SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cici Aris Diyanti
Tempat/Tgl Lahir : Majalengka,03 Maret 1994
Pekerjaan : Perawat
No. KTP/KK : 3210174303940082
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok lebak Rt/Rw 004/001 Desa lebakwangi kec.Malausma
kab.Majalengka

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini di tandatangani, saya
mengatakan bahwa jumlah gaji / upah Pokok saya di bayar secara tunai adalah sebesar Rp.
(350.000) perbulan.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak mana pun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitan
Likuditas pembiyayaan perumahan yang saya terima.

Mengetahui Sumberjaya,15 September 2020

Kasubag TU Puskesmas Sumberjaya Yang Membuat Pernyataan

( Cici Aris Diyanti)

(Entis Sutisna )

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya

Dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

NIP. 19711110 200212 2 003