FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : Putu Echa Leona Setiawan

NIM : 203213230
Tempat Praktek : RSUD WANGAYA
Tanggal : Pengkajian :...............................................................................
Praktik :...............................................................................
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I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Dzaki Taufiqul Hakim
No Rekam Medis : 675267
Tempat/ tanggal lahir : 13-01-2018
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Suku bangsa : ..................................................................................................
Bahasa yang dimengerti : ..................................................................................................
Agama : Islam
Nama Ayah/ Ibu/ wali : ..................................................................................................
Pendidikan ayah/ibu/wali : ..................................................................................................
Pekerjaan ayah/ibu/wali : ..................................................................................................
Alamat/ no telp : ..................................................................................................
...................................................................................................
Diagnosa medis : ..................................................................................................
Tanggal MRS : .................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

III.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

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IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : ....................................................................................
• Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
• Komplikasi persalinan : Tidak ada
• Terapi yang diberikan : ....................................................................................
....................................................................................
• Cara melahirkan : Pervaginam normal (√)
 Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya ......................................................................
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( )
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya .......................................................................
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan (√)
Tanpa bantuan ( )
• Kebutuhan resusitasi : Tidak ada
• Apgar skor : 10
• Bayi langsung menangis : ya/ tidak
• Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir
Injeksi VIT K dan salep mata
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak (√)
• Narkosis : Ada ( ) Tidak (√)
• Keluarnya urin/ BAB : Ada (√) Tidak ( )
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna : Bayi langsung menangis saat di
lahirkan.
c. Penyakit yang pernah diderita : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan tidak ada
penyakit yang di derita.
d. Hospitalisasi : Anak belum pernah menjalani hospitalisasi
e. Operasi : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
tidak pernah di operasi
f. Injuri/ kecelakaan : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan tidak
pernah mengalami kecelakaan
g. Alergi : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
tidak memiliki alergi apapun baik makanan, minuman atau obat
h. Imunisasi : ...................................................................................
i. Pengobatan : Tidak ada

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
.............................................................................................................................................
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VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a. Sosial.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Motorik halus
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
c. Bahasa
 .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Motorik kasar
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : .......................................................................
b. Pembawaan secara umum : .......................................................................
c. Hubungan dengan anggota keluarga : .......................................................................
d. Hubungan dengan teman sebaya : .......................................................................

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
......................................................................................................................................
b. Lingkungan rumah :
......................................................................................................................................
c. Penyakit keluarga :
......................................................................................................................................
Genogram

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
.......................................................................................................................................
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
.......................................................................................................................................
c. Aktifitas
.......................................................................................................................................
d. Tidur dan istirahat
.......................................................................................................................................
e. Eliminasi
.......................................................................................................................................
f. Pola hubungan
.......................................................................................................................................
g. Koping
.......................................................................................................................................
h. Kognitif dan persepsi
.......................................................................................................................................
i. Konsep diri
.......................................................................................................................................
j. Seksual
......................................................................................................................................
k. Nilai
.......................................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)
a. Keadaan umum : .....................................................................................................
Tingkat kesadaran : ................................................................................................
TD : ...........mmHg Nadi : .......... x/menit RR :...x/menit
BB : ........... kg TB : .......... cm Suhu badan : ......... o C
LLA : ........... cm LK : .......... cm LP : .......... cm
b. Kulit
.....................................................................................................................................
c. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesosefalik, persebaran rambut merata, warna rambut hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan
d. Mata
Inspeksi : Kelopak mata simetris, konjungtifa anemis, penyebaran bulu mata merata,
pupil isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan , tidsk ada benjolan
e. Telinga
Inspeksi :
f. Hidung
.....................................................................................................................................
g. Mulut
.....................................................................................................................................
h. Leher
.....................................................................................................................................
i. Dada
Paru-paru
.....................................................................................................................................
Jantung
.....................................................................................................................................
j. Abdomen
.....................................................................................................................................
k. Genetalia
.....................................................................................................................................
l. Ekstrimitas
.....................................................................................................................................
m. Neurologi
.....................................................................................................................................
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
 XIV. ANALISIS DATA
DATA MASALAH/ PROBLEM PENYEBAB/ ETIOLOGI
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
XVI. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional Nama/
Keperawatan (SLKI) TTD
1

XVII. IMPLEMENTASI
No. Nama/
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa TTD
1 S:
O:

2 S:
O:
3 S:
O:

XVIII. EVALUASI

No. Nama/
No Tanggal Evaluasi
Diagnosa TTD
1 S:
O:
A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P:

4 S:
O:
A:
P:

Denpasar, ………2016
Mahasiswa,
(…………………………)