Lamp. 5.

1RM
RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN ASESMEN
Jalan Merpati No. 62, Sidokumpul, Lamongan,
Jawa Timur 622132 KEPERAWATAN
Telp: (0322) 321522,323440. Fax : (0322) 321427
e-mail: rsinashrulummah@gmail.com GERIATRI
No. RM : ……………………………………………………….. Pasien Rujukan :
Nama : ……………………………………………………….. Tanggal : …………………………. Jam: ………………………………
Tgl. Lahir/Umur : ………………………………………………… L/P Unit yang dituju :  IGD  Penyakit Dalam
Alamat : ………………………………………………………..  Umum  Kebidanan/Kandungan  Saraf
: ………………………………………………………..  Jantung  Paru  Gigi  THT  Mata
: ………………………………………………………..  Ortopedi  Urologi  Bedah  Bedah Saraf
: ………………………………………………………..  Lain …..

Agama :………………………………………………………...
Sosial Budaya :…………………………………………………………

Riwayat Pengobatan (Termasuk Obat yang sedang dikonsumsi) Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan:
Nama Obat, Dosis, Waktu Penggunaan  Obat : ………………………………………………………….
1. …………………………………………………………………………………………..  Makanan : ………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………..  Lain2 : …………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………… Manifestasi : ………………………………………………………….
I. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan Geriatri Periksa Jam:
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

DAN KESEHATAN
RIWAYAT SAKIT

Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah MRS  Tidak  Ya, kapan : Di :

 DM  TB  Typoid  HT  Hepatitis  lain2 :
Riwayat Penyakit Keluarga :  Tidak ada  Ada, yaitu  DM  HT  TB  lain2 :
Curiga Penganiayaan :  Tidak  Ya

Faktor pencetus …………………………. Kualitas ………………………. Time ………………

 VAS (anak >6 thn & dewasa)  Wong Beker Faces Pain
 0 (tidak ada nyeri)
NYERI

 1 – 3 (ringan)
 4 – 6 (sedang)
 7 – 9 (berat) 0 2 4 6 8 10
 10 (sangat berat
ASESMEN RISIKO JATUH (GET UP ANG GO) HASIL:
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)  1. Tidak berisiko: tidak
a  1.Tidak seimbang / sempoyongan / limbung ditemukan a & b
 2.Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, kursi roda, orang lain)  2. Risiko rendah: ditemukan
 Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda salah satu dari a / b
lain saat akan duduk  3. Risiko tinggi: ditemukan a & b

ASSESMEN RESIKO UNTUK PASIEN LANSIA (GERIATRI) MENGGUNAKAN Keterangan Skor :

SYDNEY SCORING 0-5 = Resiko Rendah
6 - 16 = Resiko Sedang
KETERANGAN KRITERIA SCORE
17 - 30 = Resiko Tinggi
Usia 60-70 2
> 70 1
Bingung terus menerus 4
Status Mental Kadang-kadang bingung 2
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1-2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Pakai kateter/ostomi 1
Eliminasi Kebutuhan Eliminasi dibantu 3
Incontinesia/Urgency 5
Gangguan penglihatan 1
 Lamp. 5.1RM
Tidur berbaring di tempat tidur/duduk kursi 3
Gaya berjalan, melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri/berjalan 1
Mobilisasi Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : kruk, walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total 43
Keadaan Umum : BB:
Kg TB: cm
OBSERVASI
Kesadaran : GCS :
Tanda-tanda Vital TD : Nadi : Suhu : RR
B1 Pola Napas Irama :  Teratur Tdk teratur
PERNAFASAN Jenis :  Dyspnue  Kusmaul  Ceyne Stoke  Lain2 :
Jenis Napas :  Vesikuler  Stridor  Whezing  Ronchi
Sesak Napas :  Ya  Tidak Batuk  Ya  Tidak
B2 Irama Jantung :  Regular  Irregular
KARDIOVASKULER S1/S2 Tunggal :  Ya  Tidak Nyeri Dada :  Ya  Tidak
CRT  < 2 dtk  > 2 dtk Perdarahan :  Tidak  Ya, …..  Cyanosis
B3 Kelumpuhan :  Tidak  Ya, …….
PERSYARAFAN Reflek Patologi :  Babinzky  Brudinzsky  Kernig  Lain2:
Kaku Kuduk :  Tidak  Ya Kejang  Tidak  Ya
Nyeri Kepala :  Tidak  Ya Trauma Kepala :  Ya  Tidak
B4 BAK Spontan :  Ya  Tidak Produksi Urin : ……… cc
PERKEMIHAN Cateter :  Ya  Tidak
B5 Nyeri Perut :  Tidak  Ya, lokasi :
PENCERNAAN Gg. Makan : Mual  Muntah  Anoreksia  Sebah  kembung
BAB :  Normal  Cair Bising Usus : ……..x/mnt Minum : ……….cc/hr
B6 Pergerakan Sendi :  Bebas  Terbatas Nyeri  Tidak  Ya, lokasi …………..
MUSKULOSKLETAL Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi : ……..
Luka :  Tidak  Ya, lokasi …….. Edema :  Tidak  Ya
Respon Emosi & Psikologi
 Normal  Takut  Tegang  Marah  Sedih  Senang  Menangis
Status Sosial dan Spiritual
a. Ketaatan Ibadah:  Rutin  Kadang2  Tidak pernah
b. Status Pernikahan :  Belum Nikah  Menikah  Duda  Janda  Lain2 …..
c. Hubungan pasien dengan anggota keluarga:  Baik  Kurang baik
d. Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Ikut Keluarga  Apartemen  Panti  lain2……
Status Gizi
a. Adakah perubahan berat badan signifikan dalam 3 bulan terakhir?  Ya (2)  Tidak (0)
b. Jumlah penurunan berat badan  0,05-5 kg (1)  5-10 kg (2)  10-15 kg (3)  > 15 kg (4)
c. Intake makanan kurang karena tidak nafsu makan  Ya (1)  Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0)
Skor nutrisi: ……………….. Perlu Konsultasi Ahli Gizi  Ya (jika skor > 4)  Tidak (jika skor < 4)

Diagnosa Keperawatan:
1. 2.
 Lamp. 5.1RM
Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
 1. Ukur TTV
 2. Kaji Skala nyeri
 3. Observasi Resiko Jatuh
 4. Ukur berat badan/lingkar lengan
 5. Berikan Edukasi tentang …………….
 6. Ajarkan teknik distraksi/relaksasi
 7. Ajarkan cara nafas dalam & batuk efektif
 8. Ajarkan cara penggunaan alat bantu
 9. Ciptakan lingkungan aman dan nyaman
 10. Berikan kompres hangat/dingin
 11. Lakukan rawat luka
 12. Kolaborasi dengan medis Perawat yang Melakukan Asesmen
 13.
 14. Tanda Tangan :
 15. Nama Terang :
II. Asesmen Medis Jam :
Anamnesis (S) dan Pemeriksaan (O) Diagnosis (A)

Terapi (P)

Tindak Lanjut

Laboratorium dan Radiologi

Nama dan Tanda Tangan Dokter

(……………….………………………………………………..)