obat-obatan oral
23
Lebih sedikit dan lebih ringan dibandingkan golongan beta adrenergik,
kejadian.
Pada ibu hamil dapat menimbulkan kemerahan pada kulit, nyeri dada,
sebelumnya.
Yaitu indometasin yang merupakan derivat asam asetat indol atau disebut
konsentrasi ion Ca dalam sel-sel myometrium dan memacu aktifitas kerja enzim
myosinase kinase (MLCK) terjadi dalam “gap junction” sel myometrium juga
24
terhambat dan akan menyebabkan aktifitas kontraksi sel-sel otot uterus menjadi
lebih lama.
Efek samping yang ditimbulkan oleh obat ini berupa penutupan cepat dari
duktus arteriosus dan penurunan dari perfusi ginjal yang akanb mengarah pada
penurunan cairan amnion pada fetus. Karena itu penggunaannya dibatasi untuk
terapi tokolitik pada persalinan preterm. Namun demikian pada penelitian Teixeira
efek samping di atas. Preparat NSAIDs yang selektif inhibitor ini adalah
1997). Namun pada penelitian Lim dkk. (1997) dengan objek percobaan tikus
implantasi dan desidualisasi. Efek samping selektif inhibitor COX-2 pada manusia
Farmakologi indometasin:
25
Dosis awal dengan pemberian rektal 100mg yang dikuti dengan dosis
V. Ethanol
efek depresi langsung pada myometrium. Tapi preparat ini tidak baik untuk ibu
1. Progesteron(16)
26
peran memblok perkembangan gap junction yang penting untuk aktivitas otot.
Secara natural progesteron terdapat pada ibu dan bayi. Pemberiannya sangat
Bila his tak bisa dihentikan pertimbangkan melakukan rujukan pada tempat yang
27
β mimetik, nilidrin, Fenoterol, hexoprenalin, Menghambat reseptor β1
ritrodin, salbutamol, Isoksuprin dan β2, meningkatkan
terbutalin cAMP intrasel, peningkatan
reduksi initial cAMP dalam
kalsium intrasel,
menghambat kontraksi otot
Ca Bloker Nicardipin, nifedipin Mencegah masuknya
kalsium pada otot polos
dengan memblok chanel
kalsium dan meningkatkan
pengeluaran kalsium
intrasel
Magnesium Magnesium oksida Pada dosis tinggi
Magnesium glukonat, Magnesium klorida menggantikan kalsium pada
magnesium sulfat retikulum sarkoplasmik
dengan meningkatkan
waktu depolarisasi antara
kontraksi dan menurunkan
kekuatan kontraksi
NSAID Indometasin Menghambat produksi
prostaglandin
Berikan obat-obat tokolitik tidak lebih dari 48 jam. Monitor keadaan janin dan ibu
(nadi, tekanan darah, tanda distress nafas, kontraksi uterus, pengeluaran cairan
28
Kontra indikasi pemberian tokolitik:(6,21)
Penyakit jantung
pemberian obat-obat tokolitik yang dapat berdampak pada ibu hamil, fetus dan
neonatus nantinya.
Kerugian maternal
1. Gangguan kardiovaskuler
2. Gangguan metabolik
29
Gangguan metabolisme dapat muncul pada pasien yang mendapatkan tokolitik
3. Gangguan gastrointestinal
4. Gangguan psikologis
depresi.
1. Takikardia
Yaitu pada ibu yang mendapatkan NSAIDs. Kelainan ini tidak muncul
30
KESIMPULAN
Persalinan atau partus adalah suatu proses fisiologi yang terjadi secara
teratur, dimana terasa nyeri saat kontraksi uterus, terjadi penipisan secara
kehamilan kurang dari 37 minggu lengkap atau kurang dari 259 hari,
terhitung sejak hari pertama siklus haid terakhir, atau dengan berat lahir
negara.
preterm.
31
Ada lima kelas terapi tokolitik untuk mengatasi kontraksi uterus pada
terhadap neonatus.
DAFTAR PUSTAKA
7. Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, Carey TS, Hartman KE, Gavin NI,
Hasselblad V, Indicula AE. Tocolytic treatment for the management of preterm
labor: A review of the evidence. Diakses dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=12825006&query_hl=
3
32
health/New_Publications/NEONATAL/The_Lancet/Neonatal_paper_1.pdf.
Februari, 2005
16. Creasy RK, Resnik R. Disorders of Parturition. Maternal and Fetal Medicine,
Principles and Practise. Philadelphia. W.B. Saunders Company, 1994 : 504-
512
22. Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, Carey TS, Hartman KE, Gavin NI,
Hasselblad V, Indicula AE. Tocolytic treatment for the management of preterm
33
labor: A review of the evidence. American Journal of Obstetrics and
Gynecology Volume 188. No 6. Juni 2003.
34