STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI NERS

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF PADA Ny.W DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CF FEMUR 1/3 MEDIAL SINISTRA DENGAN
TINDAKAN ORIF DI BANGSAL IBS RS PKU MUHAMAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
Darma Andini
223203046

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS

JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2022

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

1
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF PADA Ny.W DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CF FEMUR 1/3 MEDIAL SINISTRA DENGAN
TINDAKAN ORIF DI BANGSAL IBS RS PKU MUHAMAMMADIYAH
YOGYAKARTA

Disusun Oleh:
DARMA ANDINI
223203046

Telah disetujui pada

Hari : Senin
Tanggal : 2 /01/ 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswi

(.........................................) (............................................) (Darma Andini)

2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL
ACHMAD YANI YOGYAKARTA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
NAMA MAHASISWA : Darma andini
NIM : 223203046
TANGGAL PRAKTIK : 26-30 Desember 2022

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

I. Identitas
Nama : Ny. W
Umur : 72thn
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 26/12/2022
II. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : CF fraktur 1/3 medial femur sinistra
Jenis operasi : Orif
Jenis anastesi : Spinal Anestesi (SA)\

2. Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ()

Jika ya, sebutkan obat-obatannya :
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak ()
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Ya ( ) Tidak ()
Riwayat Penyakit Kronik (RPK) : Ya ( ) Tidak ()

3. Kondisi umum dan penampilan fisik:

Kesadaran composmentis, penampilan fisik baik terlihat bersih, kulit terlihat
bersih, pasien mampu menceritakan kejadian terpleset hingga dibawah kerumah
sakit. Pasien datang dengan terpasang balut bidai dierah ekstermitas bawah
sinistra, Gerakan aktif untuk kedua ekstermitas atas dan ektermitas bawah dextra
dan Gerakan pasif untuk ekstermitas bawah sinistra akibat CF femur 1/3 medial
sinistra.

4. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)

 Status emosional: pasien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang
akan dilakukan, Pasien tampak tegang.

3
  Tingkat kesadaran:
GCS RESPON SCORE HASIL
Eye (Mata) Spontan membuka mata 4 4
Terhadap Rangsang suara 3
Terhadap Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal (Suara) Orientasi baik 5 5
Bingung 4
Kata-kata tidak sesuai 3
Suara tidak jelas (bergumam) 2
Tidak ada Respon 1
Motorik Mematuhi perintah 6 6
Melokalisir Nyeri 5
Menghindari Nyeri 4
Fleksi Abnormal 3
Ekstensi Abnormal 2
Tidak ada respon 1
GCS: E4V5M6 : 15 (Composmentis)

5. Rentang gerak:
Gerak aktif dan pasif
Ekstermitas atas dextra ekstermitas atas sinistra
Grak aktif 5 5 Grak aktif

Ekstermitas bawah dextra 5 1 ekstermitas bawah sinistra

Grak aktif Gerak Pasif (close fraktur femur 1/3
medial)
6. Kekekuatan otot:
Grade Rating Percentage Finding
5 Normal 100 Rom penuh dengan melawan gravitasi dan
tahan

4 Good 75 Dapat melakukan ROM secara penuh dan

dapat melawan tahanan yang sedang

3 Fair 50 Dapat melakukan ROM secara penuh

dengan melawan gravitasi tetapi tidak
dapat melawan tekanan

2 Poor 25 Dapat melakukan ROM secara penuh

dengan melawan gravitasi

1 Trace 10 Terasa ada kontraksi otot tetapi tidak ada

Gerakan sendi

0 Zero 0 Tidak ada kontraksi otot

Hasil kekutan otot pasien :

Ekstermitas atas dextra ekstermitas atas sinistra

5 5

Ekstermitas bawah dextra 5 1 ekstermitas bawah sinistra

4
7. Pernapasan:
Inspeksi : tRetraksi dinding dada, tidak terlihat otot bantu pernafasan,
RR;24x/m, bentuk dada rasio diameter transversal anteroposterior sekitar 1:2
Palpasi :Dinding dada simetris, pengembangan dinding dada simetris, fremitus
taktil teraba
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Perkusi

8. Sirkulasi:
Inspeksi : Warna kulit sama, CRT <2detik, TD: 130/98mmHg, terlihat adanya
pemasangan balut bidai daerah ekstermitas kanan bawah (close fraktur humerus 1/3
medial)
Palpasi : Impuls Apeks teraba pada ruang ICS ke 5 garis midklavikula Dextra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tanpa terpisah

9. Reaksi alergi dan pasca transfusi

- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makan dan obat-obatan
- Tidak terlihat adanya tanda-tanda alergi

10. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan

1 Sefazolin Antibiotik profilaksis bedah
2gram/30menit
sebelum Oprasi
2 Propofol Ropofol adalah obat bius umum yang digunakan untuk memulai dan
10mg/ml/amp mempertahankan anestesi selama prosedur operasi
Fentanyl 2ml/amp Merupakan obat golongan analgesik opioid yang digunakan sebagai
premedikasi dan anestesi umum
3 Ceftriaxone 1grm Antibiotik yang termasuk dalam golongan sefalosporin
4 Ketorolac Analgesik untuk meredakan nyeri sedang hingga berat. Obat ini sering
30mg/1ml/amp digunakan setelah operasi atau prosedur medis
5 Ondansentron Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan
2mg/amp muntah
6 As. Tranexamet Obat generik golongan anti-fibrinolitik yang digunakan untuk
100mg/ml/amp membantu menghentikan pendarahan pada sejumlah kondisi, ...
8 RL 500ml Larutan steril yang terdiri dari air, natrium klorida (garam), natrium
laktat, kalium klorida, dan kalsium klorida
9 Terastarch (koloid) Larutan infus dalam flexy bag yang merupakan pengganti volume
500ml plasma koloid yang mengandung Hydroxyethyl starch (HES) 6%

5
Persiapan saat diruang penerimaan
Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi    
2 Baju operasi    
3 Cat kuku    
4 Make up    
5 Inform consent    
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin 
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran 
8 Pemeriksaan penunjang    
Darah    
Urin    
Radiologi    
Lain-lain : 
9 Personal hygiene (mandi)    
10 Premedikasi preoperasi    
11 Pemasangan kateter   

6
II. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1 DS: Nyeri Akut Agen cidera
P : nyeri akibat CF femur 1/3 medial fisiologis (CF
sinistra, nyeri semakin berat ketika pasien femur 1/3 medial
bergerak dan berkurang ketika diberiobat sinistra)
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : paha bagian kiri
S : 8
T : nyeri dirasakan setelah jatuh terpeleset
hingga sekarang, rasa nyeri menetap,
DO :
Pasien tampak lemah
Pasien tampak gelisah
TD: 130/98mmHg
Nadi: 100x/m
Suhu: 37C
RR: 24x/m SPO2;100%
RO;; CF femur 1/3 medial sinistra

2 DS : Ansietas Ancaman kematian

Pasien mengatakan cemas dengan
keadaanya saat ini yang akan
menjalankan operasi.
Pasien mengatakan merasa tidak berdaya
dengan keadaanya.
DO :
Pasien tampak lemah
Pasien tampak tegang
Pasien tampak gelisah
TD: 130/98mmHg
Nadi: 107x/m
Suhu: 37C
RR: 24x/m SPO2;100%
RO;; CF femur 1/3 medial sinistra

7
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa SLKI SIKI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (L.12391)
b.d Agen keperawatan 1x8 jam maka Observasi
cidera tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(CF femur Tingkat nyeri (L.08066) - Identifikasi skala nyeri
1/3 medial - Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
sinistra) dari skala 8 meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
menjadi skala 5 memperingan nyeri
menjadi cukup - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menurun tentang nyeri
- Meringis menurun dari - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
skala 1 meningkat respon nyeri
menjadi skala 3 - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
menjadi cukup hidup
menurun - Monitor keberhasilan terapi komplementer
- Kelemahan menurun yang sudah diberikan
dari skala 1 meningkat - Monitor efek samping penggunaan
menjadi skala 3 analgetik
menjadi cukup Terapeutik
menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Tekanan darah mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
membaik dari skala 1 hipnosis, akupresure, terapi musik,
sedang menjadi 3 biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 Ansietas b.d Setelah dilakukan Tindakan Reduksi Ansietas (I.09134)

8
Ancaman keperawatan selama 1x8 Observasi
kematian jam masalah keperawatan - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Tingkat ansietas dapat (mis. kondisi, waktu, stressor)
teratasi dengan kriteria - Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
hasil: nonverbal)
Tingkat Ansietas Terapeutik
(L.09093) - Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Verbalisasi khawatir menumbuhkan kepercayaan
akibat kondisi yang - Temani pasien untuk mengurangi
dihadapi menurun dari kecemasan, jika memungkinkan
skala (1) meningkat - Pahami situasi yang membuat ansietas
menjadi (3) cukup - Dengarkan dengan penuh perhatian
menurun - Gunakan pendekatan yang tenang dan
- Perilaku tegang menurun meyakinkan
dari skala (1) meningkat - Motivasi mengidentifikasi situasi yang
menjadi (3) cukup memicu kecemasan
menurun - Mengajarkan untuk berdoa dan berdzikir
- Frekuensi nadi membaik untuk memberikan ketenagan
dari skala (1) memburuk Edukasi
menjadi (3) cukup - Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
membaik mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- Latih teknik relaksasi

9
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Nyeri akut 26/12/2022 26/12/2022
b.d Agen Pukul 08:00 WIB Pukul 08:20 WIB
cidera - Mengidentifikasi S:
fisiologis lokasi, - P : nyeri akibat CF femur 1/3
(CF femur karakteristik, medial sinistra, nyeri
1/3 medial durasi, frekuensi, semakin berat ketika pasien
sinistra) kualitas, bergerak dan berkurang
intensitas nyeri ketika diberiobat
- Mengidentifikasi - Q : seperti tertusuk-tusuk
skala nyeri - R : paha bagian kiri
- Mengidentifikasi - S : 8
respon nyeri non - T : nyeri dirasakan setelah
verbal jatuh terpeleset hingga
- Mengidentifikasi sekarang, rasa nyeri menetap.
faktor yang
memperberat dan O :
memperingan - Pasien mampu melakukan
nyeri tehnik relaksasi nafas dalam
- Mengidentifikasi - Pasien tampak lemah
pengetahuan dan - TD: 130/88mmHg
keyakinan tentang - Nadi: 100x/m
nyeri - Suhu: 37C
- Mengidentifikasi - RR: 24x/m SPO2;100%
pengaruh nyeri - RO; CF femur 1/3 medial
pada kualitas sinistra
hidup
Pukul 08:10 WIB A: Belum teratasi
- Mengajarkan
tehnik P: lanjutkan intervensi
nonfarmakologi - Mengidentifikasi lokasi,
tehnik relaksasi karakteristik, durasi,
nafas dalam frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
- Kolaborasi pemberian
analgesic.

10
Ansietas 26/12/2022 26/12/2022
b.d Pukul 08:00 WIB Pukul 08:20 WIB
Ancaman - Mengidentifikasi S:
kematian saat tingkat - Pasien mengatakan sedikit
ansietas berubah lebih tenang ketika berdizikir
(mis. kondisi, - Pasien mengatakan semoga
waktu, stressor) oprasinya berjalan lancar.
- Memonitor tanda-
tanda ansietas O:
(verbal dan - Pasien tampak rileks
nonverbal) - TD: 130/88mmHg
- menciptakan - Nadi: 100x/m
suasana terapeutik - Pasien terlihat berdizikir dan
untuk berdoa
menumbuhkan
kepercayaan A: Masalah teratasi, dengan
- menemani pasien kriteria hasil:
untuk mengurangi - Verbalisasi khawatir akibat
kecemasan, kondisi yang dihadapi
- memahami situasi menurun dari skala (1)
yang membuat meningkat menjadi (3) cukup
ansietas menurun
- mendengarkan - Perilaku tegang menurun dari
dengan penuh skala (1) meningkat menjadi
perhatian (3) cukup menurun
- menggunakan - Frekuensi nadi membaik dari
pendekatan yang skala (1) memburuk menjadi
tenang dan (3) cukup membaik
meyakinkan
Pukul 08:10 WIB P: Lanjutkan intervensi:
- Mengajarkan - Mengidentifikasi saat tingkat
untuk berdoa dan ansietas berubah (mis.
berdzikir untuk kondisi, waktu, stressor)
memberikan - Memonitor tanda-tanda
ketenagan ansietas (verbal dan
nonverbal)

11
 B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN
 Persiapan Perawat :
- Konfirmasi identifikasi gelang, lokasi operasi, prosedur dan surat ijin operasi
- Memindahkan pasien secara aman
- Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
- Melakukan scrubing, gowning, gloving.
- Mendesinfeksi area op dengan providon lodine 10%
- Memasang drap sterile area operasi
- Menghitung instrument pre intra dan pacsa oprasi
- Menghitung barang habis pakai
- Memonitor intake dan output
- Memindahkan pasien dengan aman
- Menghitung jumlah perdarahan

 Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi : Spinal Anastesi
- Persiapan anastesi : Menyiapkan obat-obatan anatesi, monitor tanda-
tanda vital (sirkulasi, kesedaran, oksigenasi, pernafasan dan aktivitas)
- Posisi anastesi : Fowler

 Persiapan Alat dan Ruang:

- Alat tidak steril : Electro cauter dan perlengkapan alat listrik
- Alat Steril : Basic set dan set orif
- Bahan Medis Habis Pakai : Handscoon, Mess 20/10, Spuit, RL, Terastarch,
inj Ampul, Benang habis pakai. Spinal needle,
Nasal canul
- Set yang dipakai (instrument yang digunakan) : Basic Set, Set Orif

 Prosedur operasi :
- Pasien lateral decubitus dalam stadium anestesi
- Prepping draping aseptic antiseptic
- Reduksi fracture
- Fixasi dengan broad plate dan screw
- Cuci luka dan kotrol perdarahan
- Pasang drain
- Tutup luka
- Operasi selesai

 Kaji data-data berikut selama prosedur operasi

1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
- Jenis cairan : RL, Koloid (Terastarch)
- Banyaknya cairan : 2500cc
2. Posisi pembedahan
() Supine

3. Restrain/pengaman pasien : Tidak

12
 4. Posisi ground : Tidak
5. Persiapan area opreasi Area yang dibersihkan:
ekstermitas bawah sinistra 1/3 medial femur
6. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu Masalah
(tiap 30 TD Nadi Pernapasan Suhu terkait
menit) sirkulasi
09:00 101/87mmHg 103x/m 24x/m 37oC -
09:30 137/104mmHg 104x/m 24x/m 36,5oC -
10:00 100/99mmHg 101x/m 24x/m 36,8oC -
10:30 110/89mmHg 100x/m 24x/m 37oC -

7. Temuan data yang lain selama prosedur operasi; -

II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAN DATA SELAMA OPERASI

No Data (DO/DS) Masalah Penyebab

1 DS : - Resiko Infeksi Tindakan infasif dan
DO : pembedahan (Orif
- TD:101/87mmHg Femur 1/3 Medial
- Tindakan Oprasi Orif Femur Sinistra)
1/3 Medial Sinistra
- Panjang daerah insisi ± 25cm
- Terpasang daerah infasif IV
line

13
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa SLKI SIKI
1 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
Infeksi b.d intervensi keperawatan Observasi
Tindakan 1x8jam tingkat infeksi - Monitor suhu dikamar operasi (190C-
dapat menurun dengan 240C)
infasif dan
kriteria hasil: - Monitor kelembapan dikamar operasi
pembedahan - Suhu dalam batas (45%-60%)
(Orif Femur normal - Monitor kesterilisasi Instrumen operasi
1/3 Medial - Kelembapan dalam (tanggal dimulai seterilisasi dan
Sinistra batas normal tanggal kadaluarsa)
- Persiapan Operasi - Monitor tekanan ruangan dalam
(scraping, Gowning, keadaan positif (+)
Gloving dan draving) - Fasilitasi ruangan dengan hepa filter
terlaksana
- Pemberian antiseptic Terapeutik
daerah operasi - Berikan antibiotik profilaxi sebelum
terlaksana operasi 1 jam atau 30 menit sebelum
- Sterilisasi instrument operasi (seftriaxone 2gram)
bedah terlaksana - Lakukan scraping
- Lakukan Gowning
- Lakukan Gloving
- Lakuakan tindakan antiseptic daerah
operasi (betadine + alkhol 70%, dan
covidone iodine 10%)
- Lakukan pembatasan atau lokalisir daerah
operasi
- Batasi personel dikamar operasi
- Menjaga sterilitas selama tindakan
operasi.

14
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Resiko Infeksi 26/12/2022 26/12/2022
b.d Pukul 09:00 WIB Pukul 10:20 WIB
Tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539) S:
Observasi O:
infasif dan
- Memonitor suhu dikamar operasi (190C-240C) - Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi lokal dan
pembedahan - Memonitor kelembapan dikamar operasi (45%- sistemik
(Orif Femur 60%) - Tehnik aseptik pada pasien terlaksana
1/3 Medial - Memonitor kesterilisasi Instrumen operasi (tanggal - Alat yang digunakan dalam pembedahan
Sinistra dimulai seterilisasi dan tanggal kadaluarsa) tersterilisasi
- Memonitor tekanan ruangan dalam keadaan positif - TD: 120/98mmHg
(+) - N:100x/m
- Memfasilitasi ruangan dengan hepa filter - SPO2:100%
- Memberikan antibiotik profilaxi sebelum operasi 1 - Suhu: 190C
jam atau 30 menit sebelum operasi (seftriaxone - Kelembapan: 45%
2gram) - Strilitas terjaga hingga oprasi selesai.
- Melakukan scraping
- Melakukan Gowning A: teratatasi dengan kriteria hasil:
- Melakukan Gloving - Suhu dalam batas normal
- Melakukan tindakan antiseptic daerah operasi - Kelembapan dalam batas normal
(betadine + alkhol 70%, dan covidone iodine 10%) - Persiapan Operasi (scraping, Gowning, Gloving
- Melakukan pembatasan atau lokalisir daerah operasi dan draving) terlaksana
- Membatasi personel dikamar operasi - Pemberian antiseptic daerah operasi terlaksana
- Menjaga sterilitas selama tindakan operasi. - Sterilisasi instrument bedah terlaksana

P: Lanjutkan intervensi

15
 C. POST OPERASI

A. PENGKAJIAN
a. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi RR SPO2 Temperatur Masalah Intervensi (jika
ada)
10:40 110/99 98 24x/m 98% 36,4 - -
mmHg

b. Kondisi umum pasien

Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah - -
Reflek batuk - -
Kesadaran Composmentis -

c. Balance cairan

Total Intake Total Output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infus  1500cc Drain  50cc
Tranfusi  - Urin  300cc
    Perdarahan, dll  600cc
TOTAL 1500 TOTAL 950cc
Balance cairan : input = output + IWL

d. Aldredte Score
Area Pengkajian Poin Saat
Nilai Penerimaan
Pernapasan 2 2
2 Kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk.
1 Menunjukkan tanda dispnea atau kesulitan bernapas atau kesulitan dalam mengeluarkan sekret.
0 Apnea atau membutuhkan bantuan ventilasi
Sirkulasi: Tekanan darah 2 2
2 Sistole/MAP (+) atau (–) 20 mmHg dari tingkat pra-anastetik
1 Sistole/MAP (+) atau (–) >20-35 mmHg dari tingkat pra-anastetik
0 Sistole/MAP (+) atau (–) 35-50 mmHg dari tingkat pra-anastetik
Tingkat kesadaran 2 2
2 Respon secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi terhadap waktu.
1 Terbangun ketika dipanggil namanya
0 Tidak memberikan respon terhadap perintah
Warna 2 2
2 Warna dan penampilan kulit normal
1 Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan, ikterik.
0 Sianosis
Aktivitas Bergerak secara spontan atau atas perintah:
2 Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas. 1 1
1 Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas

16
0 Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas
Sumber: The Joint Commission Accreditation Manual for Hospitals American Society of Post
Anesthesia Nurses: Standards of Post Anesthesia Nursing Practice (1991, 2002)
SCORE Aldredte: 9

e. Bromage score
Grad Criteria Degree of block
e
I Free movement of legs and Nol (0%)
feet
II Just able to flex knees with Partial (33%)
free movement of feet
III Unable to flex knees, but with Almost complete
free movement of feet (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

Skore Bromage:
Partial (33%) Just able to flex knees with free movement of feet

f. Status keamanan dan kenyamanan pasien

 Nyeri (P, Q, R, S,T)
 P : nyeri post orif femur 1/3 medial sinistra, nyeri semakin berat ketika
pasien bergerak
 Q : seperti tersayat-sayat
 R : paha bagian kiri
 S : 6
 T : nyeri dirasakan menetap.
 Side rail: terpasang kiri dan kanan
 Restrain : tidak terpasang restrain

17
i. ANALISA DATA

No Data (DO/DS) Masalah Penyebab

1 DS ; Hipotermia Terpapar suhu lingkungan
- Pasien mengatakan kedingin yang rendah (kamar
operasi)
DO :
- Pasien terlihat mengigil
- Akral dingin
- Suhu 36,4C
2 DS ; Resiko jatuh Efek agen farmakologis
- Pasien mengatakan belum sepenuhnya (Spinal Anastesi)
mampu mengangkat kedua kakinya
DO :
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat sesekali tertidur

18
ii. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI

Hipotermia b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipotermia (I.14507)

Terpapar suhu 1x30 menit maka Termoregulasi dapat
lingkungan yang menurun dengan kriteria hasil:
rendah (kamar Termoregulasi (L.14134)
operasi) - Menggigil menurun dari skala 1
meningkat menjadi skala 5 menurun
- Suhu tubuh membaik dari skala 3 sedang
membaik menjadi 5 membaik
- Suhu kulit membaik dari skala 3 sedang
membaik menjadi 5 membaik
Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea, disatria, menggigil,
hipertensi, dluresis; Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks
menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)
- Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan pengamatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
perawatan metode kangguru)
- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)

Resiko jatuh Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Jatuh (L.14540)

berhubungan 1x30 menit maka Resiko jatuh dapat Observasi
dicegah dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor resiko jatuh
dengan Tingkat jatuh (L.14138) Terapeutik
Efek agen - Jatuh dari tempat tidur dari cukup - Pastikan roda tempat tidur selalu dalam konsisi terkunci
farmakologis menurun skala 3 menjadi skala 5 - Pasang handrail tempat tidur
(Spinal menurun - Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Jatuh saat dipindahkan dari cukup - Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pemantauan perawat
Anastesi) menurun skala 3 menjadi skala 5 Edukasi
(D.0143) menurun - Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaha keseimbangan tubuh

19
iii. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Hipotermia b.d 26/12/2022 26/12/2022
Terpapar suhu Pukul 10:30 WIB Pukul 14:00 WIB
lingkungan - Memonitor suhu tubuh S:
yang rendah - Mengidentifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar - Pasien mengatakan hangat
(kamar suhu lingkungan rendah atau pakaian tipis) - Akral hangat
operasi) - Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia - Menggigil berkurang.
(hipotermia ringan: takipnea, disatria, menggigil,
hipertensi, dluresis; Hipotermia sedang: aritmia, O:
hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun; Suhu :37oC
Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, Nadi; 100x/m
edema paru, asam-basa abnormal)
- Menyediakan lingkungan yang hangat (atur suhu A: teratasi dengan kriteria hasil:
ruangan) - Menggigil menurun dari skala 1 meningkat menjadi
- Melakukan penghangatan pasif (selimut) skala 5 menurun
- Melakukan penghangatan aktif internal (infant - Suhu tubuh membaik dari skala 3 sedang membaik
warmer) menjadi 5 membaik
- Suhu kulit membaik dari skala 3 sedang membaik
menjadi 5 membaik

P: lanjutkan intervensi
- Memonitor suhu tubuh
- Mengidentifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar
suhu lingkungan rendah atau pakaian tipis)
- Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(hipotermia ringan: takipnea, disatria, menggigil,
hipertensi, dluresis; Hipotermia sedang: aritmia,
hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun;
Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema

20
 paru, asam-basa abnormal)
- Menyediakan lingkungan yang hangat (atur suhu
ruangan)
- Melakukan penghangatan pasif (selimut)

Resiko jatuh 26/12/2022 26/12/2022

berhubungan Pukul 10:30 WIB Pukul 14:00 WIB
dengan - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:
Efek agen - Memastikan roda tempat tidur selalu dalam konsisi O:
terkunci - pasien tampak lemah
farmakologis
- memasang handrail tempat tidur - Pasien sudah bisa membuka matanya
(Spinal - mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah - Kesadaran pasien mulai membaik
Anastesi) - menempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat - Tampak terpasang handral
(D.0143) dengan pemantauan perawat A: masalah teratasi
- menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan P: Lanjutkan intervensi
bantuan untuk berpindah - Memindahkan pasien kebangsal
- menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaha - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
keseimbangan tubuh - Memastikan roda tempat tidur selalu dalam konsisi
terkunci
- memasang handrail tempat tidur
- mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- menempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan
pemantauan perawat
- menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah

21