PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RSUD dr. SOEMARNO SOSROATMODJO

1. Pengertian (Definisi) 1. Kanker paru adalah penyakit keganasan di pru yang berasal dari epith
bronkus.

2. Anamnesis Keluhan Utama :

 Batuk (dengan atau tanpa dahak)
 Batuk darah
 Sesak nafas
 Suara serak
 Nyeri dada
 Sukar menelan
 Benjolan di pangkal leher
 Sembab muka dan leher
Keluhan Tidak Khas :

 Berat badan berkurang

 Hilang nafsu makan
 Demam hilang timbul
 Sindrom paraneoplastic (hypertropic pulmona
osteoartheopathy, trombosis vena perifer, neuropathy)
Faktor resiko :

 Merokok (termasuk perokok pasif)

 Polusi udara
 Paparan zat karsinogenik
 Diet
 Genetik
 Penyakit paru (TBC & PPOK)
 Jenis kelamin (laki-laki usia > 40 tahun)

3. Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Karnofsky Score

Status Lokalis :
 Perubahan bentuk dinding dada
 Deviasi trakea
 Tanda-tanda obstruksi parsial
 Efusi Pleura
 Atelektasis (karena kompresi bronkus)
 Vema cava tertekan (sindroma vena cava superior)
 Pembesaran kelenjar getah bening
 Pemeriksaan pada daerah metastasis yang dapat ditemukan (hep
& tulang)

4. Kriteria Diagnosis Hasil sitology atau histopatologi tumor paru :

 Kanker paru bukan sel kecil (Non Small Cell Lung Cancer)
 Karsinoma Squamosa (Karsinoma Epidermoid)
 Adenokarsinoma (Adenocarcinoma)
 Karsinoma sel besar (Large Cell Carcinoma)
 Kanker paru sel kecil (Small Cell Lung Cancer)
Diagnosis kerja :
 Kanker paru (staging), histopatologi

 Stadium: I/II/III/IV
 Status performans ECOG: 0/1/2/3/4/5
 IPI prognostic score: 1/2/3/4/5
Komorbid

5. Diagnosis Kerja Kanker paru

ICD 10: (C34)

6. Diagnosis Banding Tuberkulosis, pneumoniae, abses paru, tuberculoma, fungus ball, tum
mediastinum

7. Pemeriksaan Penunjang Untuk persiapan kemoterapi, mengetahui komorbid dan penilaian fak
resiko
No Pemeriksaan Rekomendasi Gr

1. Laboratorium Darah perifer 1B 1-3

lengkap dan diff
count, test fungsi
hati, test fungsi
ginjal, serologi virus,
test kehamilan
wanita subur,
penanda tumor

2. Foto Thoraks Dilakukan sebagai 1B 1-3

pemeriksaan
diagnosis awal

3. CT Scan Thoraks Memberikan tanda- 1B 1-3

tanda karsinoma
lebih baik dari foto
thoraks, dapat
mendeteksi tumor
<1cm dengan lebih
tepat, dapat
mendeteksi invasi ke
mediastinum dan
dinding dada meski
tanpa gejala. Dapat
membantu Teknik
aspirasi/biopsy
jarum.

4. MRI Thoraks Lebih mudah 1B 1-3

membedakan
pembuluh
mediastinum, hilus,
tumor dan kelenjar
getah bening. Lebih
mampu menentukan
kondisi sekitar tumor
dan keterlibatan
pembuluh darah
pada area tersebut

5. CT Scan kepala Dilakukan untuk 1B 1-3

mendeteksi
metastasis
 6. USG Abdomen Dilakukan untuk 1B 1-3
mendeteksi
metastasis

7. Bone Scan atau Dilakukan untuk 1B 1-3

Bone Survey mendeteksi
metastasis

8. Bronkoskopi Dilakukan untuk 1B 1-3

melihat ada tidaknya
masa intrabronkus
atau perubahan
mukosa saluran
nafas

9. Endoronchial Dilakukan untuk 1B 1-3

ultrasound (EBUS) evaluasi kelenjar
dana tau getah bening
endoscopic regional
ultrasound (EUS)

10. Pemeriksaan Dilakukan untuk 1A 1-3

Histopatologi menentukan jenis
kanker dan
modalitas
pengobatanya.

11. Pemeriksaan Khususnya untuk 1A 1-3

biologi molekuler penggunaan obat
kanker targeted
therapy dengan
mendeteksi ada
tidaknya mutase gen
tertentu pada
jaringan kanker.
Deteksi yang dapat
dilakukan adalah :
EGFR, K-Ras,
VGEF, dan ALK

12. Pemeriksaan Khususnya untuk 1A 1-3

Imunohistokimia penggunaan obat
kanker targeted
therapy. Deteksi
yang dapat
dilakukan adalah
PD-L1

8. Terapi Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: Ti

histopatologi kanker, stadium, sifat tumor, keadaan umum, d
pemeriksaan biomolekuler.
1.Kanker paru sel kecil (Small Cell Lung Cancer)
 2. 2. Kanker paru bukan sel kecil (Non Small Cell Cancer)
Operasi
Operasi diindikasi pada NSCLC Stadium I-IIIA. Peran Operasi pa
No Terapi Indikasi Prosedur Gr Rev

1. Pembedahan Stadium I- Pembedahan 1B 1,2

IIA (T1-2,
N0, M0)

2. Radiasi Localized  Radioterapi 45 1B 1,2

thoraks disease Gy dalam 3
(T1-3, N0- minggu (1,5 Gy,
3, M0) 2x sehari) atau 1,2
 Radioterapi 45 1B
Gy dalam 5
minggu (1,8 Gy,
sekali sehaari)

3. Kemoterapi Stadium I-  Cisplatin/ 1B 1,2

(4-6 siklus) III Etoposide
 Carboplatin/ 1B 1,2
Etoposide

Stadium  Carboplatin/ 1B 1,2

IV etoposide/
Atezolizumab
 Carboplatin/ 1B 1,2
etoposide
 Cisplatin/
etooside 1B 1,2
 Carboplatin/
irinoectan 1B 1,2
 Cisplatin/
1B 1,2
Irinotecan

4. Prophylactic Pasien  Radiator 25 Gy 1B 1,2

Cranial stadium dalam 10 fraksi,
Irradiation awal yang atau
(PCI) merespon  Radioterapi 20 1B 1,2
terapi Gy dalam 5
inisial fraksi

5. Whole brain Metastase Raioterapi 30 Gy 1B 1,2

radiation otak dalam 10 fraksi
therapy

stadium IIIA dengan N2 masih kontroversial (1B).

Kemoterapi
Pilhan Regimen Kemoterapi untuk Stadium II-IIIA (neoadjuvant d
adjuvant)
Regimen Kemoterapi untuk Pasien yang Tidak Bisa Mentolera
No Regimen Kemoterapi Gr Rev

1 Cisplatin 50 mg/m2 hari 1 dan 8; vinorelbine 25 1B 1,3

mg/m2 hari 1, 8, 15, 22, tiap 28 hari sebanyak 4
siklus

2 Cisplatin 100mg/m2 hari 1; vinorelbine 30 mg/m2 1B 1,3

hari 1, 8, 15, 22, tiap 28 hari sebanyak 4 siklus

3 Cisplatin 75-80 mg/m2 hari 1; vinorelbine 25-30 1B 1,3

mg/m2 hari 1+8, tiap 21 hari sebanyak 4 siklus

4 Cisplatin 100 mg/m2; etoposide 100 mg/m2 hari 1- 1B 1,3

3 tiap 28 sebanyak 4 siklus

5 Cisplatin 75 mg/m2 hari 1; gemcitabine 1250 1B 1,3

mg/m2 hari 1, 8, tiap 21 hari sebanyak 4 siklus

6 Cisplatin 75 mg/m2 hari 1; docetaxel 75 mg/m2 1B 1,3

hari 1, tiap 21 hari sebanyak 4 siklus

7 Cisplatin 75 mg/m2 hari 1; pemetrexced 500 1B 1,3

mg/m2 hari 1, untuk karsinoma nonsquamosa, tiap
21 hari sebanyak 4 siklus

No Regimen Kemoterapi Gr Rev

1 Carboplatin AUC 6 hari 1, paclitaxel 200 mg/m2 1B 1,3

hari 1, tiap 21 hari, sebanyak 4 siklus

2 Carboplatin AUC 5 hari 1, gemcitabine 1000 1B 1,3

mg/m2 hari 1, 8, tiap 21 hari, sebanyak 4 siklus

3 Carboplatin AUC hari 1, pemetraxced 500 mg/m 2 1B 1,3

hari 1, untuk karsinoma nonsquamosa tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus

Cisplatin atau dengan Kormodibitas

No Regimen Kemoterapi Gr Rev

1 Cisplatin 50 mg/m2 hari 1, 8, 29 dan 36, Etoposide 1B 1,3

50 mg/m2 hari 1-5, 29-33. Bersamaan radioterapi
thoraks.

2 Cisplatin 100 mg/m2 hari 1 dan 29, vinblastine 5 1B 1,3

mg/m2 tiap minggu sampai 5x. bersamaan
radioterapi thoraks.

Pilihan Regimen Kemoradiasi

Terapi Sistemik untuk Kanker Advanced atau Metastatik

2 ALK Positif - Alectinib (lebih dipilih) 1A 1,3
(adenokarsinoma, - Brigatinib
large cell) - Ceritinib
- Crizotinib

3 PD-L1 > 50% dan

EGFR, ALK
Negatif atau tidak
diketahui

a. Adekarsinoma, - Pembrolizumab 1A 1,3

large cell - Carboplatin atau Cisplatin
+ pemetrexced +
pembrolizumab
- Carboplatin + paclitaxel +
bevacizumab +
atezolizumab

b. Karsinoma Sel - Pembrolizumab 1A 1,3

Squamosa - Carboplatin atau cisplatin
+ paclitaxel +
pembrolizumab

Catatan :
Jika hasil tes EFGR dan ALK Mutasi positif didapatkan sebelum first-li
kemoterapi langsung gunakan pengobatan target.
Jika hasil tes EFGR dan ALK Mutasi positif didapatkan pada saat fir
line kemoterapi bisa langsung diganti dengan pengobatan target at
selesaikan siklus kemoterapi kemudian baru diikuti dengan Pengobat
Target.

Regimen Kemoterapi untuk advanced atau Metastatik (Adenocarcinom

large Cell, NSCLC NOS Mutasi Negatif)
No Regimen Kemoterapi Gr Rev

Tidak ada kontraindikasi penambahan pembrolizumab atau

atezolizumab

1 Pembrolizumab/Carboplatin/Pemetrexced (lebih 1A 1,3

dipilih)

2 Pembrolizumab/Cisplatin/Pemetrexced (lebih 1A 1,3

dipilih)

3 Atezolizumab/Carboplatin/Paclitaxel/ 1A 1,3
Bevacizumab

Terdapat kontraindikasi penambahan pembrolizumab atau

atezolizumab

1No Bevacizumab/Carboplatin/Paclitaxel
Pemeriksaan Terapi 1A
Gr 1,3
Rev
2 Bevacizumab/Carboplatin/Pemetrexced 1A 1,3
1 Mutasi EGFR - Osimertinib (lebih dipilih) 1A 1,3
3 Bevacizumab/Cisplatin/Pemetrexced
Positif - Erlotinib 1A 1,3

4 (adenokarsinoma,
Carboplatin/Docetaxel- Afatinib 1A 1,3
large cell) - Gefitinib
5 Carboplatin/Etoposide 1A 1,3

6 Carboplatin/Gemcitabine 1A 1,3

7 Carboplatin/Paclitaxel 1A 1,3

8 Carboplatin/Pemetrexced 1A 1,3

9 Cisplatin/Docetaxel 1A 1,3
Catatan :
Standar jumlah siklus untuk platinum base adalah 4 siklus, pada pasi
tertentu yang tidak mengalami progresifitas penyakit pemberian doub
regimen lebih dari 4 siklus dapat dipertimbangkan sampai 6 siklus.
Cisplatin hanya boleh digunakan pada pasien dengan performance sta
0-1 dengan fungsi organ yang baik, khususnya ginjal (CCT > 60).

Regimen Kemoterapi untuk Advanced atau Metastatik ( Karsinoma S

Squamous)

Radioterapi

No Regimen Kemoterapi Gr Rev

Tidak ada kontraindikasi penambahan pembrolizumab

1 Pembrolizumab/Carboplatin/Paclitaxel (lebih 1A 1,3

dipilih)

2 Pembrolizumab/Cisplatin/Paclitaxel 1A 1,3

Terdapat kontraindikasi penambahan pembrolizumab atau

atezolizumab

1 Carboplatin/Paclitaxel 1A 1,3

2 Carboplatin/Docetaxel 1A 1,3

3 Carboplatin/Gemcitabine 1A 1,3

4 Cisplatin/Docetaxel 1A 1,3

5 Cisplatin/Gemcitabine 1A 1,3

6 Cisplatin/Etoposide 1A 1,3

7 Cisplatin/Paclitaxel 1A 1,3

8 Gemcitabine/Docetaxel 1A 1,3

9 Gemcitabine/Vinorelbine 1A 1,3
 No Stadium Rekomendasi Gr Rev

1 Stadium Awal Stereotatic ablative radiotherapy 1B 1,3

(stadium I, stadium (SABR) direkomendasikan untuk
pasien inoperable, atau risiko
IIA KGB Negatif) operasi tinggi

2 Locally Advanced - Kemoradiasi bersamaan 1B 1,3

(stadium II-III) (concurrent
chemotherapy/radiotherap
y) direkomendasikan
untuk pasien stadium II-
III yang inoperable
- Kemoradiasi sekuensial 1B 1,3
atau radioterapi saja dapat
diberikan pada pasien
yang tidak dapat
menerima kemoradiasi
bersamaan
- Kemoradiasi bersamaan 1B 1,3
preoperative merupakan
pilihan pada pasien
stadium IIIA yang
resectable

3 Advanced/ - Radiotherapy 1B 1,3

Metastatik direkomendasikan untuk
paliatif lokal atau
pencegahan keluhan
(nyeri, pendarahan, atau
obtruksi)
- Terapi lokal definitve 1B 1,3
untuk metasitis terisolasi
atau terbatas ( seperti
otak, paru dan adrenal)

9. Edukasi  Edukasi dan informasi kepada pasien tentang penyakit kanker pa

upaya diagnosis, dan penatalaksanaanya.
 Edukasi tentang manfaat dan efek samping kemoterapi.

10. Prognosis Ad Vitam: Dubia ad malam

Ad Sanationam: Dubia ad malam
Ad Fungsionam: Dubia ad malam

11. Kepustakaan 1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Pract

Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer, ver 1.2019
October 10, 2018. Available at: URL:http://www.nccn.org.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Pract
Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer, ver 3.2019
January 18, 2019. Available at: URL:http://www.nccn.org.
3. PERHOMPEDIN. 2015. Pedoman Nasional Pelayan Kedokter
Medik: Kanker Paru.