STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ NY. N ” DENGAN

PERSALINAN NORMAL G2 P1 A0 H-34 MINGGU DI RUANG SAKINAH
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADDIYAH YOGYAKARTA

Pembimbing Akademik : Dwi Susanti, S. Kep., Ns., M. Kep

Disusun Oleh :
KELOMPOK 9

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “ NY. N ” DENGAN

PERSALINAN NORMAL G2 P1 A0 H-34 MINGGU DI RUANG SAKINAH
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADDIYAH YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Windi Ismatul Hasanah 223203055
Shelfa Intan Mustika Damayanti 223203006
Intan Tiarasukma 223203053
Nur Fadillah Abuthalib 223203010

Telah disetuji pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(............................................) (........................................)
PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “
NY. N ” DENGAN PERSALINAN NORMAL G2 P1 A0 H-34 MINGGU

Nama Mahasiswa : Kelompok 9

NPM :9
Tanggal Praktik : 31 – 20 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 07 November 2022

Identisas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 38 Thn
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Nama Suami : Sugi Yantoro
Alamat : Karanggayam Rt. 03 Sitimulyo Piyungan Bantul
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : STM

DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 65 kg
Berat Badan sebelum hamil : 60 kg
Masalah masalah khusus selama hamil : Tidak ada
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu : Tidak ada
Diet Khusus : Tidak ada
 DATA UMUM KEHAMILAN
Kehamilan sekarang direncakan/tidak : Tidak direncakan
Status Obstetrikus : G2 P1 A0
Usia Kehamilan : 34 Minggu
HPHT : 12 Maret 2022
Tafsir hari kelahiran : 19 Desember 2022
Jumlah anak dirumah :1
G2P1A0

Komplikasi
Jenis Cara Tempat Keadaan
No BB lahir selama Umur
Kelamin Lahir persalinan saat ini
persalinan
1 Laki-laki Normal Bidan 3.100 g Tidak ada Sehat 12 Thn
2 Hamil
Saat Ini

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak Pernah

Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 6 kali
Tempat Kunjungan selama kehamilan : Bidan 4 kali dan 2 kali puskesmas
Obat/Vitamin yang dikonsumsi : Pasien mengatakan lupa nama
obatnya
Masalah Kehamilan :
 Trimester 1 : Klien mengatakan tidak ada masalah
 Trimester 2 : Klien mengatakan tidak ada masalah
 Trimester 3 : Klien mengatakan tidak ada masalah

Kontrasepsi yang pernah digunakan : IUD

Masalah yang dialami : Tidak ada
Pendidikan kesehatan yang pernah didapat : Tidak ada
Masalah persalinan yang lalu : Tidak ada
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi :
Suami, ibu, dan mertua.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (Kontraksi/pengeluaran pervaginam) :
Tgl : 06 November 2022
Jam : 20.00 WIB
Keadaaan Kontraksi : 1 x dalam 10 menit, dengan lama 35 detik kekuatan kuat.
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin 131 x/menit

Pemeriksaan Fisik
 Kenaikan BB selama hamil 5 kg
 Vital Sign
TD : 123/85 mmHg Nadi: 84 x/menit Suhu: 36,5°C
RR : 20 x/menit spO2 : 96%

Kepala - Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam

- Konjungtiva anemis
- Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.
- Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena
Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru-paru :
Inspeksi = pengembangan dada tampak simetris
Paplasi = tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
Dada Perkusi = suara paru sonor
Auskultasi = suara nafas vesikuler
 Jantung :
Inspeksi = tidak tampak Iktus cordis
Palpasi = teraba iktus cordis
Perkusi = suara jantung redup
Auskultasi = suara jantung S1 dan S2, irama irregular
Payudara Tampak simetris, puting menonjol, belum keluar ASI
Abdomen - Striae gravidarum, janin tunggal, TFU 23 cm, punggung
kiri, DJJ: 150 x/menit
- Leopold I: teraba bulat lunak, TFU : 23 cm.
- Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti
papan (punggung)
- Leopold III: teraba keras, melinting (kepala)
- Leopold IV: kepala masuk panggul (simfisis pubis)
- HIS (+)
- TBJ : 1.800
Genetalia Tanggal 07/11/2022
Jam 10.30 WIB
- VT : Ø 2-3 cm, devergen, selket (-), STLD (+)
- Djj : 131 x/menit

Jam 10.50 WIB

- VT : Ø 5 cm, selket (-). STLD (+)
- Djj : 142 x/menit

Jam 11.00 WIB

- VT : Ø 8 cm, selket (-), kepala dibawah
- Djj : 135 x/menit

Jam 11.15 WIB

- VT : Ø 10 cm, selket (-), kepala dibawah
- Djj : 139 x/menit
- Ibu ingin mengejan
 Ekstremitas - Kaki tampak simetris
- Pinggul tampak simetris
- Tidak ada kelainan pada ekstermitas bawah.

Pemeriksaan Dalam

Jam Pemeriksaan Oleh Hasil

10.30 Bidan VT : Ø 2-3 cm, devergen, portio tebal, selket (-), STLD
(+)
10.50 Bidan VT : Ø 5 cm, selket (-). STLD (+)
11.00 Bidan VT : Ø 8 cm, selket (-), devergen
11.15 Bidan VT : Ø 10 cm, selket (-), devergen
Ibu ingin mengejan

Ketuban (Utuh/Pecah, jika sudah pecah tgl/jam : Sudah Pecah, tgl 06/11/22 Jam
05.15 WIB
Warna : Jernih

Laboratorium
Jenis
No Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

1. 06/10/22 Albumin 4,7 g/dL 3,8 – 5,1 gr/dl Normal

2. Hemoglobin 13,5 12–16 g/dL Normal

mg/dL
3. Hematokrit 42, 6 % 34,9–44,5% Normal

4. Trombosit 278 150 - 450 /mlr Normal

5. HbsAg Negatif Negatif Normal

6. Ureum 29 mg/dL 12-33 mg/dL Normal

7. Kreatinin 0,8 mg/dL 0,6 - 1,1 mg/dL Normal

Terapi Yang Diberikan

Tgl Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Lidokain IM 1 Ampul Untuk menghilangkan rasa sakit
2 ml atau memberi efek mati rasa pada
bagian tubuh tertentu (obat bius
lokal).
Oksitosin/Oxyla IM 1 Ampul Untuk memicu atau menguatkan
10 kontraksi rahim jika kontraksi
07/11/22 IU/mL lemah atau tidak terjadi dengan
sendirinya.
Pospargin IM 1 Ampul Untuk mencegah dan menangani
0,2 kasus perdarahan postpartum dan
mg/ml postabortal.
Cefadroxil Oral 500 mg Obat antibiotik untuk mengatasi
infeksi bakteri di tenggorokan,
tonsil, kulit, atau saluran kemih
serta digunakan dalam
pencegahan infeksi jantung
(endokarditis) sebelum dilakukan
operasi gigi atau tindakan medis
tertentu di saluran pernapasan.

Dexamethason IM 1 Pemberian obat ini bertujuan

Ampul untuk mematangkan organ paru-
paru janin.

Paracetamol Oral 500 mg Untuk meredakan rasa nyeri dan

menurunkan demam.
Infus RL IV 500 ml Untuk mempertahankan hidrasi
 pada pasien rawat inap yang
tidak dapat menahan cairan.

DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan : Suami pasien mengatakan penghasilan didapatkan dengan bekerja
sebagai karyawan swasta
Perasaan terhadap kehamilan : Pasien mengatakan senang terhadap kehamilan
kehadiran anak keduanya
Perasaan pasangan terhadap kehamilan : Suami pasien mengatakan senang dan
berantusias menemani istri selama proses persalinan.
LAPORAN PERSALINAN
KALA 1
Tanggal Jam Hasil Observasi
06/November/2022 20. 30 WIB - TTV : TD 120/71 mmHg, Nadi 86x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu: 36,7°C,
spO2: 97%

- TFU 23 cm, DJJ: 150 x/menit

- Leopold I: Teraba bulat, dan lunak (Bokong)
- Leopold II: Sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)
- Leopold III: Teraba keras, melinting (kepala)
- Leopold IV: Kepala sudah masuk panggul (simfisis pubis) / devergen
- HIS (+), frekuensi 1 x 10 menit
- Portio tebal, Selket (-), STLD (+)
- Selaput ketuban (+)
- Klien tampak gelisah
ASUHAN KEPERAWATAN; KALA I

Tgl SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi

06/11/22 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. (Jam 20.15 WIB) Jam 21.10 WIB
Melahirkan intervensi (I.08238) Mengkaji nyeri secara S:
b.d Proses keperawatan selama Observasi komprehensif termasuk - Pasien mengatakan
Persalinan 2 x 24 jam, maka 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, nyeri punggung dan
(D.0079) status intrapartum lokasi, frekuensi, durasi, frekuensi, nyeri saat ada kontraksi
membaik dengan kualitas dan skala kualitas dan faktor - Pengkajian Nyeri
kriteria hasil: nyeri dari 1-10 presipitasi P= Proses persalinan
Status Intrapartum Terapeutik 2. (Jam 20.15 WIB) Q= Rasanya seperti
(L.07060) 2. Berikan teknik Mengajarkan teknik ditusuk-tusuk
1. Nyeri dengan nonfarmakologis napas dalam. R= dipinggang menjalar
kontraksi menurun untuk mengurangi 3. (Jam 20.15 WIB) sampai paha
2. Nyeri punggung rasa nyeri seperti Menganjurkan S= Skala nyeri 7
menurun terapi relaksai memonitor nyeri secara T= Nyeri setiap 1-2
3. Perdarahan vagina nafas dalam mandiri menit sekali dalam 10
menurun Edukasi menit.
4. Tekanan darah 3. Anjurkan
O:
membaik melakukan
- Pasien tampak
 relaksasi secara melakukan teknik napas
mandiri dalam secara mandiri
Kolaborasi saat merasakan nyeri.
4. Kolaborasi - Pasien tampak miring
pemberian obat kiri pada saat nyeri
Oksitosin/Oxyla kontrakasi
dengan dosis 1 - Pasien tampak rileks

Ampul 10 pada saat diberikan

terapi massage
IU/mL
onderphine
- Setelah dilakukan
relaksasi nafas dalam
& terapi massage
endorphien nyeri berada
di skala 6
- Pasien tampak suka
diberikan terapi
endorphine di bagian
punggung
 - Pemberian obat
oksitosin dengan rute
IM dengan dosis 10
IU/ML

A: Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri secara
kompherensif

TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila
KALA II

Tanggal Pemeriksa Hasil Observasi

dan Jam
07/11/22 Bidan - Pemeriksaan dalam : Pembukaan 10, kenceng kenceng sudah sangat sering dan rasanya sakit
11. 20 sekali sampai ke punggung bagian belakang, dan kalau sedang kenceng terasa seperti
WIB mau BAB sarung tangan lendir darah (+), spontan air ketuban, ibu dipimpin mengejan, nyeri
(+)
- Bayi telah lahir secara spontan, laki-laki, hidup APGAR 7
- BB: 2.100 gr PB : 44 cm. Lingkar kepala : 32 cm. Lingkar dada : 29 cm, LILA : 9 cm
- Perdarahan ± 100 cc
- Panjang tali pusat ± 50 cm
- Selaput ketuban lengkap
- Terdapat luka laserasi
- Bayi lahir tanggal 07 November 2022, jam 11.30 WIB
- Vital Sign
- TD : 128/64 mmHg S : 36,2oC
N : 85x/menit RR : 22x/menit
ASUHAN KEPERAWATAN; KALA II
Tgl/Jam SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
07/11/22 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. (Jam 11.25 WIB) Jam 14.15 WIB
11.25 Melahirkan intervensi keperawatan (I.08238) Mengkaji nyeri S:
WIB b.d Proses selama 2 x 24 jam, maka Observasi secara - Pasien mengatakan nyeri
Persalinan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, komprehensif pada jalan lahir dan luka
(D.0079) dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas termasuk lokasi, laserasi
Tingkat Nyeri (L. dan skala nyeri karakteristik, - Pengkajian Nyeri
08066) dari 1-10 durasi, frekuensi, P= luka laserasi
1. Keluhan nyeri Terapeutik kualitas dan faktor Q=Rasanya seperti
menurun 2. Berikan teknik presipitasi ditusuk-tusuk dan perih
2. Meringis nonfarmakologis 2. (Jam 11.25 WIB) R=dijalan lahir
menurun untuk mengurangi Mengajarkan teknik S= Skala nyeri 8
3. Vital sign rasa nyeri seperti napas dalam. T= Nyeri dirasakan terus-
membaik terapi relaksai 3. (Jam 11.25 WIB) menerus
nafas dalam Menganjurkan
O:
Edukasi memonitor nyeri
- Pasien tampak
3. Anjurkan secara mandiri
melakukan teknik napas
melakukan 4. (Jam 11.33 WIB) dalam secara mandiri
relaksasi secara Mengkolaborasi saat merasakan nyeri
 mandiri pemberian analgetik, - Pasien tampak rileks
Kolaborasi Jika perlu pada saat diberikan
terapi massage
4. Kolaborasi
endorphine
pemberian - Setelah dilakukan terapi
analgetik, jika massage endorphin dan
perlu
relaksasi nafas dalam
skala nyeri 7

A: Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan
pemberian obat analgetik

TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila
07/11/22 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan - (Jam 11. 38 WIB) Jam 14.15 WIB
perdarahan Mengkaji tanda dan S: Pasien mengatakan darah
intervensi keperawatan Perdarahan (I.02067)
dibuktikan
selama 2 x 24 jam, Observasi gejala perdarahan keluar sedikit
dengan
komplikasi - (Jam 20.30 WIB) O:
maka tingkat 1. Monitor tanda
pasca Mempertahankan - Pasien terpantau
partum perdarahan menurun dan gejala
bed rest istirahat cukup
dan dengan kriteria perdarahan
- (Jam 11. 38 WIB) - Pasien tampak
hasil:
Terapeutik Menjelaskan tanda menyimak dengan
Tingkat pendarahan dan gejala baik
2. Pertahankan bed
(L.02017) perdarahan - TFU klien 1 jari
rest
- Kelembaban - (Jam 11. 38 WIB) dibawah pusat dan
Edukasi
membran Menganjurkan kontraksi uterus keras
3. Jelaskan tanda
mukosa segera melapor jika - Lokea
dan gejala
menurun terjadi perdarahan rubra(kemerahan)
perdarahan
- (Jam 11.40 WIB) - Pemberian obat
4. Anjurkan segera Mengkaji TFU dan Pospargin dengan rute
melapor jika lokea IM dengan dosis 1
terjadi Ampul 0,2 mg/ml
perdarahan A: Masalah sebagian teratasi
Kolaborasi P: lanjutkan intervensi
 5. Kolaborasi - Mengkaji tanda dan

pemberian obat gejala perdarahan

Pospargin - Menganjurkan segera

melapor jika terjadi
dengan dosis 1
perdarahan
Ampul 0,2
- Mengkaji TFU
mg/ml

TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila

07/11/22 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi - (Jam 11.38 WIB) Jam 14.15 WIB
Infeksi intervensi keperawatan (I.14539) Mengkaji tanda dan S: Pasien mengatakan

dibuktikan selama 2 x 24 jam, Observasi gejala infeksi lokal keadaannya cukup baik
dan sitemik O:
dengan maka tingkat infeksi 1. Monitor tanda
- (Jam 11. 40 WIB) - Tidak ada tanda gejala
efek menurun dan dengan dan gejala
Mempertahankan infeksi
prosedur kriteria hasil: infeksi lokal dan
teknik aseptik pada - Mencuci tangan saat
invasif Tingkat Infeksi (L. sitenik
pasien akan melakukan
14137) Terapeutik - (Jam 11.38 WIB) tindakan

 Kebersihan 2. Pertahankan Menjelaskan tanda - Pasien tampak

teknik aseptik dan gejala infeksi mengerti yang sudah

meningkat
- (Jam 11.38 WIB) dijelaskan
 Cairan berbau pada pasien
Mengajarkan cara - Pemberian Obat
busuk menurun Edukasi
memeriksa kondisi Cefadroxil secara oral
 Nyeri menurun 3. Jelaskan tanda
luka dengan dosis 500 mg
dan gejala
- (Jam 13. 15 WIB) A: Masalah teratasi sebagian
infeksi Memberikan obat P:
4. Ajarkan cara Cefadroxil dengan - Mengkaji tanda dan
memeriksa rute IM dengan gejala infeksi lokal
kondisi luka dosis 500mg dan sitemik
Kolaborasi - Mempertahankan
5. Kolaborasi teknik aseptik pada

pemberian pasien

analgesik, Jika
TTD
perlu
Windi, Intan, Selfa, Dila
Keadaan Umum Bayi Baru Lahir :
 Berat Badan : 2.100 gr
 Panjang Badan : 44 cm
 Lingkar Kepala : 32 cm
 Lingkar Dada : 29 cm
 Lingkar Lengan Atas : 9 cm
 Apgar score :
Penilaian Apgar Skor

0 1 2 APGAR SCORE 1 5 10

Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung 1

Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan 1

Lemah Sedang Baik Tonus otot 1

Tidak ada Meringis Menangis Peka rangsang 2

Biru/Putih Ujung-ujung Merah Jambu Warna 2

biru

Nilai Total 7

( √) Asfiksia ( ) Tidak Asfiksia

KALA III
Tanggal Jam Hasil Observasi
07/11/22 11.50 - KU : Baik, kesadaran: compos mentis
WIB - TD : 128/64 mmHg S : 36,2oC
N : 85x/menit RR : 22x/menit
- Plasenta lahir lengkap dan bersih jam 11.50 WIB
- Panjang tali pusat ±50cm
- Pasien mengatakan masih merasakan kencang
- Pasien mengatakan nyeri dijalan lahir
- Perineum ruptur grade 2, perdarahan ±150 cc karena
pelepasan placenta
 ASUHAN KEPERAWATAN; KALA III
Tgl SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
07/11/22 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. (Jam 11.50 WIB) Jam 14.15 WIB
Melahirkan intervensi keperawatan (I.08238) Mengkaji nyeri S:
b.d Proses selama 2 x 24 jam, maka Observasi secara - Pasien mengatakan nyeri
Persalinan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
komprehensif pada jalan lahir dan luka
(D.0079) dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas
termasuk lokasi, laserasi
Tingkat Nyeri (L. dan skala nyeri dari
karakteristik, - Pengkajian Nyeri
08066) 1-10
durasi, frekuensi, P= luka laserasi
1. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun 2. Berikan teknik
kualitas dan faktor Q=Rasanya seperti

2. Meringis nonfarmakologis presipitasi ditusuk-tusuk

menurun untuk mengurangi 2. (Jam 12.00 WIB) R=dijalan lahir
3. Vital sign rasa nyeri seperti Mengajarkan S= Skala nyeri 8
membaik terapi relaksai teknik napas T= Nyeri dirasakan
nafas dalam dalam. terus-menerus
Edukasi 3. (Jam 12.00 WIB)
3. Anjurkan O:
Menganjarkan
melakukan - Pasien tampak
 relaksasi secara memonitor nyeri melakukan teknik napas
mandiri secara mandiri dalam secara mandiri
Kolaborasi 4. (Jam 12.00 WIB) saat merasakan nyeri
4. Kolaborasi Memberikan inj. - Pasien tampak rileks
pemberian
Lidokain 1 Ampul pada saat diberikan
analgetik, jika
terapi massage
perlu
endorphine
- Pasien tampak kesakikan
- Skala Nyeri 7 setelah
diberikan terapi massage
endorphine dan relaksasi
nafas dalam
- Pemberian obat Lidokin
dengan rute IM dengan
dosis 2 ml
A: Masalah Teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan
 pemberian obat analgetik

TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila

07/11/22 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan - (Jam 11. 55 WIB) Jam 14.15 WIB
(I.02067)
perdarahan intervensi keperawatan Observasi Mengkaji tanda S: Pasien mengatakan
dibuktikan selama 2 x 24 jam, 1. Monitor tanda dan dan gejala darah keluar sedikit
dengan maka tingkat gejala perdarahan perdarahan O:
komplikasi perdarahan menurun - (Jam 11.55 WIB) - Pasien terpantau
Terapeutik
pasca dan dengan kriteria Mempertahankan istirahat cukup
2. Pertahankan bed
partum hasil: bed rest - TFU pasien 1 jari
rest
Tingkat pendarahan Edukasi - (Jam 12.00 WIB) dibawah pusat
(L.02017) 3. Jelaskan tanda dan Menjelaskan - Kontraksi uterus
- Kelembaban gejala perdarahan tanda dan gejala teraba keras
membran 4. Anjurkan segera perdarahan - Lokea
mukosa melapor jika terjadi - (Jam 12.00 WIB) rubra(kemerahan)
perdarahan
 menurun Menganjurkan A: Masalah Teratasi
segera melapor sebagian
jika terjadi P: lanjutkan intervensi
perdarahan - Mengkaji tanda dan
- (Jam 12.10 WIB) gejala perdarahan
Mengkaji TFU dan - Mengkaji TFU
lokea
TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila

07/11/22 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi - (Jam 11. 55 WIB) Jam 14.15 WIB
(I.14539)
Infeksi intervensi keperawatan Observasi Mengkaji tanda S:
dibuktikan selama 2 x 24 jam, 1. Monitor tanda dan dan gejala infeksi Klien mengatakan
dengan maka tingkat infeksi gejala infeksi lokal lokal dan sitemik keadaannya cukup baik
efek menurun dan dengan dan sitenik - (Jam 12.05 WIB) O:
prosedur kriteria hasil: Terapeutik Mempertahankan - Tidak ada tanda gejala
invasif Tingkat Infeksi (L. 2. Pertahankan teknik teknik aseptik infeksi
14137) aseptik pada pasien pada pasien - Mencuci tangan saat
Edukasi
 Kebersihan - (Jam 11.55 WIB) akan melakukan
3. Jelaskan tanda dan
meningkat Menjelaskan tanda tindakan
 Cairan berbau gejala infeksi dan gejala infeksi - Klien tampak mengerti
busuk menurun 4. Ajarkan cara - (Jam 12.00 WIB) yang sudah dijelaskan
memeriksa kondisi
 Nyeri menurun Mengajarkan cara - Obat diminum secara
luka
memeriksa kondisi oral
luka A: Masalah Teratasi
Sebagian
P:
- Mengkaji tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sitemik

TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila
KALA IV
Tgl Jam Hasil Observasi
07/11/22 11.50 Bayi tampak menangis kurang kuat
WIB Bayi terlihat BBLR
Pasien tampak rileks namun cemas karena bayi bblr
Pasien tampak senang atas kelahiranya
Vital Sign
Jam TD dan Nadi TFU Kontraksi Pendarahan
11.50 126/70 mmHg dan 88 1 jari dibawah pusat Keras ±50 cc
12.05 120/60 mmHg dan 86 1 jari dibawah pusat Keras ±50 cc
12.20 116/65 mmHg dan 85 1 jari dibawah pusat Keras ±50 cc
12.35 106/72 mmHg dan 83 1 jari dibawah pusat Keras ±50 cc
13.05 110/80 mmHg dan 75 1 jari dibawah pusat Keras ±50 cc
13.35 118/82 mmHg dan 84 1 jari dibawah pusat Keras ±50 cc
 ASUHAN KEPERAWATAN : KALA IV

Tgl SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi

07/11/22 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. (Jam 13.10 WIB) Jam 14.15 WIB
Melahirkan intervensi keperawatan (I.08238) Mengkaji nyeri S:
b.d Proses selama 2 x 24 jam, maka Observasi secara - Pasien mengatakan nyeri
Persalinan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
komprehensif pada jalan lahir dan luka
(D.0079) dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas
termasuk lokasi, laserasi
Tingkat Nyeri (L. dan skala nyeri dari
karakteristik, - Pengkajian Nyeri
08066) 1-10
durasi, frekuensi, P= luka laserasi
1. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun 2. Berikan teknik
kualitas dan faktor Q=Rasanya seperti

2. Meringis nonfarmakologis presipitasi ditusuk-tusuk

menurun untuk mengurangi 2. (Jam 13.15 WIB) R=dijalan lahir
3. Vital sign rasa nyeri seperti Mengajarkan S= Skala nyeri 7
membaik terapi relaksai teknik napas T= Nyeri dirasakan
nafas dalam dalam. terus-menerus
Edukasi 3. (Jam 13.10 WIB)
3. Anjurkan O:
Menganjarkan
melakukan - Pasien tampak
memonitor nyeri
relaksasi secara melakukan teknik napas
secara mandiri
mandiri dalam secara mandiri
 Kolaborasi 4. (13.20 WIB) saat merasakan nyeri
4. Kolaborasi Pemberian obat - Pemberian obat
pemberian paracetamol dengan paracetamol dengan rute
analgesik, jika dosis 500 mg dengan IV
perlu rute IV
A: Masalah Teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan
pemberian obat analgetik

TTD
Windi, Intan, shelfa, dila

07/11/22 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan - (Jam 13.10WIB) Jam 14.15 WIB
(I.02067)
perdarahan intervensi keperawatan Observasi Mengkaji tanda S: Pasien mengatakan
dibuktikan selama 2 x 24 jam, 1. Monitor tanda dan dan gejala darah keluar sedikit
dengan maka tingkat gejala perdarahan perdarahan O:
komplikasi perdarahan menurun - (Jam 11.30WIB) - Pasien terpantau
Terapeutik
pasca dan dengan kriteria Mempertahankan istirahat cukup
2. Pertahankan bed
partum hasil: bed rest - TFU pasien 1 jari
Tingkat pendarahan rest - (Jam 13.10 WIB) dibawah pusat
(L.02017) Edukasi Menjelaskan - Kontraksi uterus
- Kelembaban 3. Jelaskan tanda dan tanda dan gejala teraba keras
gejala perdarahan
membran perdarahan - Lokea
4. Anjurkan segera
mukosa - (Jam 13.10 WIB) rubra(kemerahan)
melapor jika terjadi
menurun Menganjurkan A: Masalah Teratasi
perdarahan
segera melapor sebagian
Kolaborasi
jika terjadi P: lanjutkan intervensi
5. Kolaborasi
pemberian obat perdarahan - Mengkaji tanda dan
pengontrol
- (Jam 13.15 WIB) gejala perdarahan
pencegahan
Mengkaji TFU dan - Mengkaji TFU
lokea
TTD
Windi, Intan, Selfa, Dila