JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

KASUS:
Pasien bernama Tn. T dengan umur 20 tahun datang ke RSUD Banyumas dengan keluhan
sakit pada perut bagian kiri bawah dan melakukan pendaftaran untuk rawat inap, kemudian
di periksa oleh dokter dengan diagnose medis hernia linguinal lateral sinistra reponibel
dengan pemeriksaan fisik ditemukan hasil : Keadaan umum pasien cukup, Kesadaran pasien
adalah sadar penuh. Tanda-tanda vital antara lain TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, S: 35
º C, RR: 20 x/menit. BB: 65 Kg. TB: 165 cm. Dokter menganjurkan untuk operasi hernia
repair, setelah operasi pasien masuk di ruang dahlia dengan keluhan nyeri dengan skala nyeri
7. Saat pengkajian pasien merasakan nyeri pada perut bagian kiri bawah karena luka operasi.
Keluarga pasien ada yang mengalami penyakit seperti ini yaitu kakak laki-lakinya.Sampai
saat ini pasien telah mendapatkan tindakan operasi hernia repair dan terapi obat.

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Murtiana Rade Lede NIM: 2017610067

A. Identitas Klien
Nama : Tn. T........................................... No. RM : Tidak terkaji........................
Usia : 20 tahun..……
Tgl. Masuk : 14 Juli 2020
Jenis kelamin : Laki- Laki.................................. Tgl. Pengkajian : 15 Juli 2020........................
Alamat : Kulon Patikraja.......................... Sumber informasi : Keluarga..............................
No. telepon : Tidak terkaji............................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ibu...................
Status pernikahan : Belum Menikah.......................... ..............................................
Agama : Islam........................................... Status : Menikah..............................
Suku : Jawa........................................... Alamat : Kulon Patikraja...................
Pendidikan : SMA........................................... No. telepon : Tidak terkaji........................
Pekerjaan : Pelajar........................................ Pendidikan : SMP....................................
Lama berkerja : Tidak terkaji............................... Pekerjaan : IRT......................................
Diagnosa medis : Hernia Linguinal Lateral Sinistra Reponibel..............................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Pasien mengatakan sakit pada perut bagian kiri bawah

b. Saat Pengkajian : Klien merasakan nyeri pada perut bagian kiri bawah karena luka
operasi

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

Pasien bernama Tn. T dengan umur 16 tahun datang ke IGD bersama ibunya dengan
keluhan sakit pada perut bagian kiri bawah,kemudian di periksa oleh dokter dengan
diagnose medis hernia linguinal lateral sinistra reponibel. Dokter menganjurkan untuk
operasi hernia repair.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
 a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah...............................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Pernah...............................................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak Pernah..............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Akut : Tidak Pernah..............................................................................................................................

d. Terakhir masuki RS :.....................................................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Ada................................................ ......................................................... ...................................................
................................................................ ......................................................... ...................................................

3.Imunisasi:
(ü) BCG (ü) Hepatitis
(ü) Polio (ü) Campak
(ü) DPT( )
4.Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok: Tidak merokok.................. .................................................. .............................
Kopi : 2x/hari............................... 2 gelas....................................... .............................
Alkohol : Tidak ........................................... .................................................. ..............................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada................................................. ......................................................... ...................................................
................................................................ ......................................................... ...................................................
6. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien ada yang mengalami penyakit seperti ini yaitu kakak laki-lakinya.................................................

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki- Laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien : Garis keturunan

7. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih.............................................................. ...........................................................
 Bahaya kecelakaan Tidak ada......................................................... ...........................................................
 Polusi Tidak............................................................... ...........................................................
 Ventilasi Ada.................................................................. ...........................................................
 Pencahayaan Ada.................................................................. ...........................................................
8. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum Mandiri.............................................................. Mandiri..........................................
 Mandi Mandiri............................................................... Dibantu orang................................
 Berpakaian/berdandan Mandiri............................................................... Dibantu orang................................
 Toileting Dibantu orang...................................................... Alat bantu......................................
 Mobilitas di tempat tidur Mandiri............................................................... Mandiri..........................................
 Berpindah Dibantu orang..................................................... Dibantu orang................................
 Berjalan Mandiri.............................................................. Dibantu orang................................
 Naik tangga Dibantu orang.................................................... Dibantu orang................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
9. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi, sayur, lauk.............................. Nasi, sayur, lauk dan buah.........
 Frekuensi/pola 3x/hari.............................................. 3x/hari........................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi.............................................. ¼ porsi.......................................
 Komposisi menu Sayur,ikan, buah.............................. Sayur, telur, buah.......................
 Pantangan Tidak ada pantangan........................ Tidak ada pantangan..................
 Napsu makan Baik.................................................. Menurun.....................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Baik.................................................. Menurun.....................................
 Jenis minuman Air putih........................................... Air putih.....................................
 Frekuensi/pola minum 8x/hari 6x/hari
 Gelas yg dihabiskan 8 gelas 6 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) Sukar Sukar..........................................

 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak.............................. Tidak..........................................

............................................................................................................
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada....................... Tidak ada....................................
............................................................................................................
10. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2x/hari..................................................... 1x/hari..........................................
- Konsistensi padat........................................................ padat............................................
- Warna & bau Kuning.................................................... Kuning.........................................
- Kesulitan Tidak ada................................................. Tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada................................................. Tidak ada.....................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 4x/hari..................................................... 3x/hari..........................................
- Warna & bau Kuning.................................................... Kuning.........................................
- Kesulitan Tidak ada................................................. Tidak ada.....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada................................................. Tidak ada.....................................
11. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam................................................ 1 jam.............................................
- Jam …s/d… 13.00-15.00..................................... 14.00-15.00..................................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman........................................... Kurang nyaman............................
 Tidur malam: Lamanya 7 jam................................................ 5 jam............................................
- Jam …s/d… 23.00-05.00..................................... 00.00-05.00..................................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman........................................... Kurang nyaman............................
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada........................................ Tidak ada......................................
- Kesulitan Tidak ada........................................ Ada...............................................
- Upaya mengatasi Tidak ada........................................ Minum obat..................................
12. Pola Kebersihan Diri
 Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari................................................. 2x/hari........................................
- Penggunaan sabun Ya....................................................... Ya..............................................
 Keramas: Frekuensi 1x/hari................................................. 1x/hari........................................
- Penggunaan shampoo Ya....................................................... Ya..............................................
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari................................................. 2x/hari........................................
- Penggunaan pasta gigi Ya....................................................... Ya..............................................
 Ganti baju:Frekuensi 1x/hari................................................. 1x/hari........................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 minggu sekalih................................. 2 minggu sekalih........................
 Kesulitan Tidak ada............................................. Tidak ada....................................
 Upaya yg dilakukan Tidak ada............................................. Tidak ada....................................
13. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: () sendiri (ü ) dibantu orang lain, sebutkan,.............................................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): biaya rumah sakit.........
……………………………………………………………………………………………………………
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:Tidur.................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Cepat sembuh................................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Berat badan menurun........................................................................................
14. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Berperilaku baik, mudah menerima masuikan orang lain dan mudah menyesuaikan diri................
2. Ideal diri: Berperilaku baik..........................................................................................................................................
3. Harga diri: Menghargai setiap apa yang dimiliki........................................................................................................
4. Peran: Sebagai anak
5. Identitas diri : Nama Tn. T, agama islam, peran sebagai anak....................................................................................
15. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: Sebagai anak..........................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ibu...............................
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,: Tidak ada......................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada..........................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada......................................................................................................
16. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ü ) Normal ( )Bahasa utama:..........................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:........................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:..................................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:...........................................................
2. Tempat tinggal:() Sendiri
()Kos/asrama
(ü)Bersama orang lain, yaitu:.....................................................................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.................................................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada.............................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(ü) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
17. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................................

18. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat......................................................
 .....................................................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak ada.......................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Cepat sembuh......................................................

19. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Cukup
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
 Kesadaran: Kompos mentis...................................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Suhu : 35oC
- Nadi : 8x/menit - RR : 20x/menit
 Tinggi badan: 163 cm....................................... - Berat Badan:58 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Simetris, tidak ada benjolan..................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
b. Mata:
Anemis, tidak ada nyeri tekan..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

c. Hidung:
simetris, tampak bersih, tidak terpasang NGT.......................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Mulut terlihat lembab dan bersih..........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
e. Telinga:
Simetris, tidak ada luka........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
f. Leher:
Tidak ada pembesaran thyroid..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Iktus kordis teraba............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

- Palpasi: Tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan ...................................................................................

 ..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

- Perkusi: Terdapat bunyi sonor..........................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

- Auskultasi:S1S2 tunggal, reguler, murmur (-).................................................................................................

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: Simetris.....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Palpasi:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Perkusi: terdapat bunyi Sonor..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
- Auskultasi: Vesikuler (+)..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak: Payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
Ketiak: Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada luka
5. Punggung & Tulang Belakang: Simetris, tidak ada luka
6. Abdomen
 Inspeksi: Terdapat luka operasi bagian kiri bawah................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Palpasi: Adanya nyeri tekan..................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

 Perkusi: Suara timpani...........................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Auskultasi: Terdengar bising usus 12x permenit...................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi:Bersih, tidak ada luka..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Palpasi: Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.......................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas:Terpasang IVFD RL......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 Bawah: Simetris, tidak ada luka............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

9. Sistem Neorologi
 ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: warna kulit sawo matang, Bersih, tidak ada benjolan.................................................................................
………………………………………………………………………………………………………...
 Kuku: Bersi

Hasil Pemeriksaan Penunjang

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 WBC/leukosit 10.2 - 10e3/ul 3.70-10.1
2 NEU/neutrofil segmen 5.79 56.9% 1.63-6.96
3 LYM/limfosit 3.51 34.5% 1.09-2.99
4 MONO/monosit 503 4.94% 240-790
5 EOS/eosinofil 314 3.08% 030-.440
6 BASO/basofil 066 .648 0.00-.080
7 HGB/hemoglobin 15.4 g/ 12.9-15.9
8 PLT/trombosit 361. 10e3/uL 155.-366
9 Albumin 4.38 g/dl 3.46-4.8
20. Terapi
Terapi yang diberikan pada pasien Tn.T pada tanggal 18 Juni 2020 adalah untuk bedrest,
tanggal 19 Juni 2020, infus RL 20 tetes per menit, injeksi cefotaxim 2 x 1 g, injeksi
ketorolak 30mg 3x sehari.
...........................................................................................................................................................................................
Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien ingin cepat sembuh dari sakit yang dialami dan bisa berkumpul dengan keluarga dirumah serta bisa
kembali beraktivitas..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

………………….,………,…...

(……………………………..)
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. T
No. Reg : Tidak terkaji
MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS: Klien mengatakan nyeri pada AGEN CIDERA FISIK NYERI AKUT
perut bagian kiri bawah

DO: - PASIEN TAMPAK MERINGIS

KESAKITAN
- TERDAPAT LUKA OPERASI
DI PERUT
BAGIAN KIRI BAWAH

P : BILA BERAKTIFITAS
MENIMBULKAN
NYERI
Q : NYERI SEPERTI DITUSUK-
TUSUK
R : LUKA OPERASI
S : SKALA 7
2 T : 1 JAM EFEK PROSEDUR INVASIF RESIKO INFEKSI

DS: KLIEN MENGATAKAN

CEMAS
TERHADAP LUKA
OPERASINYA
3 KELEMAHAN DEFISIT
DO: - PASIEN TAMPAK CEMAS PERAWATAN
- PASIEN TAMPAK PUCAT DIRI
 DS: KLIEN MENGATAKAN TIDAK
MAMPU
UNTUK KE KAMAR MANDI

DO: - PASIEN DIBANTU

KELUARGANYA SAAT
KE KAMAR MANDI

PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Tn. T
No. Reg : Tidak Terkaji
TGL TTD
NO DIAGNOSA TTD TGL TERATASI
MUNCUL
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen 15 Juli 2020 16 Juli 2020
cidera fisik

Resiko infeksi berhubungan dengan

2 17 Juli 2020
efek prosedur invasif 18 Juli 2020

3 Defisit perawatan diri berhubungan 19 Juli 2020 20 Juli 2020

dengan kelemahan
 C. PERENCANAAN
No. Dx Diagnosa SLKI Intervensi (SIKI)
0077 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasilokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, itensitas nyeri
Nyeri cidera fisik keperawatan selama 1x12 jam 2. Identifikasi skala nyeri
Akut
diharapkan nyeri pasien 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun. 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Dengan kriterian hasil: 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Keluhan nyeri 6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Meringis 7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Sikap protektif 8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Gelisah 9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kesulitan tidur 10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

0142 Setelah dilakukan tindakan 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
Resiko keperawatan selama 1x12 jam pasien
Resiko infeksi berhubungan dengan diharapkan nyeri pasien
infeksi 3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
efek prosedur invasif menurun. 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Dengan kriterian hasil: 5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Demam 6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Kemerahan
- Bengkak
0109 Defisit perawatan diri berhubungan
Defisit dengan kelemahan
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
perawa
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor tingkat kemandirian
tan diri
keperawatan selama 1x12 jam 3.Identifikasi kebutuhan alat bantu keberishan diri, berpakaian, berhias dan
diharapkan perawatan diri pasien
meningkat. makan
Dengan kriterian hasil: 4. Siapkan keperluan pribadi
- Kemampuan mandi 5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
-Kemampuan mengenakan 6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
pakaian 7. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
- Kemampuan ketoilet
- Verbalisasi keinginan
melakukan
perawatan diri
- Minat melakukan perawatan
diri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 0077 Nyeri Akut

Tujuan: Setelah dilakukan tingdakan keperawatan 1x12 jam di harapkan nyeri pasien menurun

Kriteria Hasil: - Keluhan nyeri

- Meringis
- Sikap protektif
- Gelisah
- Kesulitan tidur

SLKI (kode) : L08066

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. - Keluhan nyeri
- Meringis
- Sikap protektif
- Gelisah
- Kesulitan tidur

Keterangan Penilaian :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. : 0142 Resiko infeksi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x12 jam di harapkan nyeri pasien menurun
Kriteria Hasil:
- Demam
- Kemerahan
- Bengkak
SLKI (kode) : L. 14137
No. Indikator 1 2 3 4 5
2. - Demam
- Kemerahan
- Bengkak

Keterangan Penilaian :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. : Defisit perawatan diri 0109

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x12 jam diharapkan perawatan diri
pasien meningkat.
Kriteria Hasil: - Kemampuan mandi
- Kemampuan mengenakan pakaian
- Kemampuan ketoilet
- Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri
- Minat melakukan perawatan diri

SLKI (kode) : L.11103

No. Indikator 1 2 3 4 5
3 - Kemampuan mandi
- Kemampuan mengenakan pakaian
- Kemampuan ketoilet
- Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri
- Minat melakukan perawatan diri

Keterangan Penilaian :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn T Tanggal Pengkajian : 15 juli 2020
No Reg : Tidak Terkaji Diagnosa Medis : Hernia Linguinal Lateral Sinistra Reponibel
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep. Terang
15/07/2020 0077 10.00 Wib 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, Klien mengikuti setiap anjuran yang
Nyeri frekuensi, kualitas, itensitas nyeri diberikan perawat
Akut
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Megidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan

tentang nyeri
6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
8. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
9. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

17/07/2020 0142 11.00 Wib

Resiko
Klien mengikuti setiap anjuran yang
 infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan diberikan perawat
sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau

luka operasi
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
19/07/2020 0109 14.00 Wib
Defisit Klien mengikuti setiap anjuran yang
perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas diberikan perawat
diri perawatan diri sesuai usia
2. Memonitor tingkat kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
keberishan diri, berpakaian, berhias dan

makan
4. Siapkan keperluan pribadi
5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
7. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
 PELAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. 0077 Nyeri Akut

SLKI :
Tanggal Observasi dan Hasil
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Keluhan nyeri + + - + 3+
2 Meringis + - + + 3+

3 Sikap protektif - + + - 2+

4 Gelisah + - + + 3+

5 Kesulitan tidur + - - + 2+

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 PELAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. 0142 Resiko infeksi

SLKI :
Tanggal Observasi dan Hasil
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Demam + + + - 3+
2 Kemerahan + + + + 4+
3 Bengkak - + + - 2+
- - + + 2+
+ + - + 3+

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 PELAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. 0109 Defisit perawatan diri

SLKI :
Tanggal Observasi dan Hasil
No. Indikator
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Kemampuan mandi + + + - 3+
2 Kemampuan + - + - 2+
mengenakan pakaian
3 Kemampuan ketoilet - + + - 2+

4 Verbalisasi keinginan + - + + 3+

melakukan perawatan
diri
5 Minat melakukan + - + + 3+
perawatan diri

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI
EVALUASI

Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
20/07/2020 0077 Nyeri S: Klien mengatakan nyeri bagian perut bawah sudah
berkurang
Akut
Jam:10.00
O:
wib
- Pasien tampak rilek
- Beristirahat lebih tenang
-TD: 120/80 mmHg
- Suhu: 35 c
- Nadi 80x/menit

P : Nyeri berkurang dan sudah bisa beraktivitas

Q : Nyeri berkurang
R : Luka operasi
S : Skala 5
T : 30 mnit

SDKI
Indikator Awal Target Akhir

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi:
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

SIKI I:
SIKI II:
SIKI III:
 EVALUASI

Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
21/07/2020 0142 S: Klien mengatakan kecemasan terhadap luka operasi
berkurang
Jam:11.00 Resiko
O:
wib infeksi
- Pasien tampak rilek
-TD: 120/80 mmHg
- Suhu: 35 c

SDKI
Indikator Awal Target Akhir

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi:
1. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

SIKI I:
SIKI II:
SIKI III:
EVALUASI
EVALUASI

Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
22/07/2020 0109 S: Klien mengatakan tidak mampu untuk ke kamar
mandi
Jam:14.00 Defisit

wib perawatan diri

O:
- Sudah beraktivitas secara mandir
- TD: 120/80 mmHg
- Suhu: 35 c
- Nadi: 80x/menit
- RR: 20x/menit
SDKI
Indikator Awal Target Akhir

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi:
1. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
2. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
3. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

SIKI I:
SIKI II:
SIKI III:
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 15 Juni 2019

NO. REG : Tidak terkaji DX. MEDIS :

S O A P I E