LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT MAHIR

BULAN:
Nama : Unit Organisasi :
NIP : Dati II : Kabupaten Majalengka
Jabatan : Dati I :
Pangkat/Golongan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
1 2 3 4 5
Jadwal dinas
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0 -
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0 -
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
3 0 -
melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien/individu dalam rangka
4 0 -
melakukan upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi kompleks 0 -
6 Memberikan nutrisi enteral 0 -
7 Memberikan nutrisi parenteral 0 -
8 Melakukan tindakan manajemen mual muntah 0 -
9 Melakukan bladder training 0 -
10 Melakukan bladder re-training 0 -
11 Melakukan massage pada kulit tertekan 0 -
12 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 -
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
13 0 -
keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
14 0 -
care)
15 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 -
16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 -
17 Melakukan perawatan luka 0 -
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction
18 0 -
(BMP) dan lumbal puction (LP)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
19 0 -
darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
20 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) 0 -
pada tahap pre-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
21 intervensi pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) 0 -
pada tahap post-operasi
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
22 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 -
pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
23 0 -
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah AK
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
24 0 -
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
25 0 -
kematian
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
26 0 -
pengkajian keperawatan

27 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 -

28 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 -

29 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 -
30 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 -
31 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 -
32 Melakukan supervisi lapangan 0 -
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
peserta 0 -

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif

0 -

3 -
JUMLAH AK -
Mengetahui, Bontang,
………………………. Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT MAHIR
BULAN: JANUARI S/D JUNI 2021

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II : Kota Bontang
Jabatan : ………………….. Dati I : Kalimantan Timur
Pangkat/ Golongan : …………………..
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya 0
3 0
preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien/individu dalam rangka melakukan 0
4 0
upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi kompleks 0 0
6 Memberikan nutrisi enteral 0 0
7 Memberikan nutrisi parenteral 0 0
8 Melakukan tindakan manajemen mual muntah 0 0
9 Melakukan bladder training 0 0
10 Melakukan bladder re-training 0 0
11 Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
12 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 0
0
13 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

14 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0

15 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0
16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0
17 Melakukan perawatan luka 0 0
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP) dan 0
18 0
lumbal puction (LP)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0
19 0
darurat/bencana/kritikal
0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
20 0
pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi

0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
21 0
pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0

22 0
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka 0
23 0
melakukan upaya rehabilitatif pada individu
0
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0

0
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian 0

26 0
keperawatan
27 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0
28 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
29 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
30 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
31 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
32 Melakukan supervisi lapangan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0
3
JUMLAH AK 0
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN

Mengetahui : Bontang, …………………………

………………………… Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT MAHIR
BULAN: JULI S/D DESEMBER

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II
Jabatan : ………………….. Dati I
Pangkat/ Golongan : …………………..
BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5
PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0 0
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya 0
3 0
preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien/individu dalam rangka melakukan 0
4 0
upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi kompleks 0 0
6 Memberikan nutrisi enteral 0 0
7 Memberikan nutrisi parenteral 0 0
8 Melakukan tindakan manajemen mual muntah 0 0
9 Melakukan bladder training 0 0
10 Melakukan bladder re-training 0 0
11 Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
12 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 0
0
13 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

14 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0

15 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0
16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0 0
17 Melakukan perawatan luka 0 0
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP) dan 0
18 0
lumbal puction (LP)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0
19 0
darurat/bencana/kritikal
0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
20 0
pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi

0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
21 0
pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0

22 0
dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka 0
23 0
melakukan upaya rehabilitatif pada individu
0
24 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0

0
25 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian 0

26 0
keperawatan
27 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0 0
28 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
29 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
30 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
31 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
32 Melakukan supervisi lapangan 0 0
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai peserta 0 0
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0
3
JUMLAH AK 0
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN Jumlah AK
JUL AGS SEP OKT NOV DES

Mengetahui : Bontang, …………………………

………………………… Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LEMBAR VERIFIKASI KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT MAHIR
BULAN: JANUARI S/D DESEMBER 2021

Nama : ………………….. Unit organisasi : ……………………..

NIP : ………………….. Dati II
Jabatan : ………………….. Dati I
Pangkat/ Golongan : …………………..
BUKTI KRITERIA PENILAIAN
NO URAIAN KEGIATAN CAPAIAN DOKUMEN HASIL
DOKUMEN M V A T
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga
2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
3
upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien/individu dalam rangka
4
melakukan upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi kompleks
6 Memberikan nutrisi enteral
7 Memberikan nutrisi parenteral
8 Melakukan tindakan manajemen mual muntah
9 Melakukan bladder training
10 Melakukan bladder re-training
11 Melakukan massage pada kulit tertekan
12 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
13
keperawatan

14 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)

15 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
17 Melakukan perawatan luka
Mendampingi pasien untuk tindakan bone marrow punction (BMP)
18
dan lumbal puction (LP)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
19
darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
20 pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap pre-
operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
21 pembedahan dengan risiko rendah (bedah minor) pada tahap post-
operasi

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai

22
kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu

Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam

23
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
24
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
25
kematian
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian
26
keperawatan
27 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan
28 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
29 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
30 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
31 Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
32 Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH

Bontang,
Penguji Pegawai yang bersangkutan

NIP. NIP.
 LEMBAR BUKTI KEGIATAN PELAYANAN
TAHUN 2021
NAMA :
NIP :
PANGKAT / GOLONGAN :
JUDUL KOMPETENSI :

NO TANGGAL NAMA PASIEN RM KETERANGAN PARAF ATASAN NO

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nama
NIP
 N PELAYANAN PERAWAT MAHIR
AHUN 2021

TANGGAL NAMA PASIEN RM KETERANGAN PARAF ATASAN

Bontang
Pegawai yang bersangkutan

Nama
NIP