LAPORAN PENDAHULUHAN

PADA NY. E DENGAN INTRANATAL DI RUANG PONEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Klinik Maternitas

Dosen Pembimbing : Ns.Yuni Astuti,M.Kep

Disusun Oleh :

LULU SWASTIKA

20101440118042

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

SEMARANG

2021
 INTRANATAL CARE

A. DEFINISI
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungsn melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan
sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati,
yang ditandai dengan perubahan secara progresif dan diakhiri dengan
lahirnya plasenta.
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: persalinan spontan
adalah persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan
lahir. Persalinan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstrasi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi cesarean.
Persalinan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan sendiriny, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione.

B. ETIOLOGI
1. Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat dimulai.
Otot hormon mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Apabila batas tersebut telah terlewati maka akan terjadi kontraksi,
sehingga persalinan dapat dimulai.
2. Penurunan Progesterone
Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi
progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih
sensitive terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi
setelah tercapai tingkat penurunan progesterone.
 Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu, dimana bila
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan,
sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibat otot rahim
mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone
tertentu.
3. Oksitosin Internal
Perubahan keseimbangan yang terjadi pada estrogen dan progesterone.
Apabila terjadi penurunan progesterone maka reaksi oksitosin dapat
meningkat sehingga persalinan dapat terjadi.
4. Prostaglandin
Akan terjadi peningkatan prostaglandin pada umur kehamilan 15
minggu, sehingga akan memicu terjadinya kontraksi dan persalinan.
Prostaglandin yang dikeluarkan oleh deciduas konsentrasinya
meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu. Prostaglandin dianggap
sebagai pemicu terjadinya persalinan, pemberian prostaglandin saat
hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim.
5. Hipotalamus-Hipofisis dan Glandula Suprarenalis
Terjadinya keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus.

C. PATOFISIOLOGI
Persalinan pada wanita melibatkan serangkaian peristiwa yang
progesif dimulai dengan aktivasi hypothalamic pituitary adrenal (HPA)
dan peningkatan corticotropin releasing hormone (CRH) plasenta, hal ini
menyebabkan penurunan fungsi progesterone dan aktivasi estrogen yang
kemudian akan mengaktivasi CAPs, oksitosin, dan prostaglandin.
Peristiwa biologis ini akan menyebabkan pematangan serviks, kontraksi
uterus, aktivasi desidua dan membrane janin serta pada kala II persalinan
akan mengingkatkan oksitosin ibu. Perbedaan mendasar antara persalinan
matur dan prematur adalah aktivasi fisiologi komponen-komponen
 pathway tersebut pada proses matur, sedangkan partus prematur berasal
dari proses patologis yang mengaktivasi salah satu atau beberapa
komponen pathway tersebut. CHR diketahui secara sentral dalam maturase
dan persalinan manusia. Peningkatan kadar CHR dihubungkan dengan
umur kehamilan. Wanita yang mengalami persalinan prematur memiliki
konsentrasi CHR maternal yang lebih tingi pada usia kehamilan 16
minggu dan kadar CHR lebih cepat meningkat dari pada wanita yang
melahitkan aterm.

D. MANIFESTASI KLINIK
Lightening merupakan sebutan bahwa kepala janin sudah turun ke
pintu bawah panggul, lightening mulai dirasakan kira-kira 2 minggu
menjelang persalinan, lightening menimbulkan rasa tidak nyaman akibat
tekanan bagian presentasi pada struktur di area pelvis minor. Hal-hal yang
spesifik berikut yang dialami ibu: ibu jadi sering berkemih, karena
kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspanasi
berkurang, perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang
menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi
terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan, kram pada tungkai yang
disebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada syaraf yang menjalar
melalui foramen ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
Kontraksi Braxton-Hicks. Pada stadium akhir kehamilan otot
uterus bersiap untuk persalinan dan pelahiran melalui kontraksi dan
relaksasi pada interval tertentu. Kontraksi Braxton-Hicks biasanya tidak
nyeri kontraksi tersebut juga disebut persalinan palsu. Kontraksi
persalinan palsu umumnya dirasakan rendah di abdomen. Kontraksi
persalinan palsu terjadi dalam pola yang tidak teratur, dan intensitasnya
tidak bertambah secara bermakna dari waktu kewaktu. Persalinan palsu
dapat mengganggu kontraksi tersebut datang dan pergi, dan perubahan
posisi atau aktivitas dapat meredakan ketidaknyamanan yang ditimbulkan.
Pada persalinan sejati kontraksi uterus yang terjadi secara involunter
berlangsung secara tertentu, semakin kuat dari waku ke waktu, dan
memulai kerja persalinan yang sebenarnya. Kontraksi tersebut terjadi jarak
sekitar 20 sampai 30 menit, hingga pada jarak 2 sampai 3 menit. Kontraksi
persalinan sejatinya biasanya berlangsung 30 detik pada awalnya dan
durasinya meningkat seiring kemajuan persalianan.
Kontraksi Uterus, kontraksi otot uterus pada persalinan akan menyebabkan
rasa nyeri yang hebat ada beberapa kemungkinan penyebab terjadinya
nyeri saat kontraksi seperti hipoksia pada miometrium yang sedang
berkontraksi, peritoneum yang berada diatas fundus mengalami
peregangan, peregangan serviks pada saat dilatasi atau pendataran serviks.
Setiap kontraksi serabut otot uterus menegang saat kontraksi berakhir dan
uterus istirahat, otot tetap lebih sedikit lebih pendek dibanding pada awal
kontraksi. Kondisi ini disebut retraksi otot, saat proses ini terus
berlangsung sepanjang jam-jam persalinan otot yang memendek menarik
titik resistensi terendah menyebabkan penipisan dan kemudian dilatasi
serviks. Penekanan dari kantung ketuban yang menegang atau bagian
presentasi janin membantu mempertahankan dilatasi serviks. Setiap
kontraksi persalinan memiliki tiga fase:
a. Increment: fase ini, ketika kontraksi berkembang dari fase istirahat
manuju kekuatan penuh, terhitung lebih lama dibanding kombinasi
dua fase lain.
b. Acme: fase ini merupakan masa ketika kontraksi berada pada
intensitas maksimum. Fase ini menjadi lebih lama seiring kemajuan
persalinan.
c. Decrement: selama fase ini, kontraksi uterus menurun, hingga fase
istirahat dicapai.

Ketuban pecah pada akhir kala 1 persalinan. Apabila terjadi sebelum

awitan persalinan, disebut ketuban pecah dini (KPD). Kurang lebih 80%
wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD
mulai mengalami persalinan spontan mereka dalam waktu 24 jam.
Bloody show (pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina) dengan
his permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan
pendataran dan pembukaan, lendir yang terdapat dikanalis sevikalis lepas,
kapiler pembuluh pecah, yang menjadi perdarahan sedikit. Sumbatan
mukus yang menyekat serviks selama kehamilan tepat sebelum
persalinan, serviks membuka secara perlahan dan sumbatan tersebut lepas.
Pada saat bersamaan beberapa kapiler serviks ruptur membuat mukus
yang lengket menjadi warna merah muda. Proses ini disebut show atau
bloody show dan mengindikasikan bahwa persalinan akan segera terjadi.

Lonjakan energi, banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang

lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberapa hari
dan minggu merasa letih secara fisik dan lelah karena hamil, mereka
terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Para
wanita merasa enerjik melakukan sebelum kedatangan bayi, selama
beberapa jam sehingga mereka semangat melakukan berbagai aktifitas
yang sebelumnya tidak mampu mereka lakukan, akibatnya mereka
memasuki masa persalinan dalam keadaan letih.
E. PATHWAY
F. KOMPLIKASI
1. Komplikasi persalinan distosia
Distosia atau yang dimaksud sebagai persalinan macet (prolonged
labor) adalah komplikasi melahirkan ketika total waktu melahirkan
lama.
2. Cephalopelvic disproportion
Merupakan penyulit persalinan saat bayi sulit lahir melewati panggul
ibu karena ukurannya yang terlalu besar.
3. Prolaps tali pusat
Tali pusat bisa keluar lebih dulu melalui vagina dibandingkan bayi
sehingga menyebabkan komplikasi saat persalinan.
4. Komplikasi persalinan janin terlilit tali pusar
Aliran darah untuk bayi bisa terganggu sehingga membuat denyut
jantung bayi menurun secara tiba-tiba (variable decelerations).
5. Emboli air ketuban
Kondisi ketika sel-sel janin, air ketuban, dan lainnya masuk ke dalam
aliran darah ibu melalui plasenta.
6. Komplikasi persalinan asfiksia perinatal
Komplikasi persalinan ketika bayi tidak mendapatkan cukup oksigen
di dalam kandungan selama proses melahirkan berlangsung maupun
setelahnya.
7. Gawat janin (fetal distress)
Kondisi saat pasokan oksigen bayi selama persalinan dan setelahnya
tidak tercukupi.
8. Rahim robek (ruptur uteri)
Kemungkinan terjadi bila ibu sebelumnya pernah melakukan operasi
caesar.
9. Sindrom aspirasi mekonium
Masalah yang terjadi saat bayi mingum air ketuban yang bercampur
mekonium sebelum, saat, atau setelah kelahiran.
 10. Perdarahan postpartum
Salah satu komplikasi persalinan yang terjadi setelah plasenta
dikeluarkan, entah dalam melahirkan normal atau caesar.
11. Komplikasi persalinan bayi sungsang (breech birth)
Terjadi saat bayi di dalam kandungan tidak berada pada posisi yang
seharusnya menjelang kelahiran.
12. Retensio plasenta
Kondisi ketika plasenta tidak kunjung keluar dari rahim setelah
persalinan dalam kurun waktu lebih dari 30 menit.
13. Plasenta akreta
Terjadi saat perlekatan plasenta terlalu kuat pada dinding rahim
sehingga membuatnya susah lepas setelah melahirkan.
14. Komplikasi persalinan atonia uteri
Terjadi perdarahan yang sangat banyak (perdarahan postpartum).
15. Infeksi postpartum
Disebabkan oleh hadirnya bakteri, entah itu pada sayatan bekas
operasi, rahim, kandung kemih, dan lainnya.
16. Meninggal saat atau setelah melahirkan
Adanya komplikasi atau masalah selama persalinan.

G. DATA PENUNJANG
1. USG
2. Pemeriksaan DR

H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kala I ( Fase Aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan
 2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan
ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40
detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan
1,2/ jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan
kompresi mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan
suplay oksigen dan aliran darah
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan  Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan selama…..,diharapkan ketidaknyamanan secara
bagian presentasi. nyeri terkontrol dengan criteria hasil: verbal dan nonverbal
o TTV dbn  Pantau dilatasi servik
o Pasien dapat  Pantau tanda vital dan DJJ
mendemonstrasikan kontrol  Bantu penggunaan teknik
nyeri pernapasan dan relaksasi
 Bantu tindakan
kenyamanan spt.
 Gosok punggung, kaki
 Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
 Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
 Dukung keputusan klien
menggunakan
 obat-obatan/tidak
 Berikan lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan  Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan selama….,diharapkan pubis
kompresi mekanik kandung eliminasi urine pasien normal dengan  Monitor masukan dan
kemih. criteria hasil: haluaran
o Cairan seimbang  Anjurkan upaya berkemih
o Berkemih teratur sedikitnya 1-2 jam
 Posisikan klien tegak dan
cucurkan air hangat di atas
perineum
 Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
 Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan pemahaman dan

koping individu tidak efektif keperawatan selama….,diharapkan harapan terhadap proses
 b/d krisis situasi. koping pasien efektif dengan criteria persalinan
hasil:  Anjurkan mengungkapkan
o Pasien dapat mengungkapkan perasaan
peraannya  Beri anjuran kuat terhadap
mekanisme koping positif
dan bantu relaksasi

4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan  Pantau aktivitas uterus
maternal b/d efek obat- keperawatan selama….,diharapkan secara manual
obatan pertambahan cidera terkontrol dengan criteria hasil:  Lakukan tirah baring saat
mobilitas gastrik. o TTV dbn persalinan menjadi intensif
o Aktivitas uterus baik  Hindari meninggikan
o Posisi pasien nyaman klien tanpa perhatian
 Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke kiri
 Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
 Pantau suhu dan nadi
 Kolaborasi pemberian
 antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Kaji adanya kondisi yang
kerusakan janin b/d selama….,diharapkan janin dalam menurunkan situasi uteri
perubahan suplay oksigen kondisi baik dengan criteria hasil: plasenta
dan aliran darah o DJJ dbn  Pantau DJJ dengan segera
o Presentasi kepala (+) bila pecah ketuban
o Kontraksi uterus teratur  Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi tidak
masuk kepala
 Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
 Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri
/ teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi
kandung kemih
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada
interaksi hipertonik
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan selama….,diharapkan ketidaknyamanan
presentasi nyeri terkontrol dengan criteria hasil:  Berikan tanda/ tindakan
o TTV dbn kenyamanan seperti
o Pasien dapat perawatan kulit, mulut,
mendemostrasikan nafas perineal dan alat-alat tahun
dalam dan teknik mengejan yang kering
 Bantu pasien memilih
posisi yang nyaman untuk
mengedan
 Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
 Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan  Pantau tekanan darah dan
fluktasi aliran balik vena keperawatan selama…..,diharapkan nadi tiap 5 – 15 menit
kondisi cardiovaskuler pasien  Anjurkan pasien untuk
membaik dengan criteria hasil: inhalasi dan ekhalasi selama
o TD dan nadi dbn upaya mengedan
o Suplay O2 tersedia  Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan
yang mengoptimalkan
sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Bantu klien dan pasangan
kerusakan integritas kulit b/d selama….,diharapkan integritas kulit pada posisi tepat
pada interaksi hipertonik terkontrol dengan criteria hasil:  Bantu klien sesuai
o Luka perineum tertutup kebutuhan
(epiostomi)  Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
 Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
dan kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Instruksikan klien untuk
kekurangan volume cairan keperawatan selama….,diharapkan mendorong pada kontraksi
b/d kurang masukan oral, cairan seimbang denngan criteria  Kaji tanda vital setelah
muntah. hasil: pemberian oksitosin
o TTV dbn  Palpasi uterus
o Darah yang keluar ± 200 –  Kaji tanda dan gejala shock
300 cc  Massase uterus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta
 Kolaborasi pemberian cairan
parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan  Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah melahirkan keperawatan selama….,diharapkan pernapasan
nyeri terkontrol dengan criteria  Berikan kompres es pada
hasil: perineum setelah melahirkan
o Pasien dapat control nyeri  Ganti pakaian dan liner basah
  Berikan selimut penghangat
 Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan  Palpasi fundus uteri dan
maternal b/d posisi selama keperawatan selama….,diharapkan massase dengan perlahan
persalinan cidera terkontrol dengan criteria  Kaji irama pernafasan
hasil:  Bersihkan vulva dan perineum
o Plasenta keluar utuh dengan air dan larutan antiseptic
o TTV dbn  Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf pusat
 Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
 Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3) Integritas ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neirosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin
atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis,
striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa keperawtana
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
anggota leluarga
c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek hormone, Setelah dilakukan asuhan  Kaji sifat dan derajat
trauma,edema jaringan, kelelahan keperawatan selama….,diharapkan ketidaknyamanan
fisik dan psikologis, ansietas nyeri terkontrol dengan criteria  Beri informasi yang tepat
hasil: tentang perawatan selama
o Pasien dapat control nyeri periode pascapartum
 Lakukan tindakan
kenyamanan
 Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
 Beri analgesic sesuai
kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan volume Setelah dilakukan asuhan  Tempatkan klien pada
cairan b/d kelelahan/ketegangan keperawatan selama….,diharapkan posisi rekumben
miometri cairan simbang dengan criteria  Kaji hal yang
hasil: memperberat kejadian
 o TD dbn intrapartal
o Jumlah dan warna lokhea  Kaji masukan dan
dbn haluaran
 Perhatikan jenis persalinan
dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan
 Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
 Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
 Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
 Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan proses keluarga Setelah dilakukan asuhan  Anjurkan klien untuk
b/d transisi/peningkatan anggota keperawatan selama…..,diharapkan menggendong, menyentuh
keluarga proses keluarga baik dengan criteria bayi
hasil:  Observasi dan catat
o Ada kedekatan ibu dengan interaksi bayi
bayi  Anjurkan dan bantu
pemberian ASI, tergantung
pada pilihan klien
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/264531464/LAPORAN-PENDAHULUAN-INTRANATAL

https://www.slideshare.net/WahZhuen/laporan-pendahuluan-persalinan

http://repository.unimus.ac.id/1311/3/5.%20BAB%20II.pdf

http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/1052/5/BAB%20II.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/104/jtptunimus-gdl-caturindri-5155-2-bab2.pdf

https://hellosehat.com/kehamilan/melahirkan/komplikasi-persalinan-melahirkan/#gref

https://media.neliti.com/media/publications/236468-asuhan-kebidanan-pada-ibu-bersalin-
denga-9b43377d.pdf

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY.E DENGAN INTRANATAL DI RUANG PONEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Klinik Maternitas

Dosen Pembimbing : Ns.Yuni Astuti,M.Kep

Di Susun Oleh :

LULU SWASTIKA

20101440118042

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 PTOGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG

2020/2021

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Tanggal masuk : 15 Maret 2021 Jam masuk : 11.00 WIB

Ruang/Kelas : Ponek

Pengkajian tanggal : 15 Maret 2021 Jam : 12.30 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. E Nama suami pasien : Tn. S

Umur : 39 th Umur : 39 th

Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Kristen Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta

Alamat : Kalitaman, Rt ¼ Salatiga Alamat : Kalitaman, Rt ¼ Salatiga

Status perkawinan : Kawin Lama menikah : 10 th

No. Register : 21-22-460822

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Diagnosa medis : G3P2A0 H.39 minggu 4 hari dengan kala 2 macet

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 148 cm/70 kg
2. Berat badan sebelum hamil : 75 kg
3. Masalah kesehatan khusus
Ny. E mengatakan tidak mengalami masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan
Klien mengatakan meminum obat vitamin A
5. Alergi
Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
6. Diet khusus
Ny. E mengatakan tidak pernah diet khusus.
7. Menggunakan alat bantu gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar dan lain-lain
Ny. E mengatakan tidak menggunakan alat bantu gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat
dengar dan lain-lain

8. Frekuensi BAB
Ny. E mengatakan BAB sebanyak 1x sehari, bau khas dan padat
9. Frekuensi BAK
Ny. E mengatakan BAK 5-6x sehari,warna Kuning jernih dan berbau khas

C. DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetrikus : Induksi
3. HPHT :11 Mei 2020
4. Tafsiran perkiraan lahir : 14 April 2021
5. Jumlah anak di rumah : 2 anak
6. Mengikuti kelas prenatal : tidak
7. Jumlah kunjungan selama kehamilan
Ny. E mengatakan kunjungan periksa selama kehamilan ± 6x
8. Masalah kehamilan yang lain:

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 a. Trimester I : Tidak Ada Masalah
b. Trimester II : Tidak ada Masalah
c. Trimester III : Tidak ada Masalah
9. Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan perusnya terasa kencang kencang dan punggungya terasa nyeri
10. Kontrasepsi yang sudah pernah digunakan
Kelien mengatakan jika menggunakan KB Suntik
11. Rencana KB setelah kehamilan ini akan menggunakan
Klien mengatakan jika akan menggunakan KB Suntik
12. Makanan bayi sebelumnya
Tidak ada
13. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan ibu selama perawatan
Ny. E mengatakan ingin mengetahui cara untuk merawat bayinya dengan benar sesuai
dengan kesehatan
14. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu perawatan bayi adalah
Ny.N mengatakan ingin merawat bayinya dengan suami apabila suami tidak bekerja dan
untuk minggu awal setelah melahirkan ingin dibantu ibunya.
15. Masalah persalinan yang lalu
Klein mengatakan kehamilannya yang sebelumnya mengalami keguguran.

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri punggung dan perutnya terasa kenceng kenceng.

2. Riwayat klien masuk Rumah Sakit:

Hamil kir, keinginan untuk mengejan, kala 2 macet

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan pada tanggal 15 Maret 2021 jam 11.00 wib
2. Keadaan kontraksi: 1 menit selama 15 detik
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 150 kali permenit.
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan berat badan selama kehamilan 15 kg

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 117/76 mmHg Nadi: 112x/menit

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Pernafasan : 24 x/menit Suhu: 36,8oC

P : Kontraksi Uterus

Q : Nyeri seperti ditusuk

R : Perut

S : skala 6

T : Terus menerus

a. Antropometri
Berat badan sebelum hamil : 65 kg

Berat badan saat ini : 75 kg

Tinggi badan : 148 cm

LiLA : 25 cm

BMI : 27,34

b. Kepala dan Leher

Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam bergelombang, tidak ada luka dan
benjolan

Mata : bersih, reflek pupil baik, konjungtiva ananemis, tidak memakai bantuan
alat penglihatan

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada luka, serumen (-), pendengaran baik

Hidung : simetris, bersih, benjolan (-), sinus (-)

Mulut : warna hitam, simetris, tidak ada luka, lembab

Leher : Simetris, Tidak ada nyeri menelan , kelenjar limfe (-), penonjolan vena
jugularis (-)

Payudara : terbentuk papila, asi belum keluar, areola hiperpigmentasi

c. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Denyut apeks teraba

Perkusi : Redup

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Auskultasi : BJ I, BJ II, Teratur

d. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, RR 24x/menit

Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri depan belakang sama

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler

e. Abdomen
Inspeksi : Terdapat linea nugra dari pubis sampai simpisis pubis

Auskultasi : DJJ 150x/menit

Palpasi :

1) LEOPOLD I : Teraba bagian keras dan bulat

2) LEOPOLD II : Teraba bagian ekstremitas di sebelah kanan dan teraba bagian
punggung di sebelah kanan.
3) LEOPOLD III : Teraba bagian lunak seperti pantat dan tidak bergoyang
4) LEOPOLD IV : konvergen
5) Umur kehamilan yang dihitung dari HPHT: bulan hari
Tinggi fundus uteri 38 cm

Tafsiran Berat Janin 3875 gram

Kontraksi uterus : 3x/10’/30”

Perkusi : tidak terkaji

f. Urogenitalia
Inspeksi : anus terbuka, vagina melebar

Pemeriksaan dalam : VT pembukaan lengkap

g. Ekstremitas: tidak ada varises (-), edema (-)

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

5. Pemeriksaan dalam
Tanggal Jam Oleh Hasil
pemeriksaan

15 Maret 2021 12.40 wib Bidan Vt 4 cm

6. Data penunjang
a. Laboratorium (pemeriksaan DR)
Hasil pemeriksaan darah rutin pada tanggal 16 Maret 2021 jam 11.24 WIB

Jenis Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Satuan

Leukosit 10,900 4000-10,000 /uL

Eritrosit 4.0 3.7-5.8 10^6uL

Hemoglobin 11,9 11-15.6 g/dl

Hematrokit 36.0 31-45 %

Trombosit 197,000 154,000- uL

442,000

MCV 90.0 80-100 Fl

MCH 29.4 22-34 Pg

MCHC 32.7 32-36 g/dl

RDW-CV 15.2* 11.5-14.5 %

Hitung Jenis

BAS% 1.0 0-1 %

EOS% 1.1* 2-4 %

LYM% 44.4* 25-40 %

MON 3.2 2-8 %

NEU% 50.3 50-70 %

BAS# 110* 0-100 uL

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 7. USG
-

8. Terapi medis
- Oxytocin drips 5 iu
KALA I

b. PENGKAJIAN
Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Observasi

15 Maret 2021 12.50 wib - mulai kontraksi

- TD :117/76 mmHg , S :36,8 , N: 112/menit, DJJ :
150
- HIS : 2x 10 menit selama 25 detik
- keadaan psikososial : klien tampak merintih
kesakitan ketika kontraksi uterus
- tindakan
a. Mengatur Posisi Pasien
b. Anjurkan untuk mengatur nafas
c. Observasi kontraksi dan klien

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

c. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Dilatasi Serviks Nyeri Persalinan

klien mengatakan nyeri dan ingin

mengejan

P : induksi

Q : Nyeri seperti di tusuk

R : Perut

S:6

T : 1 jam

DO :

klien tampak merintih kesakitan, klien

tampak ingin mengejan

DS : Ancaman pada Status Ansietas

Terkini
Klien mengatakan takut karena
ketuban sudah pecah tetapi belum
ada pembukaan

DO :

Klien tampak cemas dan takut

d. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Persalinan b.d Dilatasi Serviks
2. Ansietas b.d Ancaman pada status terkini

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

e. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

15 Maret 2021 Nyeri Persalinan b.d Dilatasi serviks Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Nyeri Lulu
keperawatan selama 1x60 menit - Lakukan pengkajian nyeri
12.40 wib
diharapkan masalah nyeri persalinan secara komprehensif yang
dapat teratasi dengan kriteria hasil: meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, berat dan
- Ibu mampu melakukan pursed
faktor
lip breathing
- Kurangi rasa takut dengan
- Tidak mengejan sebelum
meluruskan setiap
waktunya
misinformasi
2. Manajemen Lingkungan
- Implementasi tindakan
untuk kenyamanan fisik
seperti menciptakan suasana
yang nyaman.
- Ibu bersalin biasanya merasa
panas dan banyak keringat

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

atasi dengan cara gunakan

kipas angina/ AC

15 maret 2021 Ansietas b.d Ancaman pada status Setelah dilakukan tindakan 1. Teknik Menenangkan (5880) Lulu
terkini keperawatan selama 1x15 menit - Bantu klien untuk tetap fokus
12.40 wib
diharapkan masalah ansietas dapat pada kekuatan (yang
teratasi dengan kriteria hasil : dimikinya) dibandingkan
dengan kelemahan (yang
a. Tingkat kecemasan (1211)
dimilikinya)
- Meremas-remas tangan
- Bantu klien untuk
dipertahankan pada skala 2
meningkatkan motivasi diri
(cukup berat) ditingkatkan ke
dan penguatan
3 (sedang) (121103)
2. Terapi Relaksasi (6040)
- Perasaan Gelisah
- Dorong klien untuk
dipertahankan pada skala 2
mengambil posisi yang
(cukup berat) ditingkatkan ke
nyaman dengan pakaian
skala 3 (sedang) (12110)

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

- Wajah Tegang dipertahankan longgar

pada skala 2 (cukup berat) - Tunjukkan dan praktikan
ditingkatkan ke skala teknik relaksasi pada klien.
3(sedang) (121107) - Dorong klien untuk
- Berkeringat Dingin mengulangpraktik relaksasi,
dipertahankan pada skala 3 jika memungkinkan
(sedang) ditingkatkan ke 3. Memonitor Tanda-tanda Vital
skala 4 (ringan) (121123) (6680)
- Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat.

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

IMPLEMENTASI

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA

TANGAN
JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1. Menganjurkan Nafas Dalam S : Pasien mengtakan nyeri pada perut Lulu
dan rasa ingin mengejan.
12.43 wib

O:

- Pasien tampak merintih kesakitan

dan meremas selimut.
- Pasien tampak melakukan nafas

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA
TANGAN
JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN

dalam
S : Pasien mengatakan Takut dan kwatir
kepada kondisi anak dan dirinya
2. Memberikan Dukungan pada klien Lulu

O : Pasien tampak tagang dan takut

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI TANDA TANGAN

TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 S : Klien mengatakan nyeri disaat kontraksi Lulu

- P : Nyeri kontraksi uterus

- Q : Nyeri seperti ditusuk
- R : Perut
- S : skala 6
- T : 1 menit selama 15 detik
O : Klien tampak merintih kesakitan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Teknik relaksasi nafas dalam

15 maret 2021 2 S : Klien mengatakan takut dan khawatir terhadap keadaannya dan bayinya. Lulu

O : Pasien tampak cemas

A : Masalah teratasi Sebagian

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 P : Lanjutkan Intervensi

- Beri Dukungan kepada klen

KALA II

a. PENGKAJIAN
Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Observasi

15 maret 2021 15.20 WIB Ibu tampak mengejan, anus terbuka, perineum menonjol, HIS (+), Frekuensi 2x 10 menit selama 25
detik, Kekuatan His kuat, VT :Pembukaan lenkap, kepala turun, Urine (-) ibu dipimpin untuk
mengejan sambil memegang paha belakang.

Lahir bayi perempuan, induksi, Bayi normal

15.20 WIB

b. ANALISA DATA

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 Data Etiologi Masalah

DS : - Agen cidera fisiologis Nyeri akut

DO :

Klien tampak merintih kesakitan dan rasa ingin mengejan.

DS : - Gangguan Integritas Kulit Resiko Infeksi

DO : Tampak luka bekas episiotomy pada perinium

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen cidera Fisiologis
2. Risiko Infeksi b.d Gangguan integritas kulit

d. INTERVENSI KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA
TANGAN
JAM KEPERAWATAN

15 maret 2021 Nyeri akut b.d Agen Cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Pemberian analgesik (2210) Lulu
Fisiologis keperawatan selama 1x20 menit - Tentukan lokasi, karakteristik,
15.30 wib
diharapkan masalah Nyeri akut kualitas, dan keparahan nyeri
dapat teratasi degan kriteria hasil : sebelum mengobati pasien
- Cek adanya riwayat alergi obat
Kontrol Nyeri (1605)
2. Pengurangan Kecemasan (5820)
- Mengenali kapan nyeri terjadi - Dorong keluarga untuk mendampingi
dipertahankan pada skala 3 pasien dengan cara yang tepat.
( kadang-kadang menunjukkan) - Dengarkan klien
ditingkatkan pada skala 4 (sering
menunjukkan) (160502)
- Menggambarkan Faktor
penyebab dipertahankan pada
skala 3 (kadang-kadang
menunjukkan) di tingkatkan ke
skala 4 (sering menunjukkan)
(160501)
- Menggunakan analgesic yang
direkomendasikan
dipertahankan pada skala 3

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA
TANGAN
JAM KEPERAWATAN

(kadang-kadang menunjukkan)
di tingkatkan ke skala 4 (Sering
menunjukkan) (160505)

15 maret 2021 Resiko infeksi b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Perinium (1750) Lulu
integritas kulit keperawatan selama 1x24 jam
15.30 wib - Bersihkan area perineum secara
diharapkan resiko infeksi dapat
teratur
teratasi dengan kriteria hasil :
- Berikan posisi yang nyaman
Keparahan Infeksi : Baru - Berikan obat-obat anti nyeri dengan
tepat
Lahir (0708)
- Berikan pembalut yang sesuai untuk
- Ketidakstabilan suhu menyerap cairan.
dipertahankan pada skala 3
(Sedang) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan) (070801)
- Wajah pucat dipertahankan
pada skala 3 (sedang)
ditingkatkan ke skala 4

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA
TANGAN
JAM KEPERAWATAN

(ringan) (070809)
- Gelisah dipertahankan pada
skala 3 (sedang) ditingkatkan
ke skala 4 (ringan) (070818)
Status Nutrisi (1004)

- Asupan makanan
dipertahankan pada skala 3
(cukup menyimpang dari
rentang normal)
ditingkatkan ke skala 4
(Sedikit menyimpang dari
rentang normal) (100402)
- Energi dipertahankan pada
skala 3 ( cukup menyimpang
dari rentang normal)
ditingkatkan ke skala 4
( sedikit menyimpang dari
rentang normal) (100403)

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

e. IMPLEMENTASI
TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA
TANGAN
JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 Memberikan obat Analgesik S : Pasien mengatakan nyeri pada Lulu
kemaluan
15.35 wib Asam Mefenamat 3x1
O : Pasien tampak meringis kesakitan

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA
TANGAN
JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 2 Menggunakan Pembalut S : Pasien mengatakan keluar darah Lulu

pada kemaluan
15.35 wib
O : Pasien tampak menggunakan
pembalut dengan bantuan perawat dan
adik.

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

f. EVALUASI
HARI/ NO EVALUASI TANDA
TANGAN
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri pada Lulu

kemaluan

O : Pasien tampak meringis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Pemberian obat Analgesik

15 maret 2021 2 S : Pasien mengatakan masih keluar Lulu
darah

O: Pasien tampak memakai pembalut

A : Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan Intervensi

- Penggunaan Pembalut

KALA III

a. PENGKAJIAN
Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Observasi

15 maret 2021 15.20 WIB Plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk
oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc, tidak ada
kelainan, TTV : 120/80 mmHg, N :94x/m

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

b. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : - Komplikasi pascapartum Resiko Perdarahan

DO : terdapat luka episitomi

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko Perdarahan b.d Komplikasi pascapartum

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

d. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

15 maret 2021 Resiko Perdarahan b.d Komplikasi Setelah dilakukan tindakan selama Pengurangan Pendarahan (4020) Lulu
Pascapartum 1x60 menit diharapkan maslaah
15.45 wib - Identifikasi penyebab
resiko perdarahan dapat teratasi
pendarahan
dengan kriteria hasil :
- Monitor jumlah dan sifat
Keparahan Kehilangan Darah (0413) kehilangan darah
- Intruksikan pasien akan
- Kehilangan darah yang
pembatasan aktivitas
terlihat dipertahankan pada
skala 3 (sedang) ditingkatkan
ke skala 4 (ringan) (041301)
- Perdarahan Vagina
dipertahankan pada skala 3
(sedang) ditingkatkan ke
skala 4 (ringan) (041307)
- Cemas dipertahankan pada
skala 3 (sedang) ditingkatkan
ke skala 4 (ringan) (041314)

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA TANGAN

JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 Monitor jumlah pendarahan S : Pasien Mengatakan badannya lemas Lulu

15.45 wib O : Pasien tampak lemas dan berkeringat

Darah yang keluar ±100 cc

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

e. EVALUASI
HARI/ NO EVALUASI TANDA
TANGAN
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 S : Pasien mengatakan badan masih Lulu

lemas

O:

- Pasien tampak lemas

- Pasien tampak menggunakan
pembalut
- tampak pengeluaran darah ±100
cc
A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor pendarahan

KALA IV

a. PENGKAJIAN
Laporan persalinan

Tanggal Jam Hasil Observasi

15 maret 2021 16.20 wib - Vit A

- Bonding ibu dan bayi

- Kontraksi uterus baik/keras, TFU setinggi pusat

- TD : 120/75 mmHg, N 88x/m, RR 20x/m.

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

b. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan belum mandi Nyeri Defisit perawatan

selama pasien merasakan kontraksi diri:Mandi

DO :

- Pasien tampak tidak segar

- Rambut pasien tampak lepek
terkena keringat.

c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit Perawatan diri b.d Nyeri

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

d. INTERVENSI KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

15 maret 2021 Defisit Perawatan diri b.d Nyeri Setelah dilakukan tindakan Perawatan Perinium (1750) Lulu
keperawatan selama 1x15 mnit
16.20 wib - Berikan posisi yang nyaman
diarapkan masalah Defisit perawatan
- Bersihkan area perineum
diri dapat teratasi dengan kriteria
secara teratur
hasil :
- Berikan obat-obat anti nyeri
Perawatan Diri: Mandi (0301) dengan tepat
Bantuan perawatan diri (1800)
- Masuk dan keluar kamar
mandi dipertahankan pada - Monitor kemampuan
skala 3 (cukup terganggu) perawatan diri secara
ditingkatkan ke skala 4 mandiri
(sedikit terganggu) (030101) - Berikan bantuan sampai
- Mencuci wajah pasien mampu melakukan
dipertahankan pada skala 3 perawatan secara mandiri
( cukup terganggu) - Monitor kebutuhan klien
ditingkatkan ke skala 4 terkait dengan alat-alat
(sedikit terganggu) (030113) kebersihan diri, alat bantu

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA TANGAN

JAM KEPERAWATAN

- Membersihkan area untuk berpakaian,

perineum dipertahankan berdandan, eliminasi dan
pada skala 3 (cukup makan.
terganggu) ditingkatkan pada
skala 4 (sedikit terganggu)
(030116)
Pergerakan (0208)

- Cara Berjalan dipertahankan

pada skala 3 (cukup
terganggu) ditingkatkan ke
skala 4 (sedikit terganggu)
(020803)
- Berjalan dipertahankan pada
skala 3 (cukup terganggu)
ditingkatkan ke skala 4
(sedikit terganggu) (020806)

e. IMPLEMENTASI

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

 TANGGAL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA TANGAN

JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 Membantu menyibin dan mengganti baju S ; Pasien mengatakan badannya lengket Lulu
dan bau keringat setelah melahirkan
16.20 wib
O:

- Rambut pasien tampak lepek

- Baju pasien tampak terkena darah
- Pasien tampak masih lemas

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

EVALUASI

HARI/ NO EVALUASI TANDA

TANGAN
TANGGAL DIAGNOSA
KEPERAWATAN

15 maret 2021 1 S : Pasien mengatakan badannya lebih Lulu

segar dan nyaman

O : Pasien tampak bersih dan segar

A :Masalah teratasi

P :Hentikan Intervensi

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Praktik Klinik Keperawatan Maternitas