Agama :………………………………………………………...
Sosial Budaya :…………………………………………………………
Riwayat Pengobatan (Termasuk Obat yang sedang dikonsumsi) Riwayat Alergi : ¡ Tidak Ada ¡ Ada, Sebutkan:
Nama Obat, Dosis, Waktu Penggunaan ¡ Obat : ………………………………………………………….
1. ………………………………………………………………………………………….. ¡ Makanan : ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….. ¡ Lain2 : …………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………… Manifestasi : ………………………………………………………….
I. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan Geriatri Periksa Jam:
Keluhan Utama :
¡ 1 – 3 (ringan)
¡ 4 – 6 (sedang)
¡ 7 – 9 (berat) 0 2 4 6 8 10
¡ 10 (sangat berat
ASESMEN RISIKO JATUH (GET UP ANG GO) HASIL:
a Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak berisiko: tidak
1.Tidak seimbang / sempoyongan / limbung ditemukan a & b
2.Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, kursi roda, orang lain) 2. Risiko rendah: ditemukan
Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda salah satu dari a / b
lain saat akan duduk 3. Risiko tinggi: ditemukan a & b
Diagnosa Keperawatan:
1.
Lamp. 5.1RM
Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan
1. Ukur TTV
2. Kaji Skala nyeri
3. Observasi Resiko Jatuh
4. Ukur berat badan/lingkar lengan
5. Berikan Edukasi tentang …………….
6. Ajarkan teknik distraksi/relaksasi
7. Ajarkan cara nafas dalam & batuk efektif
8. Ajarkan cara penggunaan alat bantu
9. Ciptakan lingkungan aman dan nyaman
10. Berikan kompres hangat/dingin
11. Lakukan rawat luka
12. Kolaborasi dengan medis Perawat yang Melakukan Asesmen
Tanda Tangan :
Nama Terang :