RS. MEDIROSSA 2 Cibarusah No. RM : .................................

L/P
Jl. Raya Cibarusah No 05 Nama : .........................................
Des. Sindangmulya Tgl Lahir . .........................................
Kec. Cibarusah - Bekasi Alamat :.........................................

PENGKAJIAN TAMBAHAN PADA PASIEN INFEKSIUS

A. PENYAKIT INFEKSIUS
Diagnosis
Ditegakkan Baru Lama, Sejak…………………………………………..
Pasien mengetahui penyakit saat ini Tahu Tidak tahu
Sumber informasi penyakit diperoleh dari Dokter Perawat Keluarga Lain-lain………….
Menerima informasi jangka waktu pengobatan Ya, selama ........... minggu/bulan/tahun Tidak
Melakukan pemeriksaan rutin Tidak Ya, di: .............................
Airborne Droplet Kontak langsung Cairan
Cara penularan
tubuh Lain-lain: ....
Dirawat di ruang isolasi Ya Tidak Ruangan sendiri Lain-lain
Ya Tidak , Masker sarung tangan
Pengunaan alat pelindung diri Face hield hazmet / jas oprasi

Penyakit penyerta Ya Tidak

INFEKSIUS JIKA ADA LUKA
Muncul nanah atau cairan dari luka Ya Tidak

Kulit di sekitar luka kemerahan Ya Tidak

Ada benjolah kecil dengan kerak kekuningan di bagian Ya Tidak
atasnya
Luka terasa nyeri setelah beberapa hari Ya Tidak
Bagian luka membengkak setelah beberapa hari Ya Tidak
Demam atau suhu tubuh di atas 38 derajat Celsius Ya Tidak
Kelenjar di dagu,selangkangan,ketiak,leher Ya Tidak
membengkak
B. ANALISA MASALAH

C. TINDAKAN

Tanggal/jam pengkajian: ………./ /

Yang melakukan pengkajian,

(..........................................)
Tanda tangan & nama petugas