LAPOAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
INTRANATAL CARE (INC)

Disusun Oleh :

Anicah Sovianti

P27901121056

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
TAHUN AKADEMIK 2023
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin
turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban
didorong keluar melalui jalan lahir.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Manuaba membagi persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan bila
perssalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila
persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan
dan persalinan anjuran.
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kelahiran aterm
(bukan premature atau post matur), mempunyai onset yyang spontan (tidak
diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya,
mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian
anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak
mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun janin.
2. Etiologi
Sebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks.
Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi
uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan
dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan
progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan
uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot
uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi
uteroplacenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada
 janin berkurang maka konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada
ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang
serviks dapat membangkitkan kontraksi uterus.
Adapun teori yang menerangkan proses persalinan :
1) Teori kadar progesteron
Progesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin
menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah
dirangsang.
2) Teori oksitosin
Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat, sehingga cukup kuat
untuk merangsang persalinan.
3) Teori regangan otot rahim
Dengan merengangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan
kontraksi persalinan dengan sendirinya.
4) Teori prostaglandin
Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahim diduga dapat
menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung.
5) Teori hipotalamus pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan
anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin
merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu
terjadinya persalinan.
3. Tanda dan Gejala
1) Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan
a. Lightening
Menjelang minggu yang ke-36, pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang
disebabkan oleh :
 Kontraksi braxton hicks
 Ketegangan dinding perut
  Ketegangan ligamentum rontumdum
 Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil :

 Terasa ringan di bagian atas, terasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan berjalan
 Sering miksi
Gambaran ligtening pada primigravida menunjukkan hubungan
normal antara ketiga P yaitu : power, passage dan pasenger.
b. Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks.
Kontraksi ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesteron dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan
semakin tua kehamilan, pengeluaran progesteron berkurang sehingga
oksitosin menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat
his palsu atau permulaan :
 Rasa nyeri ringan dibagian bawah
 Datangnya tidak teratur
 Tidak ada perubahan pada serviks
 Durasinya pendek
 Tidak bertambah bila beraktivitas

2) Tanda persalinan
a. Terjadi his persalinan
His persalinan mempunyai sifat :
 Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatanya semakin
besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
  Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan :
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis
serviks lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
4. Jenis Persalinan
1) Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2) Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari  luar
3) Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan

5. Tahap Persalinan
Menurut Saifuddin (2009), persalinan dibagi dalam empat kala :
a. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu :
 Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm.
 Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih
kuat dan sering selama fase aktif.
 Menurut Helen durasi rata-rata kala satu persalinan adalah 10
sampai 12 jam pada primigravida dan sekitar 4-6 jam pada multipara.
b. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi

c. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
d. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum

6. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin
melalui panggul ibu. Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu :
1) Penurunan
Penurunan Yang Meliputi Engagement Pada Diameter Obliqua
Kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu
janin melalui jalan lahir. Serakan-serakan lainnya menyertai penurunan ini.
Pada primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan
kepala yang jelas dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh
tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya
mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya berat.
2) Fleksi
Sebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena
ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap
penurunan kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun
mendahului sinsiput, UUK lebih rendah dari bregma dan dagu janin
mendekati dadanya. Biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru
sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi
adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm)
 menjadi suboccipito bregamatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat,
oleh karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin
ketat, pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting.
3) Putar Paksi Dalam
Sebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang,
diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter
transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin.
Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul
ibu. Karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal
atau obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir.
UUK masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar panggul (musculus
dan fascia levator ani). Disini UUK berputar 45 0 ke kanan (menuju garis
tengah). Sutura sagitalis pindah dari diameter obbliqua kanan ke diameter
anterioposterior panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis
dan cinciput mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua
kanan kediameter anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada
diameter obliqua kiri. Dengan demikian hubungan normal antara sumbu
panjang kepala dengan sumbu panjang bahu berubah, dan leher berputar
450. keadaan ini terus berlangsung selama kepala masih berada dalam
panggul. Putar paksi dalam yang awal sering terjadi pada multipara dan
pada pasien dengan kontraksi uterus yang efisien. Umumnya putar paksi
dalam terjadi pada kala II.
4) Ekstensi
Ekstensi pada dasarnya disebabkan oleh kedua kekuatan yaitu :
kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul
yang memberikan tahanan. Dinding depan panggul (pubis) panjangnya
hanya 4 sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15
cm. Dengan demikian sinsiput harus menempuh jarak yang lebih panjang
daripada ociput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penurunan
perineum diikuti dengan kepala membuka pintu (crowing). Ociput lewat
melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus
 subpubicus. Kemudian dengan proses ekstensi yang cepat sinsiput
menelurus sepanjang sakrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi,
hidung, mulut dan dagu melalui perineum.
5) Restitusi
Pada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki
panggul. Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obbliqua
sedangkan kepala berputar kedepan, maka leher ikut berputar kembali dan
kepala mengadakan restitusi kembali 450 (OA dan menjadi LOA) sehingga
hubungannya dengan bahu dan kedudukannya dalam panggul menjadi
normal kembali.
6) Putar paksi luar
Putar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar
paksi dari dalam dari pada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar
panggul bahu depan yang lebih rendah berputar ke depan di bawah
simpisis dan diameter bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri
menjadi diameter anterioposterior panggul. Dengan demikian maka
diameter panjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP.
Kepala yang telah berputar kembali 450 untuk mengembalikan hubungan
normal dengan bahu, sekarang berputar 450 lagi untuk
memprtahankannya : LOA menjadi TOA.
 7. Pathway
Proses persalinan

Perubahan hormon (peningkatan estrogen dan Kurang Pengetahuan

oksitosin, penurunan progesteron), pembesaran uterus,
sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi
Ansietas
Persalinan dimulai

Kala I

Pembukaan serviks 6 cm (fase aktif)

His semakin kuat

Kepala janin masuk PAP

Nyeri
Dilatasi maksimal

Kala II

Distensi PD berulang
Tanda-tanda persalinan

Vesika urinaria Rektum His Blood Show Dilatasi Serviks Engagement

Tonjolan Ketuban

Vulva membuka

Perubahan pola
eliminasi Perineum kaku

Episiotomi

Gg. rasa Kerusakan

nyaman nyeri integritas kulit Resti infeksi
Pengeluaran bayi

Kala III
Kontraksi uterus

Lemah Kuat Pengeluaran plasenta

Resti kekurangan
volume cairan Perdarahan Vasokontriksi

Kala IV

Adaptasi psikologis Adaptasi fisiologis

Involusio uteri Perubahan payudara

Perubahan peran
Nyeri
Laktasi

8. Penatalaksanaan
1) Kala I 
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang
dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit
selama 40 detik.

b. Penanganan
 Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan
 Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan, lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
 Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
 Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
 Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/kecil.
 Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
 Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
 Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 
c. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala
I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan
dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
 Warna cairan amnion
 Dilatasi serviks
 Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan
luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat
kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk
melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis
dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I :
 Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan
durasi
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada
persalinan kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
 Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100
atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
 Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
 Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama
tangani penyebab tersebut.

f. Kemajuan pada kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
 Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose IV.
2) Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala
janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
 Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum,
mengipasi dan meijat ibu
 Menjaga kebersihan diri
 Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
 Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
 Mengatur posisi ibu
 Menjaga kandung kemih tetap kosong
  Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
 Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
 Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambil nafas
 Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan kala II :
 Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
 Dimulainya fase pengeluaran
 Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat
persalinan tahap kedua 
 Tidak turunnya janin dijalan lahir
 Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
 Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
 Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat
 Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
 Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
 Periksa tali pusat:
 Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar
selipkan tali pusat melalui kepala bayi
 Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
  Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
 Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
 Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan
 Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang
 Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya
ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
 Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
 Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai
pernafasan bayi
 Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun
paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
 Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan
dan segera mulai resusitasi bayi
 Klem dan pototng tali pusat
 Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit
dengan kulit dada siibu.
 Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan
selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh.

3) Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
 Pemberian oksitosin dengan segera
 Pengendalian tarikan tali pusat
 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi
yang juga mempercepat pelepasan plasenta :
 Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
 Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
 Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan
gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.
 Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
 Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
kuat ( 2-3 menit )
 Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke
uterus.
 PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
 Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan
jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
 Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan
masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
 Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
 Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4) Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang
kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami
perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut
ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
 Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap
20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat
masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk
menghentikan perdarahan.
 Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan
setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi.
Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
 Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih
dan kering
 Biarkan ibu beristirahat
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan
ibu dan bayi
 Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran
 Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing
setelah persalinan.
 Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
  Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
 Nama suami dan istri
Agar dalam melakukan komunikasi dengan pasien keluarga dapat
terjalin komunikasi dengan baik.
 Usia
Penyulit dalam kehamilan remaja lebih tinggi dibanding umur 20
sampai 30 tahun.
 Alamat
Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan / informasi bila
diperlukan. Bila keadaan mendesak, dengan diketahuinya alamat
tersebut bidan dapat mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan
lingkungannya.
 Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan
terhadap permasalahan kesehatan pasien.
 Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap
kebiasaan kesehatan pasien/klien.
 Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya tingkat
pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang
 Status perkawinan
Ditanyakan kepada ibu atau calon ibu, untuk mengetahui
kemungkinan pengaruh status perkawinan terhadap masalah
kesehatan, bila diperlukan ditanyakan tentang keberapa kalinya.
 Lama Perkawinan
 Kalau orang hamil suda lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan
ini harus diperhitungkan dalam pimpinan (anak mahal)

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien/klien
datang mencari pertolongan
2. Riwayat keluhan utama
P  : Provokasi / palatif (penyebab)
Q : Quality / bagaimana gejala dirasakan
R : Region / dimana gejala dirasakan
S : Skala keadaan / seberapa parah yang dialami pasien
T : Time / sejak kapan keluhan terjadi dan sampai kapan

3. Riwayat kesehatan sekarang

Yang perlu dikaji : sejak kapan ibu merasakan pergerakan anak, umur
kehamilan, ANC berapa kali, dimana imunisasi TT didapatkan,
teraphie yang didapatkan, penyuluhan yang didapatkan, bila mulai
didapatkan gerakan anak,kalau kehamilan masih muda adalah mual,
muntah, sakit kepala, perdarahan.kalau kehamilan tua adalah bengkak
di kaki/muka, sakit kepala, perdarahan, sakit pinggang dan lain-lain.
4. Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat kesehatan klien
Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid
berapa hari, lama haid, warna darah haid, HPHT kapan, terdapat
sakit waktu haid atau tidak.
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu
Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia,
sehat atau tidak, penolong siapa, nifas normal atau tidak.
c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
 Perlu dicatat bagi ibu yang mengikuti atau pernah mengikuti
KB. Hal ini penting diketahui apakah kehamilan sekarang
direncanakan atau tidak.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit
menular yang dapat mempengaruhi persalinan.

c Pemeriksaan fisik
1. Penampilan atau keadaan umum
 Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
 Tanda –tanda vital (tensi, denyut nadi, pernafasan dan suhu)
2. Kepala : Warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau
tidak, oedema ada atau tidak
3. Mata : Fungsi penglihatan, Tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna
kornea, sklera ikterik atau tidak
4. Hidung : Fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan
5. Telinga : Kesimetrisan kedua daun telinga, Fungsi pendengaran,
Kebersihan, Keluhan nyeri, keluaran cairan, adanya nyeri tekan atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan
6. Mulut : Fungsi pengecapan, kondisi lidah kotor atau bersih, caries ada atau
tidak, mukosa bibir lembab atau tidak, fungsi mengunyah baik atau
terganggu.
7. Leher : fungsi pergerakan simetris simetris dextra-sinistra, pembesaran
kelenjar thyroid, fungsi menelan.
8. Dada : periksa keadaan puting susu menonjol atau tidak, kesimetrisan
payudara, pengeluaran ASI, palpasi adanya benjolan, periksa bunyi nafas
dan jantung klien.
9. Abdomen : periksa munculnya rasa mules, pada uterus, hitung TFU,
periksa letak janin dengan pemeriksaan leopold 1-4. Periksa DJJ secara
 teratur untuk mengetahui kondisi janin, kaji frekuensi dan interval mules
yang timbul, kaji/auskultasi bising usus klien.
10. Genitalia : Kaji pengeluaran cairan dan lendir, periksa pembukaan serviks
melalui PD, kaji adanya cairan ketuban (bau dan warnanya), dan kaji
mengenai kebersihan vulva.
11. Urinaria : Kaji adanya distensi blass, frekuensi berkemih, terpasang
DC/tidak, kaji warna dan bau urine.
12. Kuku dan kulit : Kaji warna kulit, kebersihan, tekstur, kebersihan, turgor
kulit, warna kuku, CRT, kebersihan kuku.
13. Ekstremitas atas dan bawah : Kaji mengenai tonus otot, terdapat edema
atau tidak, terdapat varises atau tidak.
2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai proses
persalinan, trauma persalinan.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses PD yang berulang, adanya
trauma jalan lahir.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
perdarahan yang banyak pada persalinan.
4. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus.
3. Intervensi keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai proses
persalinan, trauma persalinan
Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ......, cemas berkurang atau
hilang.
Kriteria hasil :
 Klien tampak rileks dengan situasi persalinan dan mengerti kronologis
persalinan
 Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV secara teratur TTV dapat menunjukan proses
1.
fisiologis klien
2. Berikan informasi mengenai tenteng 2. Dengan di berikan
perubahan fisiologis dan psikologis pengetahuan/informasi di
yang berhubungan dengan harapkan klien dapat
persalinan menurunkan ansietas dan
stress ,meningkatkan kemajuan
persalinan
3. Berikan perawatan dan bimbingan 3. Kontinuitas pengkajian dan
yang baik selama proses persalinan perawatan,dapat membantu
dalam masa penyembuhan klien

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses PD yang berulang, adanya

trauma jalan lahir
Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama.........., infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
 Bebas dari tanda-tanda infeksi
 Cairan amnion jernih, tidak berwarna dan berbau
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Gunakan tekhnik aseptik selama 1. Membantu mencegah
perawatan vagina pertumbuhan bakteri dan
mencegah infeksi siang
2. Membersihkan daerah vulva dan 2. Daerah vulva yang kotor dapat
menjaga kebersihannya memicu perkembangan
mikroorganisme bakteri
3. Berikan therapy antibiotik jika di 3. Antibiotik dapat menghambat
indikasikan indikasi bakteri

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan

yang banyak pada persalinan
Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ......., tidak terjadi hyvopolemi,
cairan tubuh seimbang
 Kriteria hasil :
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Tekanan darah dan nadi dalam batas normal
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV TTV dapat di gunakan sebagai
1.
indikator dehidrasi
2. Pantau tanda dan gejala 2. Dapat membantu mengetahui
kehilangan cairan berlebih sejauhmana kehilangan
cairan/dehidrasi yang di alami
3. Hindari menarik tali pusat secara 3. Penarikan yang terlalu kuat dapat
berlebihan/terlalu kuat menyebabkan terputusnya tali pusat
dan retensi fragmen placenta yang
dapat meyebabkan pendarahan
4. Berikan therapy IVFD sesuai 4. Dapat memenuhi cairan  yang
advis kurang sesuai dosis

5. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus

Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ........., nyeri berkurang/hilang
Kriteria hasil :
 Klien tampak lebih tenang, tidak meringis
 Klien mengeluh tidak nyeri/mules
 Skala nyeri (0)
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Atur posisi klien miring kiri Dengan tidur miring kiri,di
1.
harapkan dapat mempercepat
penurunan kepala janin,sehingga
mempercepat pembukaan lengkap
dan persalinan
2. Anjurkan pada klien untuk menarik 2. Dengan menarik nafas dalam,di
nafas dalam (Relaksasi) harapkan dapat mengurangi
rasa  mules
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU INTRANATAL CARE

No.Reg : 00-222333
Tanggal Masuk RS : 05 April 2021
Nama Pengkaji :Anicah Sovianti
Nomor induk Mahasiswa : P27905119042
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin/05 April 2021
Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Persalinan

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. M Tn. D
Umur 24 Tahun 30 Tahun
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA S1
Pekerjaan Wiraswasta PNS
Golongan darah O AB
No. Medrec 00-226678 -
Diagnosa Medis Partum Partum
No.Telp/Hp 081222000111 0819888000
Status Perkawinan Kawin Kawin
Alamat Rumah Jl. Cicaheum Jl. Cicaheum
Alamat kantor Jl. Mandalika Jl. Mandalika

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat masuk Puskesmas :
Sejak 3 jam yang lalu merasa mules-mules dan keluar darah lendir,
sejak 1 jam yang lalu keluar air-air.

C. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Paritas : G2 P1 A0
HPHT : Tanggal 16 Bulan Agustus Tahun 2022
TP : Tanggal 23 Bulan Mei Tahun 2023
Siklus haid : 28 Hari
Pergerakan janin terakhir : Klien masih merasakan pergerakan janin
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : tidak ada
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): tidak ada
Immunisasi : TT – 1 , tanggal : 10 Juli 2019
TT – 2 , tanggal : 15 September 2020
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus yang dirasakan pasien : tidak ada
 D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu
Anak
No. Waktu Usia Jenis Pe- Pe- Keada JK B H/ Kelainan
Persalinan Kehamilan Persalinan nolong nyulit an M
nifas B
15 Maret 9 bulan 2 Tidak 49 3,5 Tidak
1 Normal Bidan Normal Tidak ada
2019 hari ada cm kg ada
E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan keluarga : keluarga klien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes, dan penyakit jantung.
Riwayat penyakit menular : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
menular.
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : KB Suntik
Lamanya : 3 bulan
Alasan dilepas : merencanakan program kehamilan anak ke-2
F. Riwayat Social Ekonomi
a. Satus perkawinan : Kawin
b. Umur istri waktu menikah : 20 tahun Lamanya pernikahan 4 tahun
c. Umur suami waktu menikah : 26 tahun Lamanya pernikahan 4 tahun
d. Untuk istri pernikahan yang ke : 1
e. Untuk suami pernikahan yang ke : 1
G. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3x sehari
b. Jenis : klien mengatakan tidak ada pantangan makan kecuali pedas dan
santen.
c. Porsi/Jumlah : 1 porsi
d. Keluhan : tidak ada
e. Makanan yang dipantang : klien mengatakan tidak ada pantangan makan
kecuali pedas dan santen.
f. Alergi terhadap makanan : tidak ada
h. Suplemen yang dikonsumsi : tidak ada
1.2. Minum
a. Jenis : air mineral
b. Jumlah : 2000cc/hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1-2 kali sehari
b. Warna : kuning
c. Konsistensi : feses lembek
d. Bau : khas
2.2. BAK :
 a. Frekuensi : 6-7 kali sehari
b. Warna : kuning
c. Bau : khas urine
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 4 jam
b. Tidur malam : 3 jam
c. Keluhan tidur : tidak ada
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 1x sehari
b. Ganti pembalut : 3x sehari
 c. Jenis pakaian : bersih dan rapi
d. Perawatan gigi : rampak bersih
e. Perawatan payudara : Mamae teraba keras, tidak ada bendungan, putting
susu menonjol dan bersih.
d. Vulva hygiene : tampak kotor
5. Pola aktivitas : klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan
baik.
H. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : (√ ) Somnolent :( )
Soporus : ( )
Sopor komatus : ( ) Komatus : ( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 76x/menit Tensi : 110/70 mmHg
Suhu : 36,2oC Respirasi : 16x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih (√ ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik (√ ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis (√ ) Anemis ( )
 Sclera :
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak (√ )
 Reaksi pupil : Membesar (√ ) Tidak ( )
Mengecil (√ ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata : sejajar
 Telinga :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pendengaran : swabah
 Hidung :
 Kebersihan : bersih
 Fungsi penciuman : mampu membedakan
 Mulut :
- Bibir : warna : merah muda
stomatitis : tidak ada
- Gusi : warna : merah
- Gigi : Jumlah 30 buah
 Caries : ada (√ ) tidak ( )
 Lubang : ada ( ) tidak (√ )
 Ompong : ada ( ) tidak (√ )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak (√ )
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak (√ )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak (√ )
6. Dada :
 Pergerakan nafas : 16 x/mnt
 Bunyi nafas : reguler
 Bunyi jantung : Lup Dup
 Payudara : -. Bentuk : simetris ( √ ) tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol ( √ ) tidak menonjol ( )
 -. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( √ )
-. Benjolan : ada ( ) tidak ( √ )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak ( √ )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( √ )
 TFU menurut MC Donald : 30 cm
 Palpasi : Leopold I : pada fundus teraba bokong.
Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras,
memanjang seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri
ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : bagian terendah teraba kepala.
Leopold IV : telah masuk PAP, teraba 2/5 bagian.
 His : 3x/10 menit, kuat
 DJJ : 142 x/menit
8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( √ ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( √ )
 Kuku jari : bersih ( √ ) kotor ( )
9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris( √ ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada ( √ )
 Kuku jari : bersih ( √ ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( √ )
 Reflek patella : positif ( √ ) negative ( )
10. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina : BERSIH TIDAK ADA LESI
 Pembesaran kel. Bartholini : -
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah :-
 Pembengkakan : TIDAK ADA pembengkakan di vagina
 Pengeluaran cairan : mengeluarkan darah lendir dan keluar air-air
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina : bersih tidak ada lesi
 Portio : lunak
 Pembukaan : 6 cm
 Pembengkakan serviks : tidak ada
 Keadaan ketuban : -
 Presentasi : -
 Molage : -
 Bagian lain yang teraba: -
 Turunnya bagian terendah :-
c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( √ )
I Data Psikologis
 Status emosi : Klien dapat mengendalikan emosinya dengan baik.
 Pola koping : Keluarga klien mengatakan klien selalu memberitahukan
kepada anggota keluarganya.
 Pola komunikasi : Klien dapat berinteraksi dan berkomunikasi dengan
baik dengan lingkungan sekitar dan dengan petugas kesehatan.
 Konsep diri
  Gambaran diri : Klien merasa kalau dirinya sakit dan membutuhkan
portolongan.
 Peran diri : Selama ini klien berperan sebagai ibu sekaligus istri di
dalam keluarganya.
 Ideal diri : klien masih merasa dirinya ideal
 Harga diri : klien mengatakan orang yang supel dan mudah bergaul.
 Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sendiri sebagai
seorang istri dan ibu yang memiliki 2 orang anak.
J. Data Social :
 Klien megatakan berhubungan baik dengan keluarga, teman dan
tetangganya, sering berkumpul dengan tetangga dan hidup rukun.
 Klien sering ikut acara gotong royong, pengajian dan arisan di lingkungan
rumah.
K. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : klien mengatakan sholat 5 waktu
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : klien tampak selalu berdoa
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : klien tampak sangat yakin
terhadap pertolongan Tuhan
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : klien tampak sangat
yakin dan menyetujui terhadap perawatan dan pengobatan yang diberikan
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya : klien yakin
untuk segera sembuh dan ulih dengan ceat setelah melahirkan
L. Data Penunjang : (hasil laboratorium ) -
M. Data Therapi :-
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)

Tanggal : ( )Mei 2023

Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 24 Tahun
DATA SUBYEKTIF (S)
Keluhan Utama :
1. Sejak jam 04.00 mules mules, keluar darah lendir,
2. Jam 07. 00 keluar air air
DATA OBYEKTIF (O)
 Kesadaran : kompos mentis
 Keadaan umum : Baik
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70mmhg
- Suhu : 36,2 C
- Nadi : 76x/menit
- Respirasi : 16x/menit
- TFUt : 30 cm, TBJ : (31-12)x 155 = 2.945 gram
- His : 3x/10 menit, 41’’ kuat, relaksasi dada
- DJJ : 142 x/ menit, teratur
 Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Vulva tampak pengeluaran darah campur lendir, tidak ada
benjolan, tidak ada oedema dan parices, vagina tidak ada oedema
- Porsio : Tipis
- Pembukaan : 6 cm
- Keadaan ketuban : cairan ketuban berwarna putih
- Presentasi : presentasi kepala, penurunan di H+
- Bagian lain yang teraba : difundus teraba bokong, puki, bagian terendah kepala
sudah masuk PAP, teraba 2/5 bag.
- Pengeluaran lendir darah : Ada (Ya) Tidak ( )
ANALISA DATA

No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah

1. DS : Pasien mengeluh mules – Ketidakmampuan Nyeri

mules sejak pukul 04.00, keluar manajemen nyeri
darah berlendir serta keluar air -
air Nyeri
DO :
 TD 110/70 mmHg,
 Nadi 76 x/mnt, suhu
36,2° C, pernafasan 16
x/mnt.
 TFUt 30 cm, difundus
teraba bokong, puki,
bagian terendah kepala
sudah masuk PAP, teraba
2/5 bag.
 His 3x/10 menit
 Djj 142 x/mnt
 Ketuban (-)
 Vulva tampak
pengeluaran darah
campur lendir, cairan
ketuban berwarna putih .
 Pembukaan 6 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri persalinan berhubungan dengan ketidakmampuan menajemen nyeri

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan 1. Mengobservasi 1. Untuk

berhubungan tindakan keperawatan His, DJJ dan mengetahui
dengan selama kala I klien nadi ibu kemajuan
ketidakmampuan mampu beradaptasi persalinan,
manajemen nyeri dengan baik dengan keadaan janin
kriteria hasil : serta keadaan
 Klien mampu ibu
mengontrol 2. Menganjurkan 2. Untuk
nyeri pada ibu untuk menghindari
 Keluhan secara tidak menahan terjadinya
verbal berkurang BAK infeksi saluran
 Melaporkan rasa kemih
nyaman setelah
nyeri berkurang 3. Memberikan 3. Agar pasien
minum dan mendapatkan
makan pada ibu tenaga untuk
melakukan
dorongan
ketika proses
melahirkan
4. Mengajarkan 4. Relaksasi napas
ibu untuk dalam dapat
melakukan mengurangi
teknik relaksasi rasa nyeri
napas dalam
5. Beritahu 5. Meningkatkan
penyebab rasa rasa adaptasi
 nyeri/mules klien terhadap
adalah hal yang nyeri
normal
6. Mengajarkan 6. Mengejan
pada ibu cara dengan cara
mengeran yang yang baik dan
baik benar saat
kontraksi dapat
membuat
proses
melahirkan
lebih efektif
7. Mengajarkan 7. posisi
ibu posisi semifowler dan
melahirkan lithotomic
dapat
menghilangkan
tegangan
abdomen yang
bertambah
8. Hadirkan 8. Memberi
keluarga untuk dukungan moril
mendampingi
ibu

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Diag.Kep Hari/Tanggal Tindakan keperawatan Paraf

1 Nyeri persalinan 7 April, 2021 1. Mengobservasi HIS, DJJ Yusril

berhubungan 08.00 dan nadi ibu
dengan Hasil :
ketidakmampuan HIS : 3x/10 menit
manajemen nyeri
DJJ : 142
Nadi: 76x/menit
2. Menganjurkan pada ibu
untuk tidak menahan
BAK
Hasil :
Ibu paham dan tidak menahan
BAK
3. Memberikan minum dan
makan pada ibu
Hasil :
Ibu makan ½ porsi dan minum
teh manis ½ gelas
4. Mengajarkan ibu untuk
melakukan teknik
relaksasi napas dalam
Hasil :
Ibu mampu melakukan teknik
relaksasi napas dalam
5. Beritahu penyebab rasa
nyeri/mules adalah hal
yang normal
Hasil :
Ibu mengerti bahwa rasa
nyeri/mules adalah hal yang
normal
6. Mengajarkan pada ibu
cara mengeran yang baik
Hasil :
Ibu mengerti dan mampu
mengeran dengan baik
7. Mengajarkan ibu poisis
melahirkan
Hasil :
 Ibu memilih posisi lithotomi
8. Hadirkan keluarga untuk
mendampingi ibu
Hasil :
Ibu didampingi oleh keluarga

CATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag. Kep Evaluasi Paraf

( ) April 2023, Nyeri S : Klien mengatakan masih merasa Yusril
09.00 WIB persalinan mules - mules
berhubungan O:
dengan  KU baik
kontraksi  Kesadaran composmentis
uterus  TD : 110/70, Nadi : 76x/menit
 Pernapasan 16x/menit, DJJ :
142X/menit, His : 3x/10 menit,
Pembukaan 6 cm, Suhu : 36,2 C
A : Ibu G2P1A0 hamil Aterem
partus kala 1 fase aktif, Janin
tunggal, hidup
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi His, DJJ dan
nadi ibu setiap 30 menit
2. Merencanakan periksa dalam
jam 12.00
3. Menyiapkan obat dan alat
untuk pertolongan persalinan
4. Mengajarkan pada ibu cara
mengeran yang baik
5. Mengajarkan ibu posisi
 melahirkan
6. Menganjurkan ibu untuk
memilih pendamping
7. Merencanakan pertolongan
persalinan pervaginam
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II (DUA)

DATA SUBYEKTIF (S) :

Ingin meneran yang tak bisa ditahan.
Keluhan Utama ;
DATA OBYEKTIF (O)
 Kesadaran : kompos mentis
 Keadaan umum : Baik
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70mmhg
- Suhu : 36,2 C
- Nadi : 76x/menit
- Respirasi : 16x/menit
- TFUt : 30 cm, TBJ : (31-12)x 155 = 2.945 gram
- His : 3x/10 menit, 41’’ kuat, relaksasi dada
- DJJ : 142 x/ menit, teratur
 Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Vulva tampak pengeluaran darah campur lendir, tidak
ada benjolan, tidak ada oedema dan parices, vagina tidak ada oedema
- Porsio : Tipis
- Pembukaan : 6 cm
- Keadaan ketuban : cairan ketuban berwarna putih
- Presentasi : presentasi kepala, penurunan di H+
- Bagian lain yang teraba : difundus teraba bokong, puki, bagian terendah
kepala sudah masuk PAP, teraba 2/5 bag.
- Pengeluaran lendir darah : Ada (Ya) Tidak ( )

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Pengeluaran janin Nyeri
- Pasien ingin
meneran yang tak
bisa ditahan. His kuat, cepat dan

DO: berulang

- Keadaan umum
pasien baik
- Tampak ibu
Kepala janin berada di
meneran
dasar panggul
- vulva membuka
- perineum
menonjol dan
Kepala janin tampak di
rectum mendatar
vulva
- Penurunan bagian
terendah teraba
1/5 bagian. Nyeri
- His 4x/10 menit,
41”, kuat dan ada
relaksasi.
- Djj 140 x/mnt.
- Pengeluaran
pervaginam darah
lender, dan cairan
ketuban
- tidak ada oedema
pada vulva dan

39
 vagina
- Periksa dalam
portio tidak teraba
- pembukaan
lengkap
- selaput ketuban
(neg)
- presentasi kep,
penurunan H3-4,
posisi UUK depan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan pasien ingin meneran ditandai dengan kepala janin berada
didasar panggul

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri Nyeri dapat teratasi 1. jelaskan hasil 1. Agar ibu dan

berhubungan dengan kriteria hasil : pemeriksaan keluarga mengerti
dengan pasien 1. Pasien mampu pada ibu dengan penjelasan
ingin meneran mengontrol nyeri 2. hadirkan 2. Memberikan
ditandai dengan 2. Melaporkan rasa pendamping ibu. penyemangat dan
kepala janin nyaman setelah nyeri dukungan moral
berada didasar berkurang 3. Memudahkan agar
3. dekatkan obat
panggul mengapai obat dan
dan alat
alat yang

40
 pertolongan dibutuhkan
persalinan. 4. posisi semifowler
4. atur posisi ibu dan lithotomic dapat
semifowler dan menghilangkan
lithotomic. tegangan abdomen
yang bertambah
5. Agar pasien
mendapatkan tenaga
5. Memberikan untuk melakukan
makan dan dorongan ketika
minum pada ibu. proses melahirkan
Ibu minum teh 6. Untuk mengurangi
manis ½ gelas nyeri saat proses
6. tolong persalinan
persalinan berlangsung
pervagina
m secara 7. untuk menjaga
APN. kesetabilan suhu
7. potong dan tubuh bayi
mengikat tali 8. agar pasien
pusat. semangat untuk
8. Memfasilitasi ibu memberikan
untuk IMD ASI.

IMPLEMENTASI

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN

41
 1. ( ) April 2023 17.30 1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada Anicah
ibu.
2. Hadirkan pendamping ibu
2 ( ) Mei 2023 17.34 1. Dekatkan obat dan alat
pertolongan persalinan Anicah
2. Atur posisi ibu semifowler dan
lithotomic
3 ( ) Mei 2023 17.37 1. Memberikan makan dan minum Anicah
pada ibu.
4 ( ) Mei 2023 17.40 1. menolong persalinan pervagina
2. memotong dan mengikat tali Anicah
pusat
3. memfasilitasi ibu IMD

EVALUASI

D TANDA
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN
X TANGAN
1 ( ) Mei 2023 S : pasien ingin meneran yang tak bisa ditahan Anicah
O : keadaan umum baik
A : pasien ingin meneran yang tidak bisa
ditahan
P : intervensi dilanjutkan
Menolong persalinan secara APN
Memotong dan mengikat tali pusat,
Memfasilitasi ibu untuk IMD

42
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III (TIGA)
DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan utama :
Ibu mengatakan telah melahirkan anak kedua nya jam 11:20, tapi ari-ari belum lahir,
perut terasa mules.
DATA OBYEKTIF (O) :
Kesadaran : Compos mentis
Kesadaran umum : Baik
Tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi: 80x/menit Respirasi:
Suhu: 37˚C Palpasi abdomen:
- Tinggi Fundus Uteri : Sepusat
- Kontraksi Uterus : Lemah ( ) Kuat ( Y )
- Vesica Urinaria : Kosong ( Y ) Penuh ( )
Tanda pelepasan plasenta : Uterus naik : ( )
Semburan darah : (Y)
Tali pusat memanjang : (Y)
Ibu ingin mengeran : ( )
- Pengeluaran darah : ±100 cc
Analisa
Diagnosa Kebidanan : P2 A0 Partus kala III
Penatalaksanaan
1. Bahwa plasenta akan dilahirkan. ibu dan suami setuju
2. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memberikan oksitosin. Oksitosin 10 IU secara IM sudah diberikan
b. Melakukan PTT. Uterus globurel,semburan darah, tali pusat memanjang,
plasenta telah lepas.
c. Melahirkan plasenta. jam 12:30 plasenta lahir spontan.

43
 d. Melakukan massase uterus selama 15”. uterus teraba keras, uterus
berkontraksi dengan baik.
3. Memeriksa kelengkapan plasenta. Selaput ketuban lengkap, kotiledon tidak ada
yang tertinggal, diameter ±16 cm, tebal ±2,5 cm, insersi TP sentralis, panjang
TP ±36 cm
4. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus. Ibu dapat melakukan
massase uterus dengan baik.
I. Analisa Data
No. Data Kemungkinan Masalah
Penyebab
1 Ds: Kurangnya masukan Risiko hipovolemia
- Ibu oral
mengatakan
telah
melahirkan Peningkatan kehilangan
anak keduanya cairan secara tidak
jam 11:20 sadari
- Tapi ari-ari
belum lahir
- Perut terasa Kontraksi uterus
mules
Laserasi jalan lahir
Do:
- TTV:
TTD: 110/70 mmHg
N : 80x/m
S : 37˚C
- TFU sepusat
- Kontraksi
uterus kuat
- Vesica urinaria
kosong
- Pengeluaran
darah ±100 cc
- Tali pusat
menjulur di
depan vulva
- Tidak ada janin

44
 kedua
II. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
III.Perencanaan Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ds: Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui
- Ibu dilakukan intake dan kehilangan
mengatakan tindakan output cairan cairan klien
telah keperawatan 2. Monitor 2. Mengetahui
melahirkan selama kala III status hidrasi status cairan
anak diharapkan (kelembaban klien
keduanya jam pasien tidak mukosa, nadi 3. Peningkatan
11:20 berisiko adekuat, TD) nadi dan
- Tapi ari-ari mengalami 3. Monitor vital penurunan TD
belum lahir penurunan sign menunjukan
- Perut terasa volume cairan 4. Kelola terjadinya syok
mules dengan pemberian hemoragik
Do: kriteria hasil cairan 4. Cairan IV
- TTV: hasil : intravena membantu
TTD: 110/70 mmHg 1. Cairan 5. Kelola kebutuhan
N : 80x/m seimbang pemberian cairan dan
S : 37˚C 2. Terhidrasi oksitosin 10 IU elektrolit
- TFU sepusat 6. Dorong klien 5. Oksitosin
- Kontraksi untuk membantu
uterus kuat masukan oral kontraksi
- Vesica uterus
urinaria sehingga
kosong menghindari
- Pengeluaran pendarahan
darah ±100 cc 6. Memenuhu
- Tali pusat kebutuhan
menjulur di tubuh akan
depan vulva cairan
- Tidak ada elektrolit
janin kedua

45
 IV.Pelaksanaan Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Formatif

No Tanggal/Jam Diagnosa Kep Tindakan Keperawatan Paraf

1 5 April 2021 Risiko 1. Monitor intake dan output Yusril
12:10 WIB hipovolemia cairan
berhubungan Hasil : memeriksa volume
dengan cairan
kehilangan 2. Monitor status hidrasi
cairan secara (kelembaban mukosa, nadi
aktif adekuat, TD)
Hasil : mukosa lembab
Nadi : 60 x/m
TD : 110/70 mmHg
3. Monitor vital sign
Hasil :
TD: 110/70 mmHg
N : 60 x/m
RR : 22 x/m
S : 37˚C
4. Kelola pemberian cairan
intravena
Hasil :
Pemberian dilakukan sesuai
prosedur
5. Kelola pemberian oksitosin
10 IU
Hasil :
Oksitosin 10 IU secara IM
sudah diberikan
6. Dorong klien untuk
masukan oral
Hasil : Pasien menerima
dengan baik

V. Catatan Perkembangan (Evaluasi Sumatif)

Tanggal/Jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan Paraf

5 April Risiko S : klien mengeluh haus Yusril
202113:00 hipovolemia O : - Ibu berfokus pada bayi

46
WIB berhubungan - Ibu memiliki peran sebagai
dengan ibu
kehilangan - Klien tampak banyak
cairan secara mengeluarkan cairan
aktif A : Masalah teratasi sebagian
P : pantau terus hidrasi dan dan TTV
pasien

47
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV (EMPAT)
DATA SUBJEKTIF (S)
Keluhan Utama ;
Ibu mengatakan baru melahirkan anak ketiganya dan ari-ari telah lahir.
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran : Baik
Keadaan umum : Baik

Tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 77 x/menit Suhu : 37o C

Palpasi abdomen ;
- Tinggi Fundus Uteri : Sepusat
- Kontraksi Uterus : Kuat / Keras
- Vesica Urinaria : Teraba Kosong
- Pengeluaran darah : 500 cc, tidak ada laresasi jalan lahir.
Analisa

Diagnosa : P2 A0 partus kala IV

Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu dan
keluarga mengatakan senang melihat keadaan ibu

2. Membersihkan ibu. Ibu sudah dimandikan dan dirapikan

3. Memberikan minum teh manis pada ibu. Ibu minum ½ gelas

4. Merapikan alat-alat pertolongan persalinan. Alat-alat terendam dalan larutan klorin

0,5%

48
5. Melakukan observasi TD, nadi, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan.
Observasi dilakukan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada
satu jam kedua. Hasil tercatat dalam partograf dalam batas normal.

6. Mengajarkan pada ibu cara masase uterus. Ibu dapat melakukan masase dengan
baik.

7. Jam 14.30 memindahkan ibu ke ruang nifas. Ibu dan bayi dirawat secara roming in

2. ANALISA DATA

No. Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1 DS : Nyeri akut berhubungan Nyeri akut
-Klien mengatakan dengan kontraksi uterus
melahirkan anak trauma mekanis / edema
ketiganya jaringan, kelelahan fisik
- Klien dan psikologis
mengeluhkan nyeri
pada luka jahitan
periniumnya dan
darah mengalir dari
vagina.
DO :
-TD : 110/70 mmHg
-Nadi : 77 x/menit
-Suhu : 37o C
- Terdapat jahitan
laserasi pada
perinium klien, tidak
merembes

2 DS : kurangnya masukan oral, Risiko kekurangan

Klien mengatakan peningkatan kehilangan volume cairan
haus cairan karena kandung
DO : kemih teraba kosong, dan
-TD : 110/70 mmHg kontraksi uterus.
-Nadi : 77 x/menit
-Suhu : 37o C

49
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis.
2. kurangnya masukan oral, peningkatan kehilangan cairan karena kandung
kemih teraba kosong, dan kontraksi uterus.

III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
. Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Management 1. Mengetahui
berhubunga tindakan nyeri : tingkatan
n dengan keperawatan selama 1. Lakukan nyeri karena
kontraksi kala IV klien mampu pengkajian luka jahitan
uterus beradaptasi dengan nyeri secara 2. Tekhnik
trauma baik. komprehensi pernapasan
mekanis / Ditandai dengan : f dapat
edema  Mampu 2. Anjurkan meningkatka
jaringan, mengontrol tekhnik n relaksasi
kelelahan nyeri ( tahu pernafasan otot-otot
fisik dan penyebab nyeri, 3. Observasi abdomen
psikologis mampu dilakukan 3. Perawatan
menggunakan setiap 15 perinium
teknik non menit pada yang baik
farmokologi satu jam membantu
untuk pertama dan percepatan
mengurangi setiap 30 penyembuha
nyeri) atau menit pada n luka
dengan menarik satu jam Analgetik
dan kedua. membantu
menghembuska 4. Mengajarkan mengatasi nyeri.
n nafas pada ibu cara
 Melaporkan masase
nyeri berkurang uterus. Ibu

50
 dengan dapat
menggunakan melakukan
manajemen masase
nyeri. dengan baik.
Melaporkan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2 kurangnya Setelah dilakukan Management 1. Mengetahui
masukan tindakan cairan : kehilangan
oral, keperawatan selama 1. Catat input cairan klien
peningkatan kala IV klien tidak dan output 2. Mengetahui
kehilangan mengalami 2. Monitor status cairan
cairan kekurangan cairan. status hidrasi klien
karena Ditandai dengan : (kelembaban 3. Peningkatan
kandung  Tekanan darah, mukosa, nadi nadi dan
kemih nadi, suhu dbn adekuat, TD) penurunan
teraba Tidak ada tanda- 3. Monitor vital TD
kosong, dan tanda dehidrasi, sign menunjukan
kontraksi elastisitas turgor 4. Kelola terjadinya
uterus. kulit baik, membran pemberian syok
mukosa lembab, cairan iv. hemoragik
tidak ada rasa haus Kemudian 4. Cairan iv
berlebihan. Klien diberi minum membantu
teh manis. Ibu kebutuhan
minum ½ gelas cairan dan
5. Anjurkan elektrolit
klien untuk 5. Memenuhi
memasase kebutuhan
perut ketika tubuh akan
dirasakan cairan dan
uterusnya elektrolit
lembek tidak 6. Uterus yang
keras tidak keras
6. Merapikan menunjukan
alat-alat tidak
pertolongan terjadinya
persalinan. kontraksi,
Alat-alat masase
terendam membantu
dalan larutan uterus

51
 klorin 0,5% berkontraksi
7. Jam 14.30 kembali.
memindahka
n ibu ke
ruang nifas.

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1 5 April 2021 Nyeri akut 1. Melakukan Yusril
Pukul 10.00 berhubungan pemeriksaan
wib dengan kontraksi uterus
uterus trauma Hasil :
mekanis / edema Setelah dilakukan
jaringan, kelelahan tindakan keperawatan
fisik dan psikologis selama kala IV klien
mampu beradaptasi
dengan baik.
 Mampu mengontrol
nyeri ( tahu
penyebab nyeri,
mampu
menggunakan teknik
non farmokologi
untuk mengurangi
nyeri) atau dengan
menarik dan
menghembuskan
nafas
 Melaporkan nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri.

52
 2. menjelaskan hasil
pemeriksaan pada
ibu
hasil :
pemeriksaan ibu bahwa
ibu dalam keadaan baik,
ibu dan keluarga senang
melihat keadaan ibu.

2 Selasa, 16 kurangnya 1. melakukan Yusril

maret 2021 masukan oral, pemeriksaan volume
Pukul 10.00 peningkatan cairan
wib kehilangan cairan Hasil :
karena kandung Setelah dilakukan
kemih teraba tindakan keperawatan
kosong, dan selama kala IV klien tidak
kontraksi uterus. mengalami kekurangan
cairan.
Ditandai dengan :
-Tekanan darah, nadi,
suhu dbn
-Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab
- tidak ada rasa haus
berlebihan.

VI.CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SUMATIF)

No. Tanggal/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
1 Selasa, 16 Nyeri akut S : Yusril
maret 2021 berhubungan Klien mengeluh nyeri
Pukul 14.00 dengan kontraksi pada luka jahitan

53
 wib uterus trauma periniumnya kemudian
mekanis / edema mengalir dari vagina.
jaringan, kelelahan O:
fisik dan psikologis -klien mempraktekkan
nafas dalam
-TD : 110/70 mmHg
-Nadi : 77 x/menit
-Suhu : 37o C
A:
nyeri akut teratasi
P:
pantau dan ajarkan pada
ibu cara masase uterus.
Ibu dapat melakukan
masase dengan baik.

2 5 April 2021 kurangnya masukan S: Yusril

Pukul 14.00 wib oral, peningkatan Klien mengatakan haus
kehilangan cairan karena kurangnya
karena kandung masukan oral,
kemih teraba peningkatan kehilangan
cairan karena kandung
kosong, dan
kemih teraba kosong, dan
kontraksi uterus.
kontraksi uterus.
O:
-Kelola pemberian
cairan (kelembaban
mukosa, nadi adekuat,
TD)
-TD : 110/70 mmHg
-Nadi : 77 x/menit
-Suhu : 37o C
A:
-resiko kekurangan
volume cairan.
P:
pantau status hidrasi
pada ibu dan vital sign
klien.

54
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul bari saifuddin, 2009, Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta.

Abdul bari saifuddin, 2012, Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta.

Hacher/moore, 2011, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates, jakarta.

Manuaba, Ida Bagus Gede, 2011, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga

berencana,  EGC, Jakarta.

Marlyn Doenges,dkk, 2009,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta.

Sarwono, 2009, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.

55