Nama : ……………..…..…….….

ASESMEN PASIEN
KHUSUS PENYAKIT MENULAR Tanggal lahir : …………………...….…….

DAN IMMUNOSUPPRESSED No. RM : ……………………….….

Asesmen tanggal : ....../......../............... Pukul : .................... Nama Petugas : ..................................

Tanggal MRS : ....../........./............... Ruang Rawat : ….

A. PENYAKIT MENULAR
1. Diagnosis : ............................................................................................................................................................
2. Ditegakkan :  baru  lama, sejak : …………………………….
3. Pasien mengetahui penyakit saat ini :  Tahu  Tidak
4. Sumber informasi penyakit diperoleh dari :
 Dokter  Perawat  Keluarga  Lain – lain : ............................................................................................
5. Menerima informasi jangka waktu pengobatan :
 Ya, ............................ minggu/ bulan/tahun  Tidak
6. Melakukan pemeriksaan rutin :  Tidak  Ya, di ......................................................................................
7. Cara Penularan :
 Airbone  Droplet  Kontak Langsung  Cairan Tubuh
8. Dirawat di ruang isolasi bertekanan negative :
 Ya  Tidak  Kohorting  Ruang tersendiri  Lain – lain : ........................................................
Jika penuh dirujuk ke : ........................................................................................................................................................
9. Penggunaan Alat Pelindung Diri :
 Ya  Tidak
Jika Ya :  Masker  sarung tangan  Baju  scort  sepatu boot
 kaca mata gogle  Lain – lain : ...................................................................................
10. Penyakit Penyerta :  Ya, ...........................................................................................................................................
 Tidak

B. PENYAKIT PENURUNAN DAN DAYA TAHAN TUBUH (IMMUNOSUPRESSED)

1. Diagnosis : .................................................................................................................. .....................................
2. Ditegakkan :  baru  lama, sejak : …………………………………………………………………………..….
3. Pasien mengetahui penyakit saat ini :  Tahu  Tidak
4. Sumber informasi penyakit diperoleh dari :
 Dokter  Perawat  Keluarga  Lain – lain : .......................................................................................
5. Menerima informasi jangka waktu pengobatan :
 Ya, ......................., minggu/ bulan/tahun  Tidak
6. Melakukan pemeriksaan rutin :  Tidak  Ya, di ..........................................................................................
7. Dirawat terpisah/ sendiri :
 Ya, di…………………………………………………………………………………………………………………….
 Tidak.
 Dirujuk : .........................................................................................................................................................
8. Penyakit Penyerta :  Ya, ………………….………………………………………………………………...……….
 Tidak

C. ANALISA MASALAH : ...........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
D. TINDAKAN : .............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................