CASE REPORT

Vena Cava Superior Syndrome

(Pancoast Tumor)
Dr. Uray Riki A.M
Internship RSUD Dr. Abdul Aziz Singkawang
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Tjhia Tjin Fa
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Singkawang

Masuk UGD pada tanggal 14 Juli 2017 jam

15.40 WIB.
Primary Survey
A : Bersih, Hambatan Jalan Nafas (-)
B : Laju Pernafasan 24x/min
C : Denyut nadi 124x/min, regular
D : GCS E4V5M6
E : 36C, jejas (-)
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas dan timbulnya urat-urat nadi
di perut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 bulan yang tidak membaik setelah
diobati, nyeri dada depan bagian kanan
menjalar ke belakang.
Nyeri saat menarik nafas dalam, batuk, dan
menggerakkan dada bagian atas
 Tangan kanan kiri, kaki kanan kiri mengecil
dan lemah ketika digerakkan terutama
sebelah kanan
Banyak urat nadi yang timbul di bagian
perut dan dada
Penurunan nafsu makan 1 bulan
belakangan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat pengobatan TB tidak tuntas 5
tahun yang lalu
Riwayat penyakit serupa sebelumnya, 1
bulan yll di rontgen dan biopsi paru kanan
atas curiga masa tumor paru
Riwaya HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat merokok aktif (+) dan konsumsi
alkohol sejak masih muda
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Tampak lemah
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital :
RR : 24x/min
Temprature : 36.50 C
HR : 124X/min

TD : 130/100 mmHg
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), Refleks pupil (+/+) isokhor 3mm
Leher : JVP (-), Deviasi trakhea (-),
Pembesaran KGB (-)
Paru :
I : pelebaran vena-vena subcutan (+),
pergerakan dan expansi dada bagian kanan
menurun
P : fremius taktil kanan > kiri
P : Pekak di paru (D) Superior
A : SDV +/+, Rhonki -/-, Wh -/-
 Jantung:
I : ictus kordis (-)
P : px batas jantung tidak dilakukan
P : ictus cordis teraba
A S1/S2, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
I : Pelebaran Veba-vena Subkutan, Flat
A : BU = 9x/ min.
P : Tymphani, NT(-),
P : Hepar dan lien tak teraba
Extremitas:
Edema -+ Atrofi ++ Akral hangat ++
+- ++ ++
Ro Thorax
Terdapat perselubungan
radio opaque di rongga
thorax dextra curiga
masa setinggi SIC I-VII
Kesimpulan CT scan
 DIAGNOSIS
Diagnosis klinis:
- Dyspneu
- Right chest pain
- Dilatasi vena subcutan a/r
thorax & abdominal
- Atrofi ekstremitas
Diagnosis topis:
- mediastinum, apeks paru
dextra
- Metastase pada
intrakranial
Diagnosis etiologis
- Massa pada lobus
superior paru Dextra
dengan meastase jauh
hingga ke intrakranial
Diagnosis kerja:
- Carsinoma Paru
Dengan Vena cava
superior syndrome
susp meastase
instacranial
- Susp Pancoast tumor
TERAPI
Terapi Paliatif
IVFD NaCL 15 tpm infus di exremitas
inferior
02 2 lpm (k/p)
Inj. Furosemide 2x40 mg
Inj Dexametasone 3x 5 mg
Inj manitol 3 x 125 ml
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg

Pasang DC
Prognosis
Ad vitam : Malam
Ad functionam : Malam
Ad sanationam : Malam
TINJAUAN PUSTAKA
Introduksi
Pada tahun 1932 Henry Pancoast
mendifisikan tentang Superior pulmonary
sulcus tumor.
Sebuah massa yang tumbuh didalam
rongga thorax yang bermanifestasi nyeri
yang konstan dan khas pada dermatom
serabut saraf C7-T1
Jenis kanker paru yang menginvasi dinding
thorax apikal
 Jenis tumor lain juga memberikan
manifestasi yang mirip karena lokasi di
rongga thorax dimana mereka menginvasi
di struktur disekitarnya.
Karsinoma bronkogenik muncul
didekat atau pada sulkus superior
dan menginvasi struktu luar didekat
thorax (Paling sering)
Menginvasi juga ke pembuluh limfe fascia
endothorax, nervus invercostalis, pleksus
brachialis bagian bawah, ganglion stellate,
rantai nervus simpatik, yang berdekatan
dengan costae dan vertebrae
 Frekuensi :
Banyak, namun kurang umum dibanding tumor paru
lainnya
1-3% dari keseluruhan kanker paru
Mungkin tidak tervisualisasi saat radiografi awal
Biasanya muncul saat sudah staging terminal
penyakit

Etiologi :
Risk factor sama seperti kanker paru lain seperti
merokok, perokok pasif, atau exposure berlebih
dengan asbestos dan kimia industri
Patofisiologi
Massa tumor merupakan perkembangan
dari kanker paru yang menginvasi dinding
dada bagian apikal
Hampir semuanya merupakan Squamous
sel karsinoma
3-5% adalah small cell karsinoma
Keterlibatan atau obstruksi dari nervus
phrenikus dan laryngeal bukan
representative dari tanda khas Pancoast
tumor
Manifestasi Klinis
Simptom :
Simptom sesuai lokasi tumor
Nyeri neurologic karena keterlibatan dari
serabut saraf C-7, T-1&2.
Simptom yang terkait keterlibatan dari
ganglion stellate dan rantai simpatik -
Ipsilateral Horners sindrom.
Biasanya mengeluhkan nyeri dan menyangga
siku pada bagian sisi yang terkena.
 Atrofi dari otot tangan dan lengan,
hilangnya reflex triceps
Paraneoplastik sindrom (Cushing sindrom,
hiperkalsemia, peningkatan sekresi ADH,
miopati, problem hematologis)
Sering terjadi metastasis ke arah otak
Diagnosis banding
Tumor primer pada tiroid, laring dan
pleura
Infeksi dan ganguan pada paru
Aneurisme dari pembuluh darah
subclavian
Amyloid pleura
Multiple myeloma
Penyakit pada diskus servikal
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan
klinis dan radiologis (90% kasus)
Transthoracic needle bioscopy
Bronkoskopi kurang berguna jika tumor
terletak lebih perifer
Metastasis menyerang ke otak, tulang dan
hepar
Dengan biopsy, incisinya disekitar daerah
supraclavicular
Staging
Staging berdasarkan lokasi dari lesi dan
metastasisnya
Pancoast tumor sejatinya merupakan tumor
stage T-3 ( menjalar melewati pleura visceral
ke parietal dan dinding dada)
T-4 saat menginvasi mediastinum, atau
cervical, atau keduanya
Mediastinoskopi untuk menggambarkan
metastasis ke limfonodi mediastinal (terlihat
jika muncul limfonodi > 1 cm saat CT scan)
 Jika sudah muncul limfonodi mediastinal,
maka prognosis sangat buruk.
Jika tidak, pasien dianggap operable untuk
dilakukan pembedahan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin dan hitung jenis
leukosit
BUN/ Creatinin level
Analisis urin
Koagulasi (PT, aPTT, dan hitung platelet)
Cross matching
Tumor marker namun tidak spesifik (CEA,
beta-2 micro globulin, bombesin, neuro
specific enolase, tumor onkogen)
 Rontgen thorax, (adanya perselubungan kecil
homogen pada apeks paru, atau massa)
Apikal Lordotic view (lebih baik untuk
melihat erosi dari posterior costae 1-3,
vertebral body erosion, keterlibatan
mediastinal)
CT Scan dan MRI (leher, thorax dan upper
abdomen)
MRI sangat berguna untuk mengambil
keputusan operasi angkat tumor atau tidak
CT scan berguna untuk identifikasi invasi ke
pleksus brachial, dinding dada dan
mediastinum)
Pemeriksaan tambahan lain
Temuan MRI lebih akurat dari CT scan
untuk menilai keterlibatan struktur
servikal dan vertebral.
Arteriogram arau Venogram
EKG
Brokoskopi (walaupun diagnostiknya
rendah
Diagnosis jaringan dari biopsi
Penatalaksanaan
Pembedahan (kuratif vs paliatif)
Semestinya diarahkan untuk pembedahan
setelah diagnosis ditegakkan dan dievaluasi
dengan lengkap
Dengan syarat hanya 1 lesi tanpa metastase
(T3N0M0)
Atau Lesi lobus atas kanan dengan
intermodal metastasis (T3N2M0)
 Pembedahan
Kontraindikasi
Metastasis jauh
Keterlibatan pleksus brachialis yang
ekstensif
Keterlibatan region paraspinal
Keterlibatan dari lamina atau vertebral
body
Keterlibatan dari nodus limfa mediastinal
Obstruksi vena subclavial
Komorbid factor seperti CHF, MI baru
dan UAP
Kemoterapi
Induksi kemoterapi kombinasi denfan
radioterapi fraksi tinggi setelah
pembedahan bias meningkatkan efektivitas
dan memperpanjang angka keselamatan
dan menekan rekurensi local.
Metode pembedahan
Eksisi seluruh costa 1 dan segmen posterior
dari costa 2 dan 3
Eksisi serabut saraf yang menghubungkan
antara foramen intervertebralis
Eksisi bagian vertebra torakalis bagian atas
termasuk bagian transversanya jika dirasa
perlu
Eksisi bagian trunkus bawah dari pleksus
brachialis
Eksisi bagian ganglion stellate dan rantai
simpatis thorax
Reseksi paru atau lubektomi dan radikal
limfonodi mediastinal jika perlu
Komplikasi post operatif
Atelektasis
Nyeri dada hebat
Kebocoran udara
Kebocoran cairan serebrospinal
Horners syndrome
Nyeri
TERIMA KASIH