I IL

TA N
EK
DZ I NT I

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tenggal pengkajian :

I.PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Suku Bangsa : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Status Perkawinan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................
No. Medical Record : ..............................................................
Ruang Rawat : ..............................................................
Golongan Darah : ..............................................................

B. Penanggung Jawab
Nama : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................

C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS : ..............................................................
Jam Masuk RS : ..............................................................
Yang Mengiri/Merujuk : ..............................................................
Cara Masuk : ..............................................................
Alasan Masuk/Chief Complain : ..............................................................
Diagnosa Medis saat Masuk : ..............................................................
Ruang Rawat : ..............................................................
Diagnosa Medis Saat Pengkajian : ..............................................................

D. Riwayat Kesehatan Sekatang

1. Keluhan Utama/Gejala : ..............................................................
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (mengunakan alat bantu, jelaskan)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................
..........................................................

E. Riwayat Pengobatan Terakhir

Apakah sudah berobat ? Ya Belum
Bila berobat kemana ? : ..........................................................................
Penanganan yang diterima : Dirawat Obat-obatan

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Berobat jalan
Bila dirawat dimana : ..........................................................................
Berapa lama : ..........................................................................
Bila berobat jalan, obat apa yang diterima : ........................................................

F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah didierita : .............................................................
2. Penyebab penyakit : .............................................................
3. Apakah sudah berobat : Ya Tidak
Bila sudah kemana :
Penanganan yang diterima : Dirawat Berobat jalan
Obat-obatan
Bila berobat jalan : Obat-obat yang diterima
Bila dirawat : Alasan Dirawat
4. Tindakan yang dilakukan : .............................................................
Sembuh Ya Tidak
Ya Tidak
5. Pernah dioperasi :
6. Alergi : Ya Tidak
Jika Ya pada : Makanan Obat
Dan lain-lain
Jelaskan : .............................................................

G. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Kejadian penyakit keturunan/
menulai/lain-lain : .............................................................
2. Genogram keluarga : .............................................................

H. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Psikologis
Suasana hati/ mood : .............................................................
Karakter : .............................................................
Keadaan Emosionil : .............................................................
Konsep Diri : .............................................................
Persepsi pasien terhadap penyakinya :
Hal yang amat dipikirkan saat ini
.......................................................................................................................
Harapan setelah menjalani Perawatan
.......................................................................................................................
Perubahan yang dirasakan setelah sakit
.......................................................................................................................
Mekanisme Koping : .............................................................

b. Sosial
Orang yang terdekat dg pasien : ................................................................
Hubungan antara keluarga : ................................................................
Hubungan dgn orang lain : ................................................................
Perhatian terhadap org lain : ................................................................
Perhatian terhadap lawan bicara : ................................................................
Kegemaran/hobi : ................................................................

c. Spritual
Pelaksanaan ibadah : ................................................................
Kepercaac/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
Keyakinan kepada tuhan : ...............................................................

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Lain-lain, jelaskan : ...............................................................
Keluhan lain :........... ....................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

I. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Nutrisi dan Cairan
a.Makanan
1. Sehat
Pola makanan : ...............................................................
Makanan Pantangan : ...............................................................
Makanan Kesukaan : ...............................................................
Diet khusus : ...............................................................
2. Sakit
Pola makan : ...............................................................
Diet : ...............................................................
Keluhan : Anoreksi Nausea
Vomitus Disphagia
Makanan pantangan :
Perubahan Barat Badan : Tatap Meningkat
Menurunan
Jelaskan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

b. Cairan / Minum
1. Sehat
Pola minum : ...............................................................
Minum kesukaan : ...............................................................

2. Sakit
Intake cairan Oral : ...........................................................
NGT : ..........................................................
Parental : ...........................................................
Total : ...........................................................

Keluhan lain : ...............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

2. Pola Eliminasi
A. BAK
a.Sehat
Jumlah urine : .............................................................
Warna : .............................................................
Bau : .............................................................
Pola bak : .............................................................
Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary suppression Olyguria
Masalah eliminasi urine Retensi urine Enuresis
Inkontinensia urine Nokturia
Hematuri
b. Sakit
Jumlah urine : .................................................................
Bau : ................................................................
Volume : ................................................................

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Warna : ................................................................
Pola bak : ................................................................
Masalah eliminasi urine : Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary suppression Olygouria
Retesi urine Enuresis
Inkontinensia urine Nokturia
Hematuri
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

B. BAB
a.Sehat
Konsistensi : ................................................................
Warna : ................................................................
Bau : ................................................................
Pola defeksi : ................................................................
Bentuk : ................................................................
Lendir : Ya Tidak
Darah : Ya Tidak
Masalah eliminasi bowel : Melena
Diere
Konstipasi
Fecal Imfaction
Inontinensia alvi
Kembun
b. Sakit
Konsistensi : ................................................................
Warna : ................................................................
Bau : ................................................................
Pola defeksi : ................................................................
Bentuk : ................................................................
Jumlah : ................................................................
Masalah eliminisi bowel : Diare
Konstipasi
Fecal Imfation
Inkontinensia
Kembung
Hemoroid/nyeri saat BAB
Pemakaian laksatif Ya Tidak
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

3. Pola Aktifitas/ Latihan

a. Sehat
Pola aktifitas sehari-hari : ...............................................................
Latihan fisik :
Jenis : ...............................................................
Frekuensi : ...............................................................
Lama : ...............................................................
Aktifitas yang memuat lelah : ...............................................................
Ganguan pergerakan :
Penyebab : ...............................................................
Gejala : ...............................................................
Efek : ...............................................................

b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : ...............................................................

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Latihan fisik :
Jenis : ...............................................................
Frekuensi : ...............................................................
Lama : ...............................................................
Aktifitas yang memuat lelah : ...............................................................
Ganguan pergerakan :
Penyebab : ...............................................................
Gejala : ...............................................................
Efek : ...............................................................
Tingkat ketergantungan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
4. Pola Istirahat
a. Sehat
Pola tidur : ...............................................................
Malam (jam) : ...............................................................
Siang (jam) : ...............................................................
Total (jam) : ...............................................................
Ganguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur : Segar ...................
Alat bantu tidur : Obat ...................

b. Sakit
Pola tidur : ..............................................................
Malam (jam) : ..............................................................
Siang (jam) : ..............................................................
Total (jam) : ..............................................................
Ganguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur : Segar ..................
Alat bantu tidur : Obat ..................

Keluhan lain : ...............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : ..............................................................
Gosok gigi : ..............................................................
Cuci rambut : ..............................................................
Potong kuku : ..............................................................
Hambatan pemenuhan : ..............................................................
Personal hygien : ..............................................................

b. Sakit
Mandi : ..............................................................
Gosok gigi : ..............................................................
Cuci rambut : ..............................................................
Potong kuku : ..............................................................
Hambatan pemenuhan : ..............................................................
Personal hygien : ..............................................................

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

6. Keselamatan dan Keamanan

Kebisingan : ..............................................................
Peralatan medis : ..............................................................
Pasien gelisah : ..............................................................
Tabung O2 : ..............................................................
Identitas klien : ..............................................................
Keluhan lain : ..............................................................
Masalah keperawatan : ..............................................................

J. Catatan Khusus
1. Apakah pasien mengerti dengan
yang dibicarakan
2. Bila dulu pernah dirawat macam
Kegiatan perawatan apakah yang
Dirasakan tergangu
3. Bagaibana hubungan suami
Istri sebelum dan sesudah sakit :
4. Apakah ada pertanyaan yang
Ajukan
5. Bila ada
Masalah Keperawatan
Ya Tidak
: ..............................................................
: ..............................................................
..............................................................
: Ya Tidak
: ..............................................................
: ...............................................................
...............................................................

K. Pemeriksaan Fisik
1. Umum
Keadaan umum : Baik Cukup sedang
Buruk Dispnea Nyeri
Tingkat kesadaran : Kompos mentis Apatis
Somnolen Koma
Delirium Sopor
Tinggi badan : ..............................................................
Berat badan : ..............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................

2. Tanda-tanda fital
Suhu : ...............................................................
Nadi : ...............................................................
Pernafasan : ...............................................................
Tekanan darah : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

3. Integumen
Kulit
Inspeksi :
Kebersihan kulit Bersih Kotor
Warna kulit Normal Coklat
Pucat Ikterik
Merah Albinisme
Sianosis Ptehie
Lesi Ya Tidak
Jaringan parut Ya Tidak
Edema Ya Tidak
Kelembaban Lembab Berminyak
Kering Normal

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Lain-lain : .............................................................
Palpasi : .............................................................
Suhu Dingin Hangat
Tekstur Halus Kasar
Turgor Baik Menurun
Lain-lain : .............................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................

4. Kuku
Inspeksi :
Warna Normal Sianosis
Pucat
Bentuk Normal Tidak
Lesi Ada Tidak
Keadaan Bersih Kotor
Palpasi :
CApillary Refill Normal Lembab
Lain-lain : ............................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................
.............................................................
5. Rambut dan kepala
Inspeksi :
Kuantitas Tipis Lembab
Distribusi Normal Alopesia
Jarang
Palpasi
Tekstur Halus Kasar
Kulit kepala Normal Peradangan
Tumor/pembengkakan
Lesi Nyeri tekan
Keadaan rambut Bersih Pecah-pecah
Pedikulosa Ketombe
Kotor Rontok
Tekstur Halus Kasar
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

6. Wajah / Muka
Inspeksi : ................................................................
Simetris Ya Tidak
Ekspresi Wajah Emosi Tidak Meringis
Kelainan Jerawat Kangker Pucat
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

7. Mata
Inspeksi : ...........................................................................
Kesejajaran Normal Strabimus
Palpebra Normal Ptosis Oedema
Peradangan Lagophtalmus
Sclera Normal Icterik
Conjungtivar Normal Anemia Pus

Pupil Isokor Non Isokor Reaksi

Reaksi pupil terhadap cahaya Mengecil Melebar
Keadaan mata Bersih Kotor
Palpasi : ..........................................................................

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Nyeri tekan Ya Tidak
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

8. Telinga
Inpeksi : Normal Lesi Masa
Keadaan Telinga Bersih Kotor

Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi :
Simetris Ya Tidak
Kesulitan bernafas Ya Tidak
Warna kulit hidung : ...............................................................

Pembengkakan Ya Tidak
Mukosa Lembab Kering
Peradangan Ya Tidak
Keadaan hidung Bersih Kotor
Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
Frontal Nyeri Tidak
Maxilaris Nyeri Tidak

Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
10. Mulut
Inspeksi :
Bibir Normal Labioschisis
Ulkus Sianosis
Lesi Pucat
Gusi Normal Gingivitis
Perdarahan
Gigi Normal Caries Karang
gigi
Ompong Sisa makanan
Lidah Simetris Tidak
Ulkus Lesi Edema
Bercak putih Hiperemis
Keadaan Mulut Bersih Kotor
Palpasi :
Palatum Normal Pembengkakan
Fisura Palatoshisis
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
11. Leher
Inspeksi :
Warna Normal Icterus
Jaringan perut Merah
Pembengkakan

Palpasi :
Leher Panas Nyri tekan
Kelenjer limfe submandibula Membesar Tidak
Kelenjer tiroid Membesar Tidak
JVD Ya Tidak

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
12. Thorak / Dada dan Paru-paru
Inspeksi :
Postur Normal Elevasi Klavikula
Bentuk Ulkus Pigeon Chest
Funnel Chest Barel Cest
Pola nafas Eupnea Cheyne Stokes
Takipnea Biots
Bradipnea Kusmaul
Apnea Apneustil
Hiperventilasi

Sifat Pernafasan Dada Perut

Retraksi Interkostalis Ada Tidak
Batuk Ya Tidak
Sputum Darah

Palpasi : Normal Nyeri Tekan

Lesi Peradangan
Postur Normal Elevasi Klavikula
Bentuk Ulkus Pigeon Chest
Funnel Chest Barel Cest
Ekspansi paru pada sisi Simetris Asimetris
Kanan dan kiri

Taktil Frmitus :
Anterior Normal Keras
Lemah
Posterior Normal Keras
Lemah
Perkusi Paru Resonan / Normal
Pekak

Auskultasi :
Bunyi nafas Vesikuler Bronkovesikuler
Brongkeal Trakeal
Ronchi kering Wheezing
Ronchi basah Rales
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
13 Payudara
Inpeksi : Normal Tidak
Palpasi : Normal Pembengkakan
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
14 Kardiovaskuler
Inspeksi jantung :
Pulpasi Aplika Terlihat Tidak terlihat
Inpensik dan palpasi :
Pulpasi Aplika Normal Bergeser
JVP Normal Meninggi
Palpasi :
Irama Jantung Teratur Tidak teratur

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Perkusi Redup
Auskultasi :
Murmur Ya Tidak
Bunyi jantung :

S1 Normal Tidak
S2 Normal Tidak
Bunyi tambahan S2 S3
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
15 Abdomen / Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal Pembesaran
Jaringan Parut Vena-vena
Auskultasi : Bising Usus Terdengar Sangat lambat
Tidak ada Hiperaktif

Perkusi Hepar Pekak .....................

Limpa Redup .....................
Abdomen Timpani Massa
Palpasi Ringan Normal Distensi bladder

b. Anus Normal Hemoroid

Lesi Kemerah-merahan
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

16 Genetalia
Inpeksi : Normal Tidak, Sebutkan.........
Kateter Terpasang Tidak
Palpasi : Normal Hernia
Lesi Nyeri tekan
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
..............................................................
17 Muskuloskeletal
Inspeksi :
Otot :
Ukuran Normal Atrofi Hipertrofi

Kontraktur Ya Tidak
Tremor Ya Tidak

Tulang Normal Deformitas

Tulang belakang Normal Kifosis Skoliosis
Lordosis Fraktur
Sendi Normal Bengkak Krepitasi
ROM Normal Terbatas
Palpasi :
Otot Normal Flasiditas
Spastisitas Tulang Normal
Nyeri Tekan Bengkak
Pembengkakan
Sendi Normal Nyeri Tekan Bengkak

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Lingkar lengan atas Laki-laki :.....................(N=28,3 cm)
Perempuan :.....................(N=28,5 cm)
Uji kekuatan otot (0-5) : ...............................................................
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
18 Persarafan / Neurologi
GCS (3-15) : ................................................................
Orientasi Orang Tempat Waktu
Atensi Baik Tidak
Berbicara Normal Tidak
Sensasi Nyeri Sentuhan
Tekan Suhu
Penciuman Baik Tidak Berfungsi
Pengecapan Baik Tidak Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah Mampu Tidak Mampu
Menelan Mampu
Tidak Mampu
Gerak : Berjalan Mampu Tidak Mampu
Pareatesia pada : ...............................................................
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik (tulis tangan pemeriksa)

M. PROGRAM DOKTER

N. CATATAN TAMBAHAN :

Padang,.......................20
Nama Mahasiswa

(......................................)

II. ANALISA DATA

ANALISA DATA

No Data fokus Penyebab Masalah

(Subjektif dan Objektif (Patofisiologi)

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 1

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN

(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasiem : ................................. Nomor Register : .................................

Umur : ................................. Diagnosa Medis : .................................
Ruang / Kamar : .................................

RASIONAL
No TANGGAL / JAM MASALAH KEPERAWTAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
HASIL

RASIONAL
No TANGGAL / JAM MASALAH KEPERAWTAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
HASIL

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

Format Pengkajian KMB praktek profesi STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang
 V. IMPLEMENTASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ...............................

Ruang / Kamar : ...............................

TANGGAL JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA JELAS

VI. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasiem : ........................ Nomor Register : ................................

Umur : ........................ Diagnosa Medis : ...............................
Ruang / Kamar : ...............................

TANGGAL JAM NO. SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA, PARAF

DX PLANNING (SOAP)