PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG

RISIKO JATUH PADA PASIEN

No.Revisi : No. Halaman :

RS. MEDIROSSA 2 Cibarusah
No. Dokumen:
Jl. Raya Cibarusah No 05
1/3
Des. Sindangmulya
Kec. Cibarusah - Bekasi
Ditetapkan Oleh:
Tanggal terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
GENERAL Direktur

Pengertian 1. Asesmen risiko jatuh adalah kegiatan penilaian atau pengkajian

terhadap adanya risiko jatuh pada pasien dengan menggunakan
asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “Morse
Fall Scale” dan asesmen risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan “The Humpty Dumpty Scale”.
2. Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk
jatuh, pada umumnya disebabkan oleh factor fisiologis misal :
pingsan atau lingkungan misal : lantai yang licin
1. Mengetahui adanya pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Mencegah terjadinya insiden pasien jatuh dan melindungi pasien
Tujuan dari cidera selama dalam perawatan di Rumah Sakit Islam
Banjarmasin.
Kebijakan 1. Setiap pasien yang rawat inap dilakukan pengkajian dan
penilaian risiko jatuh menggunakan asesmen risiko jatuh “
Morse Fall Scale “ untuk pasien dewasa dan “ The Humpty
Dumpty Scale “ untuk pasien anak.
2. Asesmen risiko jatuh ini diperuntukkan bagi pasien-pasien yang
indikasi rawat inap dan dirawat di : Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Care Unit.
 1. Petugas penanggung jawab :
Perawat penanggungjawab pelayanan perawatan ( ketua tim /
penanggungjawab shift ).
Prosedur 2. Perangkat kerja :
a. Status rekam medis pasien.
b. Tanda risiko pasien jatuh ( identifikasi Kancing warna kuning )
c. Formulir asesmen risiko jatuh “ Morse Fall Scale “ untuk pasien
dewasa dan “ The Humpty Dumpty Scale “ untuk pasien anak.
d. Formulir pemberian informasi risiko pasien jatuh.
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen risiko jatuh.
3. Tatalaksana :
a. Pengkajuan awal risiko jatuh :
1) Ucapkan salam.
2) Sebutkan nama dan peran anda.
3) Informasikan pada pasien tentang kegiatan pengkajian
risiko jatuh yang akan di lakukan beserta tujuannya.
4) Kaji tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan formulir
asesmen risiko pasien jatuh :
 “ Morse Fall Scale (MFS)” :
0 – 24 : risiko rendah
25 – 44 : risiko sedang
>45 : risiko tinggi
 “ The Humpty Dumpty Scale”
7 – 11 : risiko rendah
>12 : risiko tinggi
5) Lakukan skrining farmasi dan / atau fisioterapi jika terdapat
adanya risiko jatuh pada pasien.
6) Ucapkan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh
serta ucapkan salam, setelah selesai melakukan kegiatan
pengkajian awal risiko jatuh.
7) Dokumentasikan di catatan keperawatan.
 PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG
RISIKO JATUH PADA PASIEN
RS. MEDIROSSA 2 Cibarusah
Jl. Raya Cibarusah No 05
Des. Sindangmulya No. Dokumen: No.Revisi : No. Halaman :
Kec. Cibarusah - Bekasi
2/3
b. Pengkajian ulang risiko jatuh :
1) Ucapkan salam.
2) Sebutkan nama dan peran anda.
3) Informasikan pada pasien tentang kegiatan pengkajian risiko
jatuh yang akan di lakukan beserta tujuannya.
4) Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan setiap pergantian shift,
saat transfer ke bagian / unit lain, keluar rumah sakit, adanya
perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
5) Kaji tingkat risiko pasien jatuh sesuai dengan formulir asesmen
risiko pasien jatuh : “ Morse Fall Scale “ untuk pasien dewasa
dan “ The Humpty Dumpty Scale “ untuk pasien anak, dan
tentukan tingkat risiko pasien jatuh.
6) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah,
diperlukan skor <25 untuk dewasa dan <12 untuk pasien anak,
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
7) Ucapkan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh
serta ucapkan salam, setelah selesai melakukan kegiatan
pengkajian ulang risiko jatuh.
8) Dokumentasikan di catatan keperawatan.
Hal yang perlu diperhatikan : komunikasikan hasil pengkajian
awal dan pengkajian ulang risiko pasien jatuh kepada Dokter
Penanggungjawab Pelayanan ( DPJP ) dan atau dokter jaga dan
saat timbang terima pasien antar bagian / atau unit dan antar
pergantian shift.
 PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG
RISIKO JATUH PADA PASIEN

RS. MEDIROSSA 2 Cibarusah

Jl. Raya Cibarusah No 05 No.Revisi : No. Halaman :
Des. Sindangmulya No. Dokumen:
Kec. Cibarusah - Bekasi 3/3

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
Unit terkait
3. ICU

1. Format Pengkajian Risiko Jatuh ( Morse Fall Scale )

2. Petunjuk penggunaan Pengkajian Risiko Jatuh
Lampiran ( Morse Fall Scale )
3. Pengkajian Risiko Jatuh ( HUMPTY DUMPTY )
4. Petunjuk penggunaan Pengkajian Risiko Jatuh (HUMPTY
DUMPTY)
Lampiran 1 :

Pengkajian Risiko Jatuh ( Morse Fall Scale )

Skor
Faktor Skala Poin
Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25  
Tidak 0  
Diagnosis Sekunder (≥ 2 Ya 15  
diagnosis medis) Tidak 0  
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30  
Tongkat/alat penopang 15  
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0  
Terpasang Infus Ya 20  
Tidak 0  
Gaya Berjalan Terganggu 20  
Lemah 10  
Normal/tirah baring/imobilisasi 0  
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15  
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0  
    Total  
Keterangan :
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
Lampiran 2 :

PETUNJUK PENGGUNAAN PENGKAJIAN RISIKO JATUH ( MORSE FALL SCALA)

1. Riwayat jatuh :
a. Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisikologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25.
b. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder :
a. Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15.
b. Jika tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu :
a. Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.
b. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15.
c. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena (terpasang infus) :
a. Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20.
b. Jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan :
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan.
a. Jika pasien sering lupa / respon tidak sesuai perintah, berikan skor 15.
b. Jika pasien mempunyai kemampuan orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri, berikan
skor 0.
Lampiran 3 :

Pengkajian Risiko Jatuh ( HUMPTY DUMPTY )

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosa  Diagnosis neurologis 4
 Perubahan oksigenasi 3
 Gangguan perilaku 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/pasien diletakkan di tempat tidur 4
dewasa 3
 Pasien diletakkan dalam tempat tidur pasien 2
 Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap :  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
anestesi
2. Penggunaan  Penggunaan multiple 3
Medikamentosa  Penggunaan salah satu obat 2
 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Total nilai

Keterangan : Risiko rendah 7 – 11

Risiko Tinggi > 12
Lampiran 4 :

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH ( HUMPTY DUMPTY )

1. Usia
a. Jika pasien berusia < 3 tahun beri skor 4
b. Jika pasien berusia 3-7 tahun beri skor 3
c. Jika pasien berusia 7-13 tahun beri skor 2
d. Jika pasien berusia > 13 tahun beri skor 1
2. Jenis kelamin
a. Jika pasien mempunyai jenis kelamin laki-laki beri skor 2
b. Jika pasien mempunyai jenis kelamin perempuan beri skor 1
3. Diagnosa
a. Jika pasien dengan gangguan neurologis beri skor 4
b. Jika pasien mengalami perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, pusing, dsb ) beri skor 3
c. Jika pasien mempunyai gangguan perilaku/psikiatri beri skor 2
d. Jika pasien tidak ada gangguan seperti diatas/diagnosa lainnya beri skor 1
4. Gangguan kognitif
a. Jika pasien gelisah beri skor 3
b. Jika pasien kadang gelisah beri skor 2
c. Jika pasien tidak gelisah/tenang beri skor 1
5. Faktor lingkungan
a. Jika pasien mempunyai riwayat jatuh / ditempatkan ditempat tidur dewasa beri skor 4
b. Jika pasien menggunakan alat bantu / ditempatkan dikursi/ pangkuan beri skor 3
c. Jika pasien diletakkan ditempat tidur bayi beri skor 2
d. Jika pasien berada di area luar RS beri skor 1
6. Respon terhadap pembedahan / anestesi
a. Jika pasien dilakukan pembedahan/sedasi/anestesi dalam waktu 24 jam beri skor 3
b. Jika pasien dilakukan pembedahan/sedasi/anestesi dalam waktu 48 jam beri skor 2
c. Jika pasien tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi dalam waktu >48 jam beri skor 1
7. Respon menggunakan medikamentosa
a. Menggunakan > 2 jenis obat ( sedative, obat hipnotis, antidepresan, diuretic, pencahar )
beri skor 3
b. Menggunakan satu jenis obat beri skor 2
c. Tidak menggunakan salah satu obat diatas / tidak ada pengobatan obat beri skor 1