BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari

uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan
intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina. Lebih dari 80% proses
persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.
UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang
membutuhkan seksio sesarea.1,2,3
Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas umum otot polos
miometrium yang relatif tenang sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan janin intrauterin sampai kehamilan aterm. Menjelang
persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara
terkoordinasi, diselingi suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya
menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode
postpartum. 1
Proses fisiologi kehamilan yang menimbulkan inisiasi partus dan
awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat
umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua
spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron yang menimbulkan
relaksasi otot-otot uterus untuk mempertahankan ketenangan uterus sampai
mendekati akhir kehamilan.2
Persalinan dianggap normal juga jika terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan
pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta
secara lengkap. Seorang wanita belum dikatakan inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan pada serviks. 2

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Persalinan
Persalinan merupakan suatu proses di mana terjadi kontraksi otot
yang teratur dan terkoordinasi pada uterus sehingga menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap, kemudian diikuti kontraksi secara
ekspulsif yang akan menyebabkan kelahiran bayi dan plasenta. Perubahan
fisiologis yang terjadi selama proses ini secara sederhana dapat dibagi
menjadi empat tahap. Tahap satu menggambarkan waktu ketika adanya
kontraksi uterus yakni mulai dari frekuensi, intensitas, dan durasi yang
berperan pada penipisan dan pembukaan serviks. Tahap dua dimulai dengan
pembukaan lengkap pada serviks dan berakhir dengan kelahiran bayi,
sedangkan tahap ketiga melibatkan kelahiran plasenta. Tahap keempat
mengacu pada satu atau dua jam pertama setelah kelahiran dan dimulailah
proses pemulihan pasca persalinan.2,4

B. Fisiologi Persalinan
Secara fisiologis tidak ada perubahan antara akhir kehamilan dan
awal persalinan. Peristiwa yang mengarah pada timbulnya persalinan secara
bertahap dimulai pada minggu-minggu kehamilan. Mekanisme pasti yang
memulai dan mengontrol pada proses persalinan masih belum dipahami
dengan baik, karena hal tersebut merupakan suatu proses fisiologis yang
sangat kompleks yang melibatkan umpan balik positif dan umpan balik
negatif dan interkoneksi antara proses yang terjadi pada ibu dan janin.
Sebelum membahas mekanisme fisiologi persalinan, penting untuk
mengetahui perubahan yang terjadi pada uterus dan servik uterus sebelum
persalinan.2,4
1. Uterus
Myometrium terdiri dari kumpulan serat otot polos dengan jaringan
ikat, pembuluh darah, kelenjar getah bening dan saraf. Selama

2
kehamilan, dalam mempersiapkan proses persalinan sebagian besar
miometrium mengalami hipertrofi dan hiperplasia. Sel-sel pada
miometrium merupakan sel-sel otot polos dan oleh karena itu secara
spontan mampu melakukan berkontraksi tanpa adanya dari rangsangan
dari luar. Dikatakan bahwa pada uterus terdapat aktifitas amplitudo yang
kecil dimana akan menyebabkan kontraksi, hal ini tidak terjadi pada
wanita yang hamil saja bahkan terjadi pula pada wanita yang tidak hamil.
Selama kehamilan adanya kontraksi tersebut sebagian besar dicegah oleh
inhibitor uterotonik, seperti progesteron, nitrat oxide dan prostasiklin.
Adapun kontraksi yang terjadi cenderung ringan, tidak teratur dan tidak
sinkron. Pada umumnya wanita tidak menyadari adanya kontraksi ini.
Ketika kehamilan berlanjut, secara bertahap kontraksi tersebut
meningkat baik intensitasnya yang semakin lama dan frekuensinya yang
lebih sering sehingga kontraksi kuat, sinkron, dan efektif terjadi dalam
proses persalinan.1

Perubahan pada struktur sel miometrium akan menyebabkan

miometrium berkontraksi lebih kuat dan mempertahankannya melalui
persalinan. Perubahan awal disebut 'aktivasi'. Empat peristiwa utama
terjadi selama aktivasi: rasio perubahan hormon, aktivitas listrik yang
meningkat, sel-sel miometrium menjadi lebih responsif, dan ada
peningkatan jumlah ion. Ini terjadi dalam beberapa minggu terakhir
kehamilan ketika kadar inhibitor uterotonik menurun dan kadar estrogen
dan contraction-associated proteins (CAPs) meningkat. CAPs meliputi
protein gap-junction, reseptor oksitosin di miometrium dan reseptor
prostaglandin, dan saluran kalsium dan natrium. Pembentukan gap-
junction yang meningkat memfasilitasi penyebaran aktivitas listrik pada
miometrium, dan meningkatnya jumlah reseptor prostaglandin dan
oksitosin meningkatkan respons jaringan target terhadap uterotonin ini.
Meningkatnya jumlah saluran ion natrium memfasilitasi pergerakan
natrium ke dalam sel; ini diperlukan untuk eksitasi listrik. Meningkatnya
jumlah saluran ion kalsium memungkinkan peningkatan pergerakan
kalsium ke dalam sel; kalsium diperlukan untuk pengikatan myosin
dengan aktin selama kontraksi.1

3
2. Serviks
Bagian uterus lain yang mengalami perubahan adalah serviks.
Selama kehamilan, serviks berfungsi sebagai penghalang, pelindung dari
invasi mikroorganisme dan juga penting dalam mempertahankan janin di
dalam rahim. Sebelum penipisan dan pelebaran terjadi, serviks
mengubah struktur dengan mengalami perlunakan dan ini terjadi
menjelang akhir kehamilan. Hasil dari penelitian menggunakan
pengukuran serial panjang serviks menunjukkan bahwa proses
pematangan serviks mendahului kontraksi persalinan miometrium.
Proses perlunakan ditandai dengan infiltrasi leukosit, peningkatan air dan
penurunan kandungan kolagen. Infiltrasi pada serviks oleh leukosit dan
makrofag menyebabkan pelepasan enzim proteolitik yang menyebabkan
degradasi kolagen. Peningkatan kadar asam hialuronat dan perubahan
permeabilitas pembuluh darah meningkatkan kadar air di serviks.
Peningkatan kadar glycoaminoglycans mengurangi kemampuan serat
kolagen untuk saling berikatan. Perubahan yang terkait dengan
pematangan serviks sendiri tidak tergantung pada kontraksi
myometrium.1,4,5.
Proses pematangan serviks kompleks dan tergantung pada hormon
yang ada pada akhir kehamilan. Peningkatan estrogen relatif terhadap
progesteron dan peningkatan kadar relaxin meningkatkan degradasi
kolagen. Tingkat oksida nitrat dalam serviks meningkat dalam waktu
dekat dan dapat bertindak dengan prostaglandin E2 untuk menginduksi
vasodilatasi dan memfasilitasi infiltrasi neutrofil. Peregangan serviks
menghasilkan pelepasan prostaglandin F2α (PGF2α) lokal dan pelepasan
oksitosin dari hipofisis posterior (refleks Ferguson), yang pada gilirannya
meningkatkan aktivitas uterus. Setelah serviks dipersiapkan secara
fisiologis dan struktural, persalinan dapat dimulai.4

4
C. Teori Persalinan
Pada sejumlah spesies mamalia, onset persalinan ditentukan
waktunya terutama oleh janin melalui sekresi korteks adrenal yang
meningkatkan kadar estrogen dan selanjutnya PGF2α di dalam rahim.
PGF2α mengaktifkan kontraksi miometrium dan pematangan serviks.
Pada manusia, kemungkinan mekanisme ibu dan janin terlibat, meskipun
jalur akhir tampaknya melibatkan aktivasi poros hipotalamus-hipofisis-
adrenal janin. 1
Mekanisme yang mengarah ke persalinan dimediasi oleh
perubahan kadar hormon. Penting untuk disadari bahwa efektivitas
hormon diubah tidak hanya melalui peningkatan sintesis dan pelepasan
hormon, tetapi juga dengan pengurangan konsentrasi protein pengikat
hormon atau, sebagai alternatif, dengan peningkatan jumlah reseptor pada
jaringan target. Dengan demikian konsentrasi plasma hormon mungkin
tidak mencerminkan tingkat pengikatan hormon di situs lokal. 1
Diketahui bahwa peningkatan hormon uterotonik plasenta terkait
dengan pematangan kelenjar adrenal janin dan peregangan mekanis rahim
akibat pertumbuhan janin. Kelenjar adrenal ibu dan mekanisme endokrin
atau saraf lainnya juga dapat berperan.1,6
Semakin banyak hormon plasenta telah diidentifikasi meskipun
fungsinya yang tepat dalam persalinan belum jelas. Peran beberapa
hormon kunci dan mediator kimia yang berkontribusi terhadap tenaga
kerja, seperti hormon pelepas kortikotropin (CRH), prostaglandin (PG),
oksitosin, estrogen, progesteron, relaxin, dan oksida nitrat (NO), diuraikan
di bawah ini.1

1. CRH (Corticotropin releasing hormone)

Disarankan bahwa CRH plasenta memainkan peran penting
dalam permulaan persalinan, bersamaan dengan pematangan sistem
hipotalamus-hipofisis-adrenal janin. CRH adalah neuropeptida yang
diproduksi oleh hipotalamus, plasenta, desidua, korion, dan amnion.

5
Reseptor CRH ditemukan di desidua dan selaput janin dan di
miometrium. Kompleksitas kontrol disorot oleh fakta bahwa CRH
tampaknya memiliki peran ganda: selama kehamilan itu meningkatkan
ketenangan rahim; selama persalinan, di bawah pengaruh oksitosin, ia
terikat pada berbagai jenis reseptor dan mendorong kontraksi uterus.1,2
Ada bukti kuat untuk peran CRH dalam inisiasi persalinan.
Misalnya, kadar CRH plasenta meningkat secara nyata setelah usia
kehamilan 35 minggu, sebagian disebabkan oleh penurunan 60% protein
yang mengikat hormon, dan kemudian kadar CRH menurun 50% dalam
20-30 menit setelah kelahiran. Durasi persalinan yang lebih lama
dikaitkan dengan tingkat CRH yang lebih rendah. Selain itu, kadar CRH
meningkat pada persalinan preterm dan pada kehamilan yang dipersulit
oleh hipertensi yang diinduksi kehamilan dan pembatasan pertumbuhan
intrauterin yang dapat menyebabkan persalinan preterm.1,2
Dikatakan bahwa CRH plasenta memulai persalinan melalui
mekanisme yang meningkatkan produksi estriol plasenta (bentuk
estrogen aktif) dan kortisol janin. Jalur untuk ini ditunjukkan pada
Gambar 1. CRH menstimulasi kelenjar adrenal janin untuk menghasilkan
kortisol dan prekursor estrogen dehydroepiandrosterone sulfate
(DHEAS). Kortisol janin memberikan umpan balik positif untuk
meningkatkan kadar CRH plasenta, dan meningkatkan sintesis
prostaglandin dan oksitosin. DHEAS adalah prekursor penting untuk
sintesis estrogen plasenta, terutama estriol, yang mendorong mekanisme
lain yang terkait dengan inisiasi persalinan. Sel-sel adrenal janin khusus
yang bertanggung jawab untuk atrofi produksi DHEAS setelah lahir.1

6
 Gambar 1. Fisiologi persalinan

Meskipun kortisol tampaknya memiliki peran dalam inisiasi

persalinan, beberapa bukti menunjukkan bahwa persalinan masih dapat
meningkat ketika kadar kortisol janin rendah. Sebagai contoh, tidak ada
anencephaly janin, di mana tidak ada hormon adrenokortikotropik
(ACTH), atau hipoplasia adrenal, di mana produksi kortisol berkurang,
harus mengakibatkan persalinan lama. Bukti klinis lain menunjukkan
bahwa walaupun pemberian kortikosteroid ibu menghasilkan penurunan
produksi estrogen fetoplasenta, hal itu tidak menunda onset persalinan
seperti yang diharapkan.1
Singkatnya, CRH plasenta berperilaku berbeda dengan CRH
hipotalamus. CRH plasenta dapat meningkatkan ketenangan rahim
selama kehamilan dan kemudian meningkatkan kontraktilitas selama
persalinan. Disarankan bahwa, melalui produksi kortisol janin dan
DHEAS, CRH mengarah pada peningkatan produksi estrogen di
plasenta, yang menggerakkan mekanisme persalinan lainnya seperti
peningkatan jumlah reseptor oksitosin dan sambungan celah dan tingkat
prostaglandin.1

7
3. Prostaglandin
Prostaglandin adalah lipid yang disintesis dalam jaringan di
seluruh tubuh. Mereka adalah hormon lokal (hormon paracrine), yang
bertindak di atau dekat tempat di mana mereka disintesis. Prostaglandin
adalah uterotonin yang secara langsung bertanggung jawab atas
kontraksi uterus. Dua prostaglandin sangat penting dalam persalinan:
PGE2 dan PGF2α. Prostaglandin ini menstimulasi serat otot polos untuk
berkontraksi, menstimulasi pembentukan gap junction pada jaringan
miometrium, dan meningkatkan kadar kalsium dalam sel miometrium.
Seperti disebutkan sebelumnya, prostaglandin juga memiliki peran
dalam melunakkan serviks, memungkinkan penipisan dan pelebaran.1
Tingkat PGE2 dan PGF2α dalam cairan ketuban diketahui
meningkat sebelum dan selama persalinan; Namun, bukti peningkatan
hormon ini dalam plasma ibu sebelum persalinan tidak konklusif.4
Sintesis Prostaglandin memiliki jalur yang kompleks, yang
diuraikan dalam Gambar 2. Selama persalinan, prostaglandin disintesis
oleh desidua, serviks, plasenta, dan selaput janin. Asam arakidonat
adalah prekursor umum PGE2 dan PGF2α. Asam arakidonat dihasilkan
oleh aksi fosfolipase A2 pada fosfolipid dalam membran janin dan
desidua. Phospholipase A2 disimpan dalam lisosom, yang melepaskan
enzim di hadapan estrogen, dan mempertahankan enzim di hadapan
progesteron. Akibatnya, peningkatan rasio estrogen-terhadap-
progesteron menghasilkan peningkatan fosfolipase A2, yang mengarah
pada peningkatan produksi asam arakidonat dan sintesis prostaglandin.
Oksitosin juga mendorong pelepasan prostaglandin.2

8
 Gambar 2.
Bukti lain bahwa prostaglandin berkontribusi pada inisiasi
persalinan berasal dari temuan bahwa inhibitor sintesis prostaglandin,
seperti indometasin obat antiinflamasi, efektif dalam mengurangi
persalinan premature.
4. Oksitosin
Hormon lain yang penting untuk persalinan adalah oksitosin.
Oksitosin dilepaskan ke dalam sirkulasi sistemik dari hipofisis posterior
sebagai respons terhadap stimulasi taktil pada saluran reproduksi,
khususnya serviks. Ini dikenal sebagai refleks Ferguson dan diuraikan
dalam Gambar 3. Ada juga pelepasan oksitosin lokal (paracrine) dari
membran janin, desidua, dan plasenta. Ada sedikit bukti bahwa oksitosin
memulai atau merupakan uterotonin primer persalinan, dan hanya dapat
digunakan secara klinis untuk menginduksi persalinan jika serviks sudah
matang. Kadar oksitosin plasma tidak meningkat secara fisiologis sampai
tahap kedua persalinan, meskipun konsentrasi lokal dapat meningkat
sebelum ini. Pentingnya oksitosin untuk persalinan ditunjukkan oleh
peningkatan reseptor oksitosin dalam desidua selama kehamilan,
mencapai peningkatan 300 kali lipat per term. Oksitosin berikatan
dengan reseptor desidua ini, menstimulasi pelepasan prostaglandin dari
desidua dan menstimulasi alat pacu jantung uterus.4,6

9
 Gambar 3.
5. Estrogen
Estrogen memiliki peran utama dalam memulai banyak perubahan
yang penting untuk persalinan, dan kadar mulai meningkat pada usia
kehamilan sekitar 34 minggu. Estrogen meningkatkan sensitivitas
reseptor oksitosin miometrium selama kehamilan dan dengan demikian
memfasilitasi kontraktilitas miometrium. Estrogen mempromosikan
pembentukan CAPs dan sintesis prostaglandin melalui peningkatan
pelepasan fosfolipase A2 dari lisosom. Sintesis estriol (estrogen aktif
dalam kehamilan) bergantung pada DHEAS prekursor adrenal janin
seperti yang diuraikan sebelumnya. Oleh karena itu, kadar estriol serum
ibu adalah indikator kematangan hipotalamus-hipofisis-adrenal dan
peningkatan kadar estriol yang berhubungan dengan onset persalinan.2,3,4
6. Progesteron
Progesteron juga merupakan hormon kehamilan dan, seperti
estrogen, diproduksi di plasenta. Namun, berbeda dengan estrogen, itu
tidak bergantung pada prekursor janin untuk sintesis dan perannya adalah
dalam menekan kegembiraan rahim. Progesteron melakukan ini dengan
mempromosikan penyerapan kalsium intraseluler ke dalam retikulum
sarkoplasma miometrium, dan bekerja dengan nitrat oksida untuk
menghambat produksi CAP. Progesteron juga memiliki peran dalam
mengurangi ikatan oksitosin selama kehamilan, dan dapat dipahami

10
 bahwa penghilangan efek ini pada awal persalinan dapat memfasilitasi
kontraksi myometrium. Progesteron plasma ibu tidak menurun pada saat
nifas, seperti yang terjadi pada beberapa hewan ,tetapi mungkin ada
penurunan lokal dalam aktivitas progesteron melalui peningkatan protein
yang mengikat progesteron. Berkurangnya ketersediaan progesteron dan
meningkatnya sintesis estrogen menghasilkan rasio estrogen-ke-
progesteron yang meningkat, memungkinkan efek uterotonik estrogen
mendominasi, memungkinkan kontraksi otot rahim.1,2
7. Relaksin
Relaxin, seperti progesteron, mendukung ketenangan rahim.
Relaxin diproduksi oleh miometrium, desidua, dan plasenta. Levelnya
tertinggi pada trimester pertama, tetapi dapat diukur sepanjang
kehamilan. Relaxin memiliki peran dalam meningkatkan pematangan
serviks; meskipun aplikasi relaxin secara eksogen meningkatkan
pematangan serviks, implikasi penggunaan hormon secara klinis tidak
jelas.5
8. Nitric oxide
Nitric oxide (NO) penting dalam menjaga ketenangan myometrium.
Ini diproduksi oleh desidua, membran janin, dan epitel vaskular janin dan
plasenta. Nitric oxide diyakini berinteraksi dengan progesteron untuk
menghambat produksi CAP. Kadar NO dalam miometrium menurun
dalam waktu dekat tetapi meningkat pada serviks. Produksi oksida nitrat
tergantung pada enzim nitrat oksida sintetase (NOS), yang memiliki tiga
bentuk. Ada peningkatan ekspresi satu bentuk, iNOS, di leher rahim
sebelum persalinan, menunjukkan bahwa NO berkontribusi pada
pematangan serviks.5

11
D. Mekanisme Persalinan2
Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE,
PASSENGER” 2:
1. Tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu : his dan tenaga mengejan.
2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan
3. Gerakan anak pada persalinan

1. Tenaga yang mendorong anak keluar2

a. His
His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan
terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat
kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His ini
sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks,
sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah
dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari
pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya
kontraksi pendek,tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan
sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat seiring
majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin
lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his
pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim.
Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan
bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-
sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang
berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen
bawah rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada
peritoneum sewaktu kontraksi.
Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh
kemauan, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh rangsangan dari luar,
misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan. Seperti kontraksi jantung,

12
 pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi dan
mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua
pangkal tuba. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus
diperhatikan ialah sebagai berikut: Lamanya kontraksi; berlangsung
47-7 5 detik, Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan
intra uterin sampai 35 mmHg. Interval antara dua kontraksi; pada
permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala
pengeluaran sekali dalam 2 menit.
b. Tenaga mengejan
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah,
tenaga yang mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-
otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan
intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika
pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi
rahim.

2. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam

persalinan2
a. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan
Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2
bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan
segmen bawah rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam
persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih
jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena
berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal dengan majunya
persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan
pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan karena
diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan
mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks
mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis
dan teregang yang akan dilalui bayi.2

13
b. Sifat kontraksi otot rahim

Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu setelah
kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum
kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya
seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan
retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke
bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibatnya
segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi setelah
bayi lahir.6,7,8
Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah
fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah
pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama
kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan
dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks masih
tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi,
pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen
bawah rahim. 6,7,8
Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil,
sedangkan segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi
rahim sedikit demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen
bawah. Karena segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin
tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas
ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen bawah sangat
diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati
pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau
“lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman robekan rahim
dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena
pangul sempit.6,7,8

14
c. Perubahan bentuk rahim
Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang,
sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang
berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang
punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi
lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak tertekan pada
fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas
panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang
diregang danmenarik segmen bawah dan serviks.Hal ini
merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.
d. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan
Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus
berkontraksi, otototot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga
menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya
bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak
dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu
kontraksi kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim
searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi
ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus
tidak dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat
naik ke atas sewaktu kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat
mendorong anak ke bawah.
e. Perubahan pada serviks
Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan
serviks. Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran
serviks.
1) Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang
semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi

15
 satu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi
dari atas ke bawah.
2) Pembukaan serviks
Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran
ostium eksternum menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10
cm yang data dilalui anak.
f. Perubahan pada vagina dan dasar panggul
Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar
panggul ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang
maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding
yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva
menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh
bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis,
sedangkan anus menjadi terbuka.8

3. Gerakan anak pada persalinan2

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita
jumpai ialah presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini
masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis
melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering daripada ubun-
ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan
anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil
kiri melintang. Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement,
descens (penurunan kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam),
ekstensi, rotasi ekstrena (putaran paksi luar), dan ekspulsi.
Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-
gerakan yang berlangsung pada saat yang sama. Misalnya, sebagai
bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan penurunan kepala.
Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian
terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu,

16
kontraksi uterus menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau
habitus janin, terutama setelah kepala turun ke dalam panggul.

Gambar 4. Gerakan utama kepala pada persalinan

a. Engagement
Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter
transversal kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu
atas panggul disebut sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada
minggu-minggu terakhir kehamilan. Turunnya kepala dapat dibagi
menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul dan majunya
kepala.

Gambar 5. Engagment

17
 Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya
kepala ke dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi
pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya
baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam
pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan.2
b. Descens (penurunan kepala)
Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada
wanita nulipara, engagement dapat terjadi sebelum awitan
persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum terjadi sampai
dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus
biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi
akibat satu atau lebih dari empat gaya4:
1) Tekanan cairan amnion
2) Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
3) Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
4) Ekstensi dan pelurusan badan janin
c. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks,
dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala.
Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin dan diameter
suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter
oksipitofrontal yang lebih Panjang.

Gambar 6. Fleksi

18
d. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran
bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian
depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada presentasi
belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun
kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah
simfisis. Putaran paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran
kepala, karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir, khususnya
bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam
tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya
kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-
kadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul2.

Gambar 7. Putar Paksi Dalam

e. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar
panggul terjadilah ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan
karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi
untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan
pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua
kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya
disebabkan oleh tahanan dasar panggul yang menolaknya

19
 keatas.Resultannya ialah kekuatan kearah depan atas2. Setelah
suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan
dengan subocciput sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah
berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung, mulut, dan akhirnya
dagu dengan gerakan ekstensi.Suboksiput yang menjadi pusat
pemutaran disebut hipomoklion.

Gambar 8. Ekstensi
f. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali
kea rah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang
terjadi karena putaran paksi dalam.Gerakan ini disebut putaran
restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar). Selanjutnya putaran
dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi
luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior pintu bawah
panggul.

Gambar 9.Putar Paksi Luar

20
 g. Ekspulsi 2
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah
simfisis dan menjadi hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang.
Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan
anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 10. Ekspulsi

E. Kala Persalinan
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :
Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan
lengkap 10 cm, disebut kala pembukaan.
Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his
ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir.
Kala III : Waktu untuk pelepasan
dan pengeluaran uri kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap.

21
1. Kala I (Kala Pembukaan)

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan
wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show).
Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai
membuka atau mendatar. Proses membukanya serviks sebagai akibat his
dibagi dalam 2 fase.
a. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
b. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
1) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi
4 cm.
2) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm.
3) Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida
pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase
deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar 11. Fase -fase persalinan

22
 Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang
semula berupa sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu
lubang saja dengan pinggir yang tipis2. Pembukaan serviks adalah
pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan
diameter beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak
dengan diameter sekitar 10 cm. Pada pembukaan lengkap, tidak teraba
lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah
merupakan suatu saluran2. Mekanisme membukanya serviks berbeda
pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri
internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar
dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka.
Sedangkan pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit
terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila
pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I
berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7
jam. 1,2,6

Gambar 12. Pembukaan Serviks

23
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)7

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2
sampai 3 menit sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di
ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar
panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu
merasa pula2 :

a. Tekanan pada rectum

b. Hendak buang air besar
c. Perineum mulai menonjol dan melebar
d. Anus membuka
e. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his.

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin

dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan
dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk
mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II
berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.6,7

3. Kala III (KalaPengeluaranUri)7

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase
pengeluaran uri. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul
lagi setelah beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang
berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim
atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor
yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan
fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,2.

Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap

bundar sehingga perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan

24
 plasenta. Jika keadaan ini dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri
naik, sedikit hingga setinggi pusat atau lebih, bagian tali pusat diluar
vulva menjadi lebih panjang3,5. Naiknya fundus uteri disebabkan karena
plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim bagian atas vagina sehingga
mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya plasenta,
dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang.
Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2-3 menit5. Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :

a. Uterus menjadi bundar

b. Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak
banyak (±250 cc)
c. Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
d. Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah
digerakkan.

4. Kala IV (Kala Pengawasan) 7

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir
untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan
postpartum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1)
kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada perdarahan pervaginam atau
dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir
lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum
harus dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi,
dan 7) resume keadaan umum ibu.

25
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari

uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan
intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina.
Adapun beberapa teori dari proses fisiologis yang mengiringi
proses dimulainya persalinan diantaranya meliputi aktifitas dari CRH
(Corticotropin releasing hormone), prostaglandin, oksitosin, rstrogen,
progesterone, relaksin, dan nitric oxide yang dipengaruhi oleh janin, ibu,
dan plasenta.
Mekanisme persalinan sendiri dipengaruihi oleh 3 hal penting yaitu
power, passage, passenger. Apabila ketiga hal tersebut dalam keadaan baik
maka proses persalinan normal secara spontan dapat terlaksana dengan
optimal.
Selain itu juga perlu diperhatikan adanya pembagian waktu atau kala
dalam proses persalinan yang meliputi : Kala I: waktu untuk pembukaan
serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, Kala II: Kala
pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan
mengedan mendorong janin keluar hingga lahir, Kala III : Waktu untuk
pelepasan dan pengeluaran uri kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir
lengkap.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Blackburn, S. (Ed.). (2007). Maternal, Fetal, & Neonatal Physiology: A Clinical

Perspective (3rd Edition ). St Louis: Saunders Elsevier. Vol 8 Hal 15-17
2. Prawirohardjo S. 2010. Ilmu Kebidanan Edisi keempat. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal 334

3. Cunningham F.G et al. 2014. Obstetri Williams. Edisi 24. Jakarta: EGC. Hal 344-3-

60

4. Sinclair et al (2010) Buku Saku Kebidanan. Meiliya, E. & Wahyuningsih, E. eds.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

5. Llewellyn et al ( 2002 ). Dasar – Dasar Obstetri dan Ginekologi, edisi 6 Jakarta :

Hipokrates Hal 47-50

6. Tenore J.L. 2003. Methods For Cervical Ripening and Induction of Labor. AAFP.

67: 2123-26.

7. Wannmachee et al. 2011. Misoprostol low Dose For Induction Labour

http://www.archives.who.int/.../misoprostollowdose_ECM_review_10f

eb05.pdfHal.5-6 (diakses pada pukul 15.30 23 Juni 2019).

8. Asl Z.A et al 2013. Comparative Efficacy Of Misoprostol And Oxytocin As Labor

Preinduction Agents: A Prospective Randomized Trial. Acta Medica Iranica. 45 :

4433.

27